溶血性贫血
概述
溶血性贫血(hemolyticanemia)是指由于红细胞过早、过多地破坏而发生的贫血。红细胞破坏主要有两种方式，一是在血循环中溶破，血管内溶血，又称细胞外溶血；正常衰老红细胞有10%～20%以此方法破坏。二是由于红细胞膜表面的变化，被肝脏和脾脏的巨噬细胞辨认捕捉，在巨噬细胞内破坏，称血管外溶血，又称细胞内溶血；正常衰老红细胞80%～90%以此方法破坏。多数溶血病是血管外溶血，另外，所谓原位溶血是指红细胞在骨髓生成过程中，在骨髓内破坏，实为无效红细胞生成。正常情况下原位溶血不应超过红细胞生成的10%，在某些造血异常的疾病中如珠蛋白生成障碍性贫血，原位溶血可增加，近年研究提示部分原因是由于早期红细胞过早凋亡。许多疾病如慢性贫血、肾性贫血、叶酸、维生素B12缺乏，甚至缺铁性贫血都会有红细胞的破坏过多，但溶血性贫血则是指红细胞破坏过多、过快为导致贫血之主要因素。
病因
对溶血性疾病可按不同方式分类：按病因分为红细胞内在缺陷与红细胞外因素；或分为先天性和后天获得性；也可按红细胞破坏场所分血管内溶血与血管外溶血等。较为实用的分类法见表1。
除阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)以外，所有红细胞内在缺陷都是先天性的，而绝大多数红细胞外溶血因素所致都是后天获得性的。有些情况是在红细胞内在缺陷的基础上又有外界因素诱发溶血。
发病机制
溶血的分子病理学机制是红细胞膜的改变。红细胞膜的病变导致红细胞破坏的机制可涉及多个方面：
1.膜的完整性遭到破坏例如红细胞表面的抗原与相应的抗体发生反应，若能激活补体则补体的终末复合物可穿通红细胞膜。又如梭状芽孢杆菌产生的磷脂酶C能分解红细胞膜的磷脂。此外，有微血管病变时，红细胞在循环过程中遭受机械损伤，也可直接损伤膜的完整性而发生溶血。
2.膜改变而被吞噬细胞辨认和清除吞噬细胞有识别异常细胞能力。吞噬细胞有IgG/Fc段受体及C3b受体，若膜表面附有IgG或C3b则可被吞噬细胞辨认，整个细胞或一部分膜被吞掉。此外，如G-6-PD缺乏时有Heinz小体附着在膜上、珠蛋白生成障碍性贫血有氧化的珠蛋白结合在膜上，膜结构和细胞形态异常均可被吞噬细胞认出而清除。
3.红细胞膜的稳定性和细胞变形性减低红细胞在微循环及通过脾窦小孔(直径比红细胞还小)时，需有较大的变形能力。红细胞在一定外力作用下改变形状的能力称为可变形性。若可变形性减低，则红细胞在穿过微血管和细小孔隙时易被挤伤和扣留。另外，红细胞在长时间长距离的不断运行过程中需要一个有韧性的膜，能耐受一定的机械损伤，保持膜的完整和稳定，否则红细胞在运行过程中就会破裂。红细胞变形性取决于膜的性能，如膜的微黏度和弹性、红细胞内容物如血红蛋白的性质和浓度、膜面积和细胞体积之比等。正常红细胞呈双凹盘形，其表面积比包裹细胞内容物的最小面积大60%～70%，因而有利于细胞变形。任何原因引起的球形或口形细胞，其表面积与细胞体积的比值减低，都会使变形性减低。镰状红细胞的血红蛋白不正常，且有水分不足，加上膜的继发性改变，变形性差。膜脂质的某些变化使膜的微黏度增加，流动性减低也可能影响膜的可变形性。另外，膜的弹性可使红细胞改变形状后又恢复原形，弹性减低也会影响膜的变形能力。变形能力差的红细胞可引起一些血液流变学的变化，同时变形性差的红细胞在循环中也容易遭受过多的机械损伤，若膜的稳定性差，则易破坏。变形性差的红细胞也容易在微循环特别是脾脏中滞留，进一步发生变化，并被吞噬细胞清除。膜的稳定性主要取决于红细胞膜的骨架蛋白特别是膜收缩蛋白的结构和功能，例如遗传性椭圆形红细胞增多症患者的红细胞膜中的收缩蛋白二聚体不能形成正常的四聚体，则耐受机械创伤的能力差。α地中海贫血的红细胞膜变形性差，但稳定性并不差；而β地中海贫血的红细胞膜变形性及稳定性都差。遭受不同原因的氧化损伤后，红细胞膜的不饱和脂肪酸易遭氧化，膜蛋白及血红蛋白也易受氧化损伤，影响红细胞膜蛋白特别是骨架蛋白，而且氧化的血红蛋白或珠蛋白又可与膜蛋白交联，影响红细胞变形性,同时也易被吞噬细胞清除。过去认为G-6-PD缺乏者发生氧化溶血时，红细胞破坏主要在血管内，近知有很大部分是被吞噬细胞破坏。
总之，不论什么原因引起的红细胞膜变化，严重者则红细胞在血循环中即行破坏；膜变化较轻者或可继续运行，或被吞噬细胞清除；介乎二者之间的则依红细胞膜病变的发展和在循环过程中遇到的各种外界不利因素的影响，最终在血管中破坏，或被吞噬细胞清除。
临床表现
慢性溶血时，常有不同程度的肝、脾肿大和黄疸，病程中可因某种诱因而使病情加剧。在急性溶血时可突然发病，背痛、胸闷、发热，甚至发生周围循环衰竭、少尿、无尿以致急性肾功能衰竭。先天性溶血病常从幼年即有贫血、间断的黄疸、脾大、溶血危象、胆石，少数可有小腿溃疡、骨改变；家族史常有贫血、黄疸、脾大、脾切除者；后天者常可查知病因，如感染、中毒、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞白血病等。
并发症
最常见的并发症是溶血危象，出现电解质紊乱、休克、心肾功能衰竭，应急早发现病情，给予积极治疗。
实验室检查
溶血的试验室诊断，根据所反映的病理生理变化大致可分为以下两类：
1.红细胞破坏过多的直接证明如血浆游离血红蛋白增多、间接胆红素增多、结合珠蛋白减低、血红蛋白尿以及红细胞寿命缩短等。
2.红细胞破坏过多的间接证明骨髓红细胞系统代偿性增生，骨髓象表现为红细胞系统明显增生活跃，粒红比例降低甚至倒置。红细胞形态异常，外周血出现有核红细胞。网织红细胞增多，反映骨髓红细胞造血功能，网织红细胞一般以%表示。红细胞老化的生化标记物，红细胞肌酸含量[正常(5.2±1.9)mg/dl，RBC]增多反映红系代偿性增生，外周血年轻红细胞比例增多。
3.红细胞糖化血红蛋白减少如果可以除外糖尿病和失血性贫血，糖化血红蛋白测定是评价溶血的有用指标。
4.99Tc及111In双标记作全身骨髓γ照相有助于了解造血部位及功能。红细胞铁转换率(EITR)均增加。
5.己糖激酶、谷草转氨酶和尿卟啉-1-合成酶，特别有助于估计溶血程度。
其他辅助检查
根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、B超、生化、肝肾功及CT、MRI等检查。
诊断
根据皮肤、黏膜、黄疸、脾大、结合实验室检查即可确诊。
溶血性疾病常被视为最难诊断的血液病之一，在确诊前首先确定有无溶血，在确定属于什么性质的贫血。确定有无溶血首先要综合有关资料，如贫血、网织红细胞增多、黄疸、脾增大为常见表现。下述情况下尤其应想到可能有溶血：
1.同时有红细胞产生和破坏过多的证据，如贫血、胆红素升高、网织红细胞升高。
2.虽有红系增生仍贫血，而无失血。
3.贫血发展之快非红系停止造血能解释者。
4.有血红蛋白尿或血管内溶血证据。
鉴别诊断
1.慢性溶血的鉴别诊断
(1)急性黄疸型肝炎：肝大、肝痛及消化道症状较显著，血清转氨酶升高，血清直接与间接胆红素均增高，尿中胆红素阳性，而无贫血，也无网织红细胞增高及血红蛋白尿。
(2)肌红蛋白尿：多由外伤致大量肌损伤引起，尿呈红色，但血浆颜色不变，分光光度计或电泳法检测可加以区别。
(3)急性失血：主要是大量内出血时需要鉴别。常见于胃肠道、宫外孕出血。患者红细胞数及血红蛋白下降明显，而黄疸比较轻，也无血红蛋白尿，血容量减少及内出血的局部症状明显。
2.慢性溶血的鉴别诊断
(1)先天性胆红素代谢缺陷疾病：此类疾病无贫血、无红细胞破坏增加和代偿增生的表现。如Dubin-Johnson综合征和Gilhert综合征。
(2)缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血治疗有效的初期，网织红细胞可增高，病史及疗效可分析。
3.容易与溶血病相混的情况有
(1)缺铁性贫血等营养性贫血有效治疗的初期：要随诊观察，加以鉴别。
(2)骨髓无效造血：网织红细胞不高，红细胞寿命不短。
(3)组织或体腔内出血：胆红素(间接)也可升高，出血停止后自然恢复。
(4)胆红素高，无贫血：在Gilbert综合征或其他胆红素代谢异常可见，网织红细胞不高,51Cr红细胞寿命测定正常。
(5)骨髓转移癌。
治疗
溶血性贫血的治疗根据病因及病情确定。
1.清除病因能明确病因的溶血，需消除病因才能根治。如疟疾引起的红细胞破坏需待根治疟疾后才能纠正。
2.去除诱因由某种诱因诱发的溶血或使之加重者应尽快去除诱因。如冷抗体型AIHA患者应注意防寒保暖；G-6-PG缺乏症患者应避免食用蚕豆和具有氧化性质的药物；原有溶血性疾病发生感染者应积极控制感染。
3.对症治疗大部分溶血性贫血者虽能明确原因，但多数没有有效方法根治病因，只能根据适应证采用下列方法以改善病情：
(1)肾上腺皮质激素：对免疫性溶血性疾病有效；对PNH频发型可减轻溶血发作；对其他型溶血性疾病常无效，应避免滥用。
(2)脾切除：近10多年来，因脾切除可导致继发性免疫缺陷病，有些医院对脾切除持保守态度；但只要正确掌握适应证，采取预防性措施，使致死性感染发生率下降，脾切除对下述溶血病还是有效可行的：①经体表放射性测定探明红细胞主要在脾脏破坏者；②遗传性球形红细胞增多症；③需较大剂量肾上腺皮质激素维持或药物治疗无效的AIHA；④有中及重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性口形红细胞增多症；⑤某些类型的地中海贫血。
(3)雄性激素：能刺激骨髓红系造血，但有一定限度。
(4)免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤，只对少数免疫性溶血性贫血或个别PNH有效。近年来还有人试用抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A等。还有时在AIHA应用大剂量静脉人血丙种球蛋白输注。
(5)输血：可改善贫血症状，但在某些溶血情况下也具有一定的危险性，如在AIHA及PNH输血易发生溶血反应。
(6)血浆置换：可用于严重或顽固的AIHA等。
(7)适当补充叶酸及铁剂：溶血性疾病患者骨髓造血代偿性加速，对造血原料的需求量增加，需适当补充叶酸。溶血重者补充叶酸15mg/d即可。若长期有血红蛋白尿而缺铁者则应补充铁剂，但对PNH患者需慎用，因补铁可诱发急性溶血。
(8)中西医结合治疗。
(9)治疗溶血的并发症：溶血危象时要注意出现休克，保持水电解质平衡，防止肾功能衰竭。心衰等。应早期预防，早期发现和早期处理。
预后
根据病因不同，其预后亦不同。经积极治疗后病人可长期存活。
需做检查
红细胞检查、全血细胞计数、血液检查、不稳定性血红蛋白试验、异常红细胞形态检查、cd55,cd59检测、溶血试验、间接胆红素、糖化血红蛋白、新生儿溶血症筛查、骨髓象分析、血常规
常见药物
维铁缓释片、右旋糖酐铁片、富马酸亚铁胶囊、富马酸亚铁咀嚼片、多糖铁复合物胶囊、重组人红细胞生成素-β注射液、复方硫酸亚铁颗粒、复方硫酸亚铁叶酸片、复方肝浸膏片、葡萄糖酸亚铁片、维生素E软胶囊、养血当归糖浆
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——5000元）
哪些症状
高热寒战、
腰酸背痛、
四肢酸痛无力、
面色苍白、
头痛、
呕吐、
黄疸、
溶血性贫血、
血沉增快、
肝功能受损、
溶血现象、
肝脾肿大、
