雷诺综合征
概述
雷诺综合征(Raynaud’ssyndrome)系由寒冷或情绪因素诱发的一种以双手皮肤发作性苍白、发绀和潮红为特征的病理生理改变。此征由指动脉的发作性痉挛所引起，多见于青年女性，好发于双手和手指，但也可涉及双足和足趾。1862年MauriceRaynaud首先报道了25例由指动脉痉挛引起的发作性手指缺血性疾病，即所谓雷诺病。1901年Hutchinson观察到雷诺病可由多种疾病如动脉硬化、心力衰竭和硬皮病等引起，因而认为由Ranyaud提出的征象并非一种独立的疾病，从而提出了Raynaud现象。1932年Allen和Brown明确提出由其他疾病引起的发作性指动脉痉挛称为雷诺现象，而将良性、特发性和不伴有任何有关疾病的发作性指动脉痉挛称为雷诺病。
1957年Gifford和Hines报道了一组有雷诺症状的病例在发病前就患有可致本病的有关疾病。至20世纪70年代诸医学中心已可在多数有雷诺症状的病人发现有关疾病，且大多数有自家免疫性疾病。新近多数权威学者认为区分为雷诺病和雷诺现象并不合理，随着时间的推移和诊断方法的改进认为大多数病人的有关疾病迟早会被诊断出来。因而认为以雷诺综合征命名更为合理。在临床上要解决的问题是：①雷诺综合征诊断是否成立；②仔细检查和随访有无伴发有关疾病；③如何施行治疗。
在雷诺综合征(以下简称RS)中，约70%的病人迟早可发现原发性疾病。
病因
目前关于雷诺综合征的具体发病机制不明，一般认为可能与下列因素有关。
1.寒冷刺激相当部分的雷诺综合征病人生活在气候较为寒冷的北欧、北美、英国、中国北方等地，典型的雷诺综合征发作往往是在受到寒冷刺激后，发作的频度和程度也与气候的寒冷程度相关。
2.精神因素雷诺综合征的病人中以交感神经兴奋型者居多，有一部分病人在精神高度紧张的情况下也会诱发，可能是因病人血管运动神经中枢处于紊乱状态，使得末梢动脉平滑肌张力增高，对刺激敏感度增加所致。
3.内分泌因素雷诺综合征多见于女性，病人症状在经期加重，孕期减轻，因此考虑可能与性激素的分泌水平有关。
4.职业因素在长期从事振动性作业(如汽钻、电锯)的工人中间，雷诺综合征的发病率可高达50%，研究表明振动频率在125Hz时，对手指末梢动脉的冲击张力相当大，病理上可出现内膜下层纤维化的表现。此外，在冷冻食品行业的从业人员中，雷诺综合征的发病率也明显增高。
有相当一部分特发性雷诺综合征病人，在随访中会表现出原发疾病(表1)，这些疾病所引起的肢体远端缺血性改变主要是由动脉硬化或者慢性动脉炎症，局部血栓形成导致末梢动脉闭塞所致，而并非简单的动脉痉挛。
发病机制
雷诺综合征发作时典型的三联征为手指苍白、青紫和潮红。手指苍白主要是由于小动脉强烈痉挛导致毛细血管灌流缓慢，因而皮肤血管内血流减少或缺乏所致；几分钟后由于缺氧和代谢产物积聚使毛细血管可能还包括小静脉稍微扩张，有少量血流入毛细血管，迅速脱氧后引起青紫；肢端血管痉挛解除，大量血液进入扩张的毛细血管，即出现反应性充血，皮色转为潮红；当血流量恢复后，毛细血管灌流正常，发作即停止，皮色恢复正常。
研究雷诺综合征发作时血管收缩的发病机制已经有一个世纪。雷诺认为雷诺综合征是神经功能异常所引起，但这种理论被Lewis所否定，Lewis在临床上反复用局麻药封闭雷诺综合征患者的自主和体壁神经，但并不能有效地阻止雷诺综合征的发作，他认为雷诺综合征发作是由于局部血管功能缺陷，在寒冷等刺激下血管壁高反应所引发。
当动脉的收缩力大于经动脉管腔的扩张力，动脉内的血流即终止。Lewis的研究表明，雷诺综合征发作时，指动脉的血流完全中断，导致指动脉血流中断的压力0.667kPa(5mmHg)左右，临床观察表明，引起雷诺综合征发作有2种病理生理机制即动脉闭塞和动脉痉挛。
闭塞性雷诺综合征患者由于近端动脉闭塞，指动脉腔内扩张力下降，寒冷和情绪刺激所产生的正常血管收缩反应，可使指动脉血流终止，雷诺综合征发作。许多紊乱均可导致小动脉闭塞，其中最常见的原因是动脉粥样硬化和自身免疫结缔组织疾病所伴发的动脉炎。正常人动脉收缩期桡-指动脉压力变化在1.33～2.00kPa(10～15mmHg)，指动脉绝对压力低于4.00kPa(30mmHg)或两指动脉压力差＞2.00kPa(15mmHg)，提示存在显著的弓或指动脉闭塞。容积描记法研究表明：动脉闭塞性病变与动脉寒冷敏感性之间存在着定量的关系，弓和指动脉闭塞导致指动脉腔内压力显著下降的患者，容易发生雷诺综合征。
动脉痉挛引发的雷诺综合征病理生理机制仍未完全明了，痉挛性雷诺综合征患者没有显著的弓和指动脉闭塞，在室温下指动脉压力正常。动脉造影研究表明，在正常情况下，雷诺综合征患者指动脉无明显的病变，但在寒冷刺激下，指动脉的血流可完全中断。Krahenbahl等研究痉挛性雷诺综合征患者在寒冷刺激下指动脉的血流动力学发现，当温度降至28℃之前，患者指动脉压力降低很少，当温度降至28℃时，痉挛突然发生，指动脉血流中断。
临床和实验研究表明，痉挛性雷诺综合征患者肾上腺素能神经活力增强。正常人手指寒冷刺激时动静脉分流明显减少，而毛细血管的血流量没有明显的改变，痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管的流量均明显降低，用交感神经阻滞剂后，痉挛性雷诺综合征患者在室温和寒冷刺激下，动静脉分流和毛细血管流量均显著增加。这些研究表明，肾上腺素能神经活力增强可能是痉挛性雷诺综合征病理生理的主要因素。
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临床表现
1.临床表现特点是在寒冷刺激或精神紧张时，手指皮肤出现典型的发作性苍白、发绀、潮红性改变。当手指苍白和发绀时，指端伴麻木、刺痛、发凉和感觉迟钝。转为潮红时皮温升高，可伴有轻度烧灼样胀痛。肤色正常时症状消失。但不少病人并无上述典型的肤色规律性变化。恒川于1966年统计45例，有典型的3种肤色表现者占65%，2种肤色改变者22%，1种肤色改变者(苍白或发绀)13%。在Hines报道的100例中，有典型表现者仅占22%，仅有苍白才占41%。因此不能仅根据典型的肤色改变来诊断RS。
RS肤色变化尚有其他特点：①先从一个小指开始，其顺序多为第4，第5，第3和第2手指，拇指因循环丰富，故肤色改变只有在病情严重时才现。②从手指的末节开始，逐渐向全指和手掌扩展，但很少超过掌面。③多发生在手指，且呈对称性。在Johnston报道的43例中，有17%的病人在发病后6～24年出现手指皮肤硬化症(sclerodactylia)，表现为皮肤变薄、紧缩、硬韧伴关节失灵或僵直，以至静息痛和指端溃疡。RS患者常伴中枢神经失调现象，易于兴奋和情绪激动、多疑、郁闷、伤感、失眠、多梦、痛无定处和全身不适等神经衰弱现象。
2.症状本病几乎都发生在20～40岁女性，男性少见，多发生在寒冷地区，冬季多见，夏季少见。
(1)典型发作过程：当寒冷刺激或情绪激动及精神紧张时，手指皮肤出现苍白和发绀，手指末梢有麻木、发凉和刺痛，经保暖后，皮色变潮红，则有温热和胀感，继而皮色恢复正常。症状也随之消失。疾病早期，上述变化在寒冷季节频繁发作，症状明显，持续时间长，而在温热季节则反之。如果病情较重，即使在夏季阴雨天气也发作。
(2)皮色变化常有规律性、对称性：受累手指常呈对称性，皮色变化多按4，5，3，2指顺序发展，拇指因肌肉较多血液供应比较丰富而很少受累，皮色变化先从未节开始逐渐向上发展，但很少超过腕部，都发生在双手，足趾发病者少见，耳廓、鼻尖、唇皮肤苍白或发绀者偶见。
(3)有些病人缺乏典型的间歇性皮色变化，特别是晚期病人，在发作时仅有苍白或发绀。
(4)严重病例指端皮肤出现营养障碍：如皮肤干燥、肌肉萎缩，指甲脆裂、甲周易感染，当指动脉狭窄或闭塞后，指端出现浅在性溃疡和小面积坏疽，且伴有剧烈疼痛，溃疡愈合后遗留点状皮肤瘢痕。据报道，指端动脉的器质性变化与病情轻重及病程长短有关，如2～5年，指(趾)动脉闭塞为11%，溃疡形成为1.5%；5～10年以上分别10%、3%；10年以上分别为36%、3%。
(5)全身表现：病人多有自主神经功能紊乱症状，如易兴奋、感情易冲动、多疑郁闷、失眠多梦等。雷诺病无其他全身症状，雷诺现象可同时伴有原发病之临床表现。
并发症
严重病例时可见指端皮肤营养障碍、肌肉萎缩、甲周易感染；当动脉狭窄或闭塞后，指端有潜在性溃疡和小面积坏疽，伴剧烈疼痛，溃疡愈合后遗留点状皮肤瘢痕。
实验室检查
有时为寻找原发病，应作相关实验室检查和其他辅助检查。如疑及自身免疫性结缔组织病者，应查血清抗核抗体、抗asDNA抗体(SLE的特异性抗体)、抗着丝点抗体(CREST综合征的特异性抗体)、抗Scl-70(PSS的特异性抗体)、类风湿因子、免疫球蛋白、补体、冷球蛋白测定、Coombs试验、抗RNP抗体(对混合性结缔组织病有特异性)等。
其他辅助检查
1.激发试验
(1)冷水试验：将双手浸入4℃左右冷水中1min，可出现雷诺现象，诱发率在75%左右。
(2)握拳试验：令患者握拳1min后，在屈曲状态下松开手指，亦可诱发症状出现。
2.指动脉压力测定用光电容积描记法测定指动脉压力，如指动脉压力低于肱动脉压5.33kPa(40mmHg)，应考虑有动脉阻塞性病变。亦可作冷水试验后测定动脉压，压力降低＞20%为阳性。
3.手指温度恢复时间测定病人坐在室温(24±2)℃的房间内20～30min，用热敏电阻探头测定手指温度后，将手浸入冰块和水的混合液中20s，予以擦干，然后再每分钟测量手指温度一次，直至温度恢复到原来水平，95%正常人手指温度恢复时间在15min内，而大多数雷诺病人则超过20min。本试验对轻微的病人可有正常的恢复时间。本方法是用来估计手指血流情况的简易方法，也是估计治疗效果和确立诊断的客观依据。
4.手指光电容积脉波描记图形显示指动脉波幅低平，弹力波和重搏波不明显或消失，将双手浸入30℃左右温水中，然后描记图形可恢复正常。表明是指动脉痉挛的典型表现。如果指动脉已有狭窄或闭塞，低平或平直的波幅在加热后也不会有明显变化。
5.动脉造影上肢动脉造影可以了解指动脉及其近端动脉的情况，有助于确诊，可见指动脉管腔细小、迂曲，晚期病例有指动脉内膜不规则、狭窄或阻塞，此法目前尚不能做常规检查。
6.甲皱微循环检查有助于区分是雷诺病还是继发性雷诺征。在间歇期与发作期的3个不同阶段微循环变化均有所不同，非发作期轻症患者可无异常所见。轻者有微血管襻迂曲扭转异形管襻(呈多形性改变)偶见轻微的颗粒样血细胞聚集；重者毛细血管周围有散在红细胞渗出，偶见小出血点，管襻内血流缓慢淤滞，如为结缔组织病引起的雷诺现象，可见襻顶显著膨大或微血管口径极度扩张形成“巨型管襻”，管襻周围有成层排列的出血点。
7.其他手部X线检查有利于类风湿性关节炎诊断；食道钡透有利于硬皮病诊断，测定上肢神经传导速度有助于发现腕管综合征等。
诊断
1.具有典型雷诺征发作即在寒冷刺激或情绪激动时，肢端皮肤出现有规律性的颜色变化，由苍白→发绀→潮红→正常。
2.多呈对称性好发于20～40岁女性。
3.即使少数重症病人的指(趾)动脉闭塞，而上肢桡、尺动脉、下肢胫后及足背动脉搏动良好。
4.严重病人指(趾)发生皮肤营养障碍，皮肤弹性降低，浅溃疡和坏疽只限于指尖。
5.雷诺病患者体检时一般无异常所见雷诺征则同时伴有某种原发病的临床表现。可进一步做相关的实验室检查与辅助检查以确立原发病。
6.对缺少典型发作的病人可采用辅助检查中之1～2项确定诊断。
鉴别诊断
1.手足发绀症此病多见于女性青春期，呈持续性手套和袜套区皮肤弥漫性发绀色，无间歇性皮色变化。冬天重、夏季轻，下垂重上举轻。皮肤细嫩，皮温低，易患冻疮。一般到25岁左右自然缓解。肢体动脉搏动良好。
2.冻疮综合征多见于温度低湿度大的地区，尤其初冬和初春季节，以儿童和青少年女性多见。好发部位在双手、双足、耳、鼻尖。冻疮病人对寒冷敏感，初期手背皮肤红肿，继而出现紫红色界线性小肿块，疼痛，遇热后局部充血，灼痒，甚而出现水疱，形成溃疡，愈合缓慢，常遗留萎缩性瘢痕。本病常连年复发。
3.网状青斑症可发生于任何年龄，以女性多见。发生部位多在足部、小腿和腹部，也可累及上肢、躯干、面部。皮肤呈持续网状或斑状紫红色花纹，寒冷或肢体下垂时青紫斑纹明显，温暖或患肢抬高后青紫斑纹减轻或消失。肢体动脉搏动良好。
4.冷球蛋白血症本病是一种免疫复合物病。约15%病人以雷诺现象为首发症状，主要表现有皮肤紫癜，为下肢间歇发作的出血性皮损，消退后常留有色素沉着，严重者在外踝部形成溃疡，少数可有肢端坏疽，溃疡也见于鼻、口腔、喉、气管黏膜及耳。约70%病人有多关节痛，50%病人有肾损害，其次有肝脾肿大、神经系统损害等。血中冷球蛋白增高、C3补体降低，RF阳性、丙球蛋白增高等。
5.腕管综合征本征是由于正中神经在腕管内受压迫而引起，主要表现是手指烧灼样疼痛，活动患手后指麻木可解除，手指痛觉减退或感觉消失，鱼际肌肉萎缩。但无间歇性皮肤颜色改变，无对称性。
预后
雷诺病经避免寒冷刺激和情绪激动，忌烟，药物和手术治疗，预后较好，可以完全治愈。雷诺征则取决于原发病的治疗效果和预后，由自身免疫性风湿病引起的雷诺现象，一般预后较差。
预防
避免情绪激动、寒冷刺激。要忌烟，尽量减少发作。皮肤要保持清洁，避免创伤。室内保持温暖，定期消毒。若患处有溃疡或坏疽时，应注意皮肤的清洁，必要时配合药物熏洗和外敷。若兼见发热、恶寒、身痛等全身症状时，应及时控制感染和对症治疗。
需做检查
激发试验、抗核抗体、血清免疫蛋白电泳、屈拇握拳试验、类风湿因子、血清补体C6含量、血清冷球蛋白、抗球蛋白试验、抗着丝点抗体、抗Scl70抗体、血清免疫球蛋白
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约1000--3000
哪些症状
肢端接连出现苍白、
发组和潮红反应、
多疑、
手足厥寒、
运动功能障碍、
多汗症、
胀痛、
容易激动、
营养障碍、
皮肤弹性差、
紫绀、
感觉障碍、
温馨提示
1.冬季注意保暖，防止局部受寒，可饮少量酒。
2.不吸烟，避免应用各种收缩血管药物及β-受体阻滞剂。
3.皮肤要保持清洁，避免创伤，及时治疗可引起血管损伤的各种疾病。
4.室内保持温暖，定期消毒。
5.避免不必要的情绪激动和精神紧张。
6.若患处有溃疡或坏疽时，应注意皮肤的清洁，必要时配合药物熏洗和外敷。
7.若兼见发热、恶寒、身痛等全身症状时，应及时控制感染和对症治疗。
