面颈部化脓性淋巴结炎
概述
口腔、颌面、颈部的淋巴结和淋巴管非常丰富，共同构成了区域性的防御系统，淋巴结有过滤、吞噬与清除进入淋巴液中的微生物(细菌、病毒等)、颗粒物质(如尘埃、异物、含铁血黄素等)及组织细胞(如肿瘤细胞等)的功能，而且还有破坏毒素、参与人体体液和细胞免疫等功能，因此，它是防御炎症侵袭和阻止肿瘤细胞扩散的重要屏障。正常情况下，淋巴结与软组织的硬度相似，一般不易触及，当在炎症和肿瘤等病理因素引起相应淋巴结肿大时，就会扪及肿大和疼痛。
不同部位的淋巴回流、汇集到所属的区域淋巴结内，最后经过颈深淋巴结及颈淋巴干进入颈内静脉。但通常情况下，淋巴液中的致病因子，首先受到区域淋巴结的过滤、吞噬和破坏，并引起该淋巴结的病理反应。淋巴结的炎症反应是一种常见的病理过程，一般由致病菌或其他产物到达局部引流的淋巴结后而引起，例如扁桃体发炎时，细菌可经扁桃体淋巴管，随淋巴液而到达颈部淋巴结，由于细菌的毒素作用，淋巴结开始表现为边缘窦内急性炎症，如炎症持久不退，不能完全治愈，则表现为慢性炎症。
面颈部淋巴结根据部位及排列方向的不同，分为环形和纵形淋巴结群。口腔、颌面部的感染所引起的面颈部淋巴结炎主要表现为颌下、颏下及颈深上群淋巴结炎，有时也可见到颊部、耳前、耳后淋巴结炎。
病因
根据致病因子的不同，面颈部淋巴结炎可分为特异性淋巴结炎(结核性淋巴结炎等)和非特异性淋巴结炎；根据病理过程的不同，非特异性淋巴结炎又可分为急性化脓性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。
1.急性化脓性淋巴结炎急性化脓性淋巴结炎常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。感染来源可以是任何口腔、面部、头皮和颈部的化脓性炎症，如牙源性感染(根尖炎、牙周炎、冠周炎和牙龈炎等)、颌周间隙感染、颌骨炎症、口腔黏膜感染和溃疡、扁桃体炎、咽炎、面部皮肤和头皮的疖痈等，感染也可来源于口腔及颌面部的损伤。其中以继发于牙源性感染和口腔感染者最为常见。尤其婴幼儿及儿童的全身抵抗力较低，淋巴结的屏障防御结构不完善，上呼吸道感染和扁桃体炎很容易引起这种淋巴结炎。
急性化脓性淋巴结炎(包括卡他性炎)的病理变化是变质和渗出。早期为淋巴结充血，窦腔扩张，网状内皮细胞脱落，淋巴结边缘窦和副皮质区的淋巴窦内有嗜中性白细胞和单核细胞浸润。这些细胞吞噬细菌后，发生变性而崩溃，形成细胞碎片和变性的物质。与此同时，淋巴窦扩大并可有不同程度的窦细胞增生，深皮质区也有免疫母细胞增生。由于这些细胞增多，细胞之间的网眼缩小，窦和索不易辨认。晚期伴有细胞坏死，淋巴结遭到破坏，出现坏死。大量的坏死形成后成为脓肿，脓肿可突破被膜形成淋巴结周围炎或腺源性蜂窝织炎。当然，也有急性炎因及时用药治疗或机体免疫功能的增强而转变为慢性淋巴结炎的。
2.慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎可以是急性淋巴结炎的一种转归，也可以是原发于面颈部低毒性感染的刺激及机体抵抗力较强的一种反应。
慢性淋巴结炎除有变质和渗出改变外，常表现为多种反应性增生，形态极其复杂，尤其此时临床上的炎症症状并不明显，故在鉴别诊断上也较困难。其病理形态上的反应性增生大致可分为5型：①坏死碎片型；②弥漫增生型；③滤泡增生型；④血管增生型；⑤纤维结节型。总的说来，淋巴结炎早期的炎症以渗出和坏死为主，中期以淋巴组织反应性增生为主，后期以血管增生、纤维化为主。相对而言，中期的增生性改变易与恶性淋巴瘤或转移癌瘤相混淆；一些不典型变化还要与多种其他淋巴结病变相鉴别。
临床表现
1.急性化脓性淋巴结炎早期病症轻者仅有淋巴结的肿大、变硬和压痛，有时病人有自觉疼痛的症状，淋巴结的界限清楚，与周围组织无粘连，移动度尚可。当炎症波及淋巴结包膜外时，结周出现蜂窝织炎，则肿胀弥散，周界不清，表面皮肤发红。全身反应轻微或有低热，体温一般在38℃以下，此期常为患者所忽视而不能及时治疗，如能够及时治疗可以治愈或向慢性淋巴结炎转归。如未有效地控制，可迅速发展成为化脓性，局部疼痛加重，淋巴结化脓溶解。脓肿破溃后，侵及周围软组织，形成广泛的肿胀，皮肤红肿，淋巴结与周围组织粘连，不能移动。脓肿形成后，皮肤表面出现明显压痛点，表面皮肤软化，有凹陷性水肿，可扪及波动感。全身反应加重，高热，寒战，头痛，全身无力，食欲减退，小儿出现烦躁症状，白细胞数急剧上升，达(20～30)×109/L以上，重者出现核左移。如不及时治疗可并发颌周间隙蜂窝织炎、静脉炎、败血症，甚至出现中毒性休克。临床上小儿的症状较成人更加严重，反应更加剧烈。
2.慢性淋巴结炎主要表现为慢性增殖性炎症。也可以是急性化脓性炎症经有效控制后的转归过程。淋巴结肿大、变硬，大小不等，与周围组织无粘连，活动度良好，有轻度压痛，无明显全身症状。慢性淋巴结炎可持续很长时间，甚至有些病例在治愈后，因淋巴结内纤维结缔组织增生，在肿大的淋巴结消退到一定程度后，仍有一定硬度，但无任何其他症状。此外，慢性淋巴结炎在遇到新的致病因子的侵袭或机体抵抗力突然下降时，可突然急性发作。
并发症
急性化脓性淋巴结炎如不及时治疗可并发颌周间隙蜂窝织炎、静脉炎、败血症，甚至出现中毒性休克。临床上小儿的症状较成人更加严重，反应更加剧烈。
诊断
1.急性化脓性淋巴结炎急性化脓性淋巴结炎根据病史及临床表现，如原发病灶(牙源性感染、扁桃体炎等)、局部红、肿、热、痛等症状、全身症状(低热、高热等)和化验室检查(白细胞增高、核左移等)即可诊断。急性颌下淋巴结炎主要应与急性化脓性颌下腺炎相鉴别。
2.慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎根据病史及局部临床表现诊断并不困难，但颌下和颈外侧的慢性淋巴结炎有时不易与特异性淋巴结炎、淋巴结肿瘤或转移性癌以及其他淋巴结病变相鉴别，必要时需要摘除淋巴结作活体组织病理检查，以明确诊断。
鉴别诊断
主要需要鉴别诊断的有：
1.结核性淋巴结炎以颈部淋巴结常见。
2.结节病(肉样瘤)临床表现与慢性淋巴结炎相似，有时肝、脾、肺、皮肤、骨髓、涎腺、泪腺也能受累。组织学形态不同于淋巴结炎，颇似结核。形成由类上皮细胞、淋巴细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿样改变，但类上皮细胞增生极为显著，结节较小，倾向于分散，不融合，没有干酪样坏死，但可伴有少量纤维素样坏死，有时可出现同心圆状钙化灶。多核巨细胞核数量较多，一般大小，但胞核一般不呈马蹄铁状排列。
3.急性化脓性颌下腺炎二者均发生在颌下区，后者常因外伤、导管异物或结石阻塞而继发感染，而前者可查出牙源性感染、扁桃体炎或口腔感染等病史。急性化脓性颌下腺炎肿块的体积通常较大，为颌下腺的轮廓，双合诊检查在颌下区及口内均可扪及，包块的位置深而固定，压迫肿大的腺体可从导管口挤出脓性分泌物，导管口乳头有红肿等炎症表现。而急性化脓性颌下淋巴结炎仅位于颌下区内，在口内无法触及肿大的淋巴结，通常肿大的淋巴结与肿大的颌下腺相比较，相对表浅，颌下腺导管乳头无炎症表现。
4.恶性淋巴瘤临床上也常以淋巴结肿大而被发现。因为它是源于淋巴网状组织的恶性肿瘤，故往往可发生于全身多处淋巴结内。恶性淋巴瘤早期往往无自觉症状，无炎症病史，并且随着病变进展呈持续性、渐重的(反复或持续低热，也可高热)反应，并有疼痛(肿瘤性淋巴结长大压迫神经所致)以及相邻重要器官受侵的症状。局部淋巴结起初为单个肿大，可活动，以后可互相融合，并向附近淋巴结群扩展。抗感染治疗不见效。病理取材可见淋巴结剖面呈烂鱼肉样，正常结构消失。镜下主要需与霍奇金淋巴瘤鉴别，即虽然后者也可见各类慢性炎症细胞，但伴有异型组织细胞、Reed-Stemberg细胞(R-S细胞)，这种肉芽肿样组织占淋巴结一个相当大区域，形成边界不清的肿块病灶，分布不均，这与淋巴结炎不同。
5.传染性单核细胞增多症为一种呈亚急性、良性、有自限性的淋巴组织增生性病变，也多表现为颈浅淋巴结的肿大。但触之较软，且可自行缩小、消退，常伴有肝功能异常、黄疸等全身症状，组织学上似霍奇金淋巴瘤，有R-S样T、B免疫母细胞及一般炎性增生特点，且淋巴结结构基本完整，其R-S样细胞体积小，核规则，染色质不成块状，核仁也小，但血象检查除白细胞计数升高，淋巴细胞可达60%～80%外，血清内尚可查见EB病毒抗体及异嗜性抗体可资鉴别。
6.人类免疫缺陷病毒感染(AIDS)人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染者可出现颌下淋巴结肿大。但该病人往往为全身性淋巴结肿大，且可伴有发热、体重下降、并发多种病毒、真菌、原虫感染和Kaposi肉瘤等严重的全身症状。淋巴结镜下检查与慢性淋巴结炎不同，可有增生、部分破坏的渐进性变化，早期化验即可查出AIDS抗体，中晚期可出现渐进性的CD4细胞减少(正常时＞(0.45～0.5)×109/L，AIDS中期CD4＜0.4×109/L，晚期CD4＜0.2×109/L)，CD4/CD8＜1(正常时CD4/CD8＞2)，5年死亡率近100%。
7.组织细胞性坏死性淋巴结炎又称Kikuchi病(菊池病)，多见于青年女性。临床上常表现为双侧颈部淋巴结肿大、疼痛，并伴有持续性高热，但白细胞减少，血沉加快，抗生素治疗无效，似恶性病变。不同的是其预后多良好，数月或数周可热退、自愈。组织学上表现为皮质区或副皮质区的灶性坏死，坏死灶周围或尚未坏死区有大量组织细胞，这不同于非特异性颌下淋巴结炎。该病病因不清，可能为病毒感染。
8.布氏杆菌性淋巴结炎(Brucellosis)淋巴结的布氏杆菌病较少，临床上可出现发热，全身不适，乏力、关节痛和淋巴结肿大(1～2cm)。病理上，肿大的淋巴结结构尚存，与慢性淋巴结炎不同的是呈肉芽肿性炎症，可伴坏死、纤维化和淋巴窦细胞或组织细胞增生。从临床病史及血清学反应均可为确诊提供依据。
9.弓形虫病(toxoplasma)或称毒浆菌病。为感染啮齿动物弓形虫所致。由于该病原体广泛分布于温暖潮湿处，且所有哺乳动物、鸟类都可感染，故本病并不少见。人体可因摄入含卵囊虫的猫粪污染食物或食入未煮熟的牛、羊、猪肉等感染，以儿童、青少年多见。临床常表现为单个或1组淋巴结肿大，压痛，以颈部、耳后、枕部和腮腺区多见。偶伴乏力、发热，若发生在妊娠妇女可致流产。其组织学不同于非特异性淋巴结炎，可见淋巴滤泡增生，生发中心大量类上皮样细胞、组织细胞、巨噬细胞浸润，且偶见小块干酪样坏死灶，有时见吞噬了成堆卵圆形病原体(长4～6μm，宽2μm)的巨噬细胞一假囊。此病原体可用Giemsa染色(紫红色)加以鉴别。还可伴淋巴结周围炎、滤泡间区免疫母细胞增生，上皮样小静脉增生等改变。
10.寄生虫性淋巴结炎能引起颈部或颌下淋巴结肿大的寄生虫炎有丝虫炎和血吸虫炎等。可通过其周围嗜酸性细胞反应及血清学检查及病史等来确诊。
11.药物性淋巴结炎主要见于因应用苯妥英钠或其衍生类抗惊厥药物后1周到数月后引起，临床上除伴有非特异性炎的淋巴结肿大、发热、白细胞增高等外，尚有血中嗜酸性粒细胞增高、皮肤过敏性斑、疹及肝、脾大等改变，且有因用药出现，停药减轻等病史。
治疗
1.局部治疗急性化脓性淋巴结炎在全身用药的同时，早期可采用局部热敷、超短波、氦氖激光、中药外敷等疗法，以促进炎症的吸收，防止炎症扩散。如有脓肿形成，且脓汁较少，或吸收痊愈，或向慢性淋巴结炎转化。若脓汁较多，或已形成颌周蜂窝织炎时，肿大的淋巴结中心已变软，有波动感，或经局部穿刺抽出脓汁者，应及时切开引流，排出脓液。有的婴幼儿颈部皮下脂肪较厚，对脓肿较小且较为局限者，也可采用穿刺抽脓并注入抗生素的方法治疗。
慢性淋巴结炎一般不需要治疗，但淋巴结增大明显经久不能缩小，或有疼痛不适也可采取外科手术方法将肿大淋巴结摘除。
急性化脓性淋巴结炎和慢性淋巴结炎都应尽早查明并积极予以治疗原发病灶，如牙槽脓肿、牙周炎、智齿冠周炎、扁桃体炎、疖和痈等。
2.全身治疗急性化脓性淋巴结炎，早期常有全身症状，尤其在婴幼儿，常有高热及中毒症状，应给予全身支持疗法及水电解质平衡，病人要安静休息，根据常见病原菌选择抗生素药物。
