乳腺叶状囊肉瘤
概述
乳腺叶状囊肉瘤(cystosarcomaphylloides)是乳腺纤维瘤组织中纤维组织恶变而来，是上皮成分和结缔组织混合的恶性肿瘤。病理学检查可见良性上皮组织和恶性肉瘤混合存在。本病由Muller于1938年首次报道，并认为是良性肿瘤。以后有学者根据细胞分化程度及临床发现本病并非完全良性，因而分为良性、恶性两类，并出现同义名词数十种。1982年WHO依据组织学分类原则，把该肿瘤改名为乳腺叶状肿瘤，并分为良性、临界性病变和恶性三类。
本病不多见，它有时具有恶性肿瘤的特点，同时又具有良性肿瘤的特点。该瘤的成分与结构颇似管内型纤维腺瘤，常常在同一个肿瘤内，一部分是纤维腺瘤，一部分是叶状囊肉瘤的结构。纽约纪念医院认为注意治疗纤维腺瘤可以减少分叶状囊肉瘤的发生。本瘤虽称为肉瘤，但只是指其组织学结构而言，在临床上绝大多数是良性的，即使因局部手术切除不当而复发，也极少发生转移。
病因
本病发病原因不明，可能和体内雌激素水平失调有关。有报道认为，月经初潮前后内分泌功能为不稳定阶段，性成熟早期及老年不同阶段的妇女，内分泌均发生重大变化，容易产生不协调。其中，雌激素分泌增多为叶状囊肉瘤发生的基础，故内分泌因素在病因学中有很大关系。
发病机制
乳腺叶状囊肉瘤的病理特点为：
1.大体形态肿瘤体积差别较大，小的直径2～3cm呈结节状，大者可为40～50cm的巨块，恶性肿瘤又较良性瘤体积略大。肿瘤边缘也较清楚，无真正的包膜。切面呈灰白色，在坏死区或脂肪肉瘤瘤样变区则带黄色。约1/3的病例肿瘤有囊腔，囊内有清澈或血性液体。更常见的是多个息肉状肿物充塞了囊腔，造成肿瘤切面的裂隙状态。肿瘤质软如肉，其中也有较硬的部分，有时可有骨和软骨化生(图1)。
2.组织形态瘤组织由上皮细胞和纤维组织两种成分构成，只是纤维组织成分增生更加活跃，构成肿瘤的主要成分。细胞排列密集，核肥大深染，似纤维肉瘤或低度恶性纤维肉瘤。在同一肿瘤中的不同切片，或同一切片的不同区域纤维细胞的密度和分化程度可以很不相同。少数病例间质成分中尚可发现分化程度不同的脂肪组织，黏液组织，甚至软骨等。诊断本病除上述成分外，必须发现有上皮细胞成分，否则和乳腺肉瘤难于区别(图2，3)。
临床表现
最常见临床表现为局部无痛性肿块，患者几乎都因为发现肿块而就医。也有少数病人有刺痛或轻度胀痛。在临床查体时一般可触及1～3cm肿块。文献报道肿块最大者可达40～50cm，质地可硬可软，多数为单侧发生，双侧者极少。病程1个月至10余年不等，最长可达成40余年，平均4.5年。肿瘤生长一直是缓慢的，但大多数是一向缓慢而近期迅速增大，而肿瘤生长的快慢和良恶性关系不大。瘤体虽然可以很大但与周围组织及皮肤无粘连，个别病例可因瘤体巨大使局部皮肤变薄、发亮、充血，甚至因压迫而形成溃疡。乳头被推移，但很少发生回缩或溢液。少数病人可有腋窝淋巴结肿大，但也通常没有转移。
实验室检查
1.穿刺细胞学检查对本病的辅助诊断可靠性较小，因为肿瘤不同部位的间质细胞增生和异型的程度不同，所以很难作出准确的诊断。
2.手术中冰冻切片切除标本后，可在2～3个不同部位切取2～3块瘤组织，然后作连续切片检查，一般不易漏诊。
其他辅助检查
1.X线钼靶片小的肿瘤可见边缘清楚的球形椭圆形或有分叶的均匀致密影，边缘光滑，没有毛刺现象；大的肿瘤外形呈波浪形或多囊形，偶见钙化。与癌肿不同的地方是皮下脂肪层仍完整(图4)。
2.超声波检查肿瘤较大，呈分叶低回声，边界清楚。因病变边缘光滑，超声常有侧缘声束衰减征象。有时很难与周围叶状分布的脂肪组织相区别。肿瘤后回声减弱、增强或不变。囊变区充满液体，表现为无回声的裂隙状腔隙(图5)。
3.液晶热图检查瘤体区域皮温较高，和周围正常组织皮温可相差3℃以上。
4.血管造影可行动脉和乳房皮下静脉造影，可见肿瘤有明显的血液供应和皮下静脉扩张。
诊断
在临床上凡遇到乳内巨大肿瘤者应首先考虑本病之可能。查体时可见瘤灶多很大，许多病人甚至占据全乳，肿块呈圆形或分叶状，表面不平，质地坚韧，有时可有弹性感或囊性感，界限清楚，活动性好，少数肿块有压痛，患侧腋淋巴结因增生反应可触及，但罕见转移。钼靶X线检查见边缘清楚的球形或椭圆形致密影，大的肿瘤亦可呈波浪形或多囊形；B超检查有球形或囊实性混合声影；动脉和乳房皮下静脉造影，肿块有明显的血液供应和皮下静脉扩张等。根据上述表现诊断应无困难。
鉴别诊断
临床上乳腺叶状囊肉瘤应注意与乳腺癌、乳腺纤维和恶性肉瘤相鉴别。
1.乳腺癌
(1)叶状囊肉瘤病程长，生长缓慢，而乳腺癌病程较短。
(2)叶状囊肉瘤多数体积较大，凹凸不平，呈结节分叶状，部分实质如橡皮样有弹性，部分呈囊性。而乳腺癌体积较小，无分叶，质地较硬，无囊性，无弹性。
(3)叶状囊肉瘤周界清楚，仅少数向周围间质胸肌浸润。而乳腺癌边界不清，可向周围组织浸润。
(4)叶状囊肉瘤系膨胀性生长与皮肤不粘连，由于瘤体大影响静脉回流，大多数表面有静脉曲张，随着肿瘤增大，皮肤张力大而菲薄，光滑呈水状，有时可引起压迫性坏死。而乳腺癌为浸润性生长可与皮肤粘连，出现“橘皮样”变，表面静脉曲张不多见。
(5)叶状囊肉瘤乳头正常，但可有推压移位，乳头溢液少见。而乳腺癌位于乳晕下，多数与乳头粘连，乳头抬高或内陷。
(6)分叶状囊肉瘤腋窝淋巴结转移较少见，而乳腺癌腋窝淋巴结转移较常见。
2.乳腺纤维瘤
(1)乳腺纤维瘤初起时生长较快，以后生长逐渐缓慢。而叶状囊肉瘤开始较为缓慢，以后突然长大，有的病例生长较为迅速，在几个月内增长为很大。
(2)乳腺纤维瘤体积较小，不超过5cm，表面光滑，边界清楚，质地均匀一致，无分叶。而叶状囊肉瘤体积大多为10～20cm，表面凹凸不平，有分叶，质地不均匀。
(3)乳腺纤维瘤可为多发性的，也可为单发的，而叶状囊肉瘤多为单发。
(4)乳腺纤维瘤多发生在青年妇女，50岁以上较为少见，而叶状囊肉瘤不仅在中青年妇女可见，而在老年妇女亦可见到。
3.恶性肉瘤主要依据病理检查进行鉴别。
治疗
本病首选手术治疗为佳。放化疗对恶性叶状囊肉瘤有一定效果但不甚理想，应慎重选择。在术中可行快速冰冻切片，根据结果来选择正确术式，往往手术后可彻底治愈。对良性肿瘤可行局部完整切除，对巨大肿瘤则宜行单纯乳房切除术。对恶性肿瘤应根据瘤体大小，与周围组织有无粘连及有无腋淋巴结转移等情况，来决定是否行单纯乳房切除或标准乳癌根治术。术后根据病人具体情况和临床分期给予放疗或化疗。对术后复发者可再行手术，酌情扩大手术范围，仍可获得较理想的疗效。
本瘤是轻微浸润性生长。虽然边界清楚，但如果手术切除不彻底，极易复发。因此手术时应适当扩大周围组织切除范围。恶性瘤术后极易复发，但很少发生转移，即使转移，大多数经血行转移到肺、脑、骨、肝等处，很少发生淋巴结转移，故有学者认为手术时不必要进行淋巴结清扫。
预后
乳腺叶状囊肉瘤以手术切除为主，完全切除后，一般预后良好。良性者如手术切除不彻底，局部亦可复发，而再次行广泛切除后仍可获得较好的效果。部分恶性型手术虽可局部治愈，但如发生血运转移，常导致严重后果。本病的特点为：局部复发常在手术后2年内，一般认为年龄因素及肿瘤大小对复发影响不大，主要的影响因素是组织类型和其生物学特性及与手术切除范围有关。复发的病例要注意，有时病变变得更易侵犯性生长的类型，但多数良性型者经过进一步局部扩大手术取得较好的效果，也有发展成与原来肿瘤不同的组织类型。目前对化疗、放疗的效果尚无一致的评价。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——15000元）
哪些症状
乳房内无痛性肿块、
圆形、
1-3cm大小、
轻度胀痛、
多数为单侧发生、
生长缓慢、
