老年人类风湿性关节炎
概述
风湿(rheuma)一词源于古希腊语，意为流动。关节炎(arthrltis)一词最早出现于希波克拉底的著作。类风湿病是以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎、费尔堤(Felty)综合征、卡普兰(Caplan)综合征、幼年类风湿关节炎及老年人类风湿关节炎。
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是以对称性，进行性及侵蚀性的多关节炎，主要累及手足小关节，表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍，病情迁延反复。是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎可反复发作，导致关节软骨及骨质破坏，最终导致关节畸形及功能障碍。炎症常出现于具有遗传倾向的个体。目前参与发病机制的外源性病因尚未明确。现认为在RA慢性炎症诱导细胞成分和滑膜内，基因的表达发生改变，导致滑膜的过度增殖以及软骨、骨和韧带等关节结构遭到破坏。除了关节的病变，RA还可累及关节外的多种器官，这也是决定RA预后的一个重要因素。
RA是一个病谱性疾病，包括从自限性关节炎到慢性进展性疾病。它不但使关节受到不同程度的破坏，还可引发关节外脏器的病变。RA在疾病的进展、严重程度等方面的异质性，是由遗传和环境因素共同决定的。本病还可累及多器官、引起系统性病变，常见的有心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、肾淀粉样变以及眼部疾患(如巩膜炎、虹膜炎)等。系统性病变的病理学基础是血管炎。主要的病理变化为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，最终造成关节畸形和强直，功能丧失。类风湿性关节炎与强直性脊椎炎以及幼年性类风湿性关节炎虽然在临床上有不同表现，但在组织学检查中却十分类似，不易区分。早期表现为对称性多发性关节炎，病程呈进行性，且呈自发性发作和自动缓解。最终出现关节畸形，伴有不同程度的关节功能障碍或丧失。
病因
遗传、感染、随机因素、性激素、环境因素、自身心理因素，中医的正虚、邪侵、痰淤，都可能是本病的病因。
1.遗传因素类风湿关节炎病人，家系以及同卵双生子和非同卵双生子的研究结果，支持遗传因素在类风湿关节炎的发病中起重要作用这一结论。最有力的证据是如果同卵双生子中的一个患RA，那么他们的患病一致率为30%～50%；如果父母双方有一人患RA，那么异卵双生子发病率为2%～5%，而一般人群的发病率不到1%。
RA同其他风湿病一样，在遗传学方面有着自己的特点。RA发病的家族聚集性相对较低(表1)。
其次，有多个不同基因参与RA发病，但没有一个特定的基因是发病所必需或是可单独致病的，它们各自起小部分作用，使疾病发生的概率略有增加，这就是遗传的低外显或不完全外显。第三，遗传因素不仅决定了疾病的易感性，而且与疾病发展的严重程度和临床表现相关，这为我们提供了预测疾病发展的遗传标记物。
从图1中可以看出，遗传因素在RA发病中的作用主要有4点：第一，造成疾病易感的遗传多态性是由于基因漂移的选择性和随机效应等多种原因引发的。第二，等位基因的变异体可以与环境因素相互作用，从而增加患病的危险性。这种相互作用可反复发生，并可能会逐渐累积。对于RA来说，年龄是发病的危险因素之一。第三，意外事件无疑在发病中有一定作用，在很大的程度上，随机因素在疾病中往往被忽视。第四，上述这些因素的相互作用最终影响疾病的结局。
十年前，对RA遗传因素的认识主要集中在对HLA的研究。近年来随着生物技术的飞速发展，发现HLA区域外的基因在RA的发病中有越来越重要的作用。尽管我们对HLA在RA发病中的准确机制尚不十分清楚，但是如果对HLA外的其他基因有了充分的认识，那么可以更好地理解HLA连锁基因对RA发病的作用。
总之，由于RA在表型和遗传水平上的复杂性和疾病的异质性，给RA遗传学的研究带来了一定的困难。不过，近年来全基因组扫描和候选基因的方法使人们对RA基因的遗传特性有了更深入的认识。
2.感染因素：自从30年前发现溶血性链球菌感染导致风湿热以来，人们试图用各种理论和实验证实感染是类风湿关节炎触发的主要因素。许多微生物被认为是诱发慢性滑膜炎的病原体，包括多种细菌、支原体、衣原体、病毒(如巨细胞病毒、微小病毒B19、EB病毒等)。长期以来，感染因素一直被怀疑为引起RA的直接因素。随着分子生物学技术的发展，尤其是PCR的应用，为寻找感染源提供了更先进的手段。但遗憾的是，不管是应用分离的方法，还是使用电子显微镜，或是现代分子生物学技术，仍然未找到一个具体的感染因子。
(1)细菌：不论是反应性关节炎，还是动物的关节炎模型，都显示出细菌感染在其中起着不可缺少的作用，所以大多从这两方面着手研究细菌感染在RA的作用。同时，“分子模拟”学说为阐述RA与细菌感染之间的关系提供了理论基础。“分子模拟学说”证明宿主蛋白与病原体蛋白具有相似的功能。传统认为，这个学说意味着给氨基酸排序，并且比较宿主抗原与可疑病原体蛋白的氨基酸序列。最近，随着计算机蛋白质资料库的逐渐完善，利用推测得到的自身抗原氨基酸序列依次与病原体蛋白作比较，发现这种结构的模拟现象比我们想像的更为常见。认为蛋白质线性序列的同源性在功能上的重要意义是有局限性的，在更大程度上抗体结合的特异性取决于蛋白的构象而不是线性抗原表位。
尽管没有明确的证据显示某种细菌能够诱发RA，但是在与链球菌细胞壁发生免疫反应的动物关节炎模型中，可以看到RA的临床特征。用PCR技术鉴别滑膜组织中细菌的DNA。证实了有相当一部分RA和反应性关节炎病人具有细菌的核苷酸序列。最近有两种细菌引起了研究人员的关注，发现它们与RA的发病有一定的相关性。其一是奇异变形杆菌，有研究显示，活动期的RA患者体内特异性抗奇异变形杆菌抗体水平升高。Ebringer等人发现变形菌属尿素酶和变形菌属血溶素的抗体不仅可与手和足部小关节内的透明软骨结合，而且还与携有共享表位的HLA-DR1/4分子细胞结合；存在高滴度抗奇异变形杆菌抗体的血清可以诱发补体和自然杀伤细胞产生细胞毒反应，以致造成滑膜和软骨的损伤。奇异变形杆菌在泌尿系统的反复感染，最终使得RA出现复发和缓解。另一个是肠道内的细菌，Paavo等人认为：①也许病原体及其产物在关节组织中更常见，只不过目前的技术尚无法发现它们；②新患RA病人肠道内存在的菌群与对照组不同，尤以革兰阳性厌氧菌为多见；③属于正常人肠道内菌群的细菌其细胞壁能够引起大鼠出现慢性关节炎，而那些与肠道内菌群有关的细菌则不能；④属于正常人肠道内菌群的细菌其细胞壁能够诱导产生，前炎性细胞因子；⑤宿主的基因组可以调节肠道内菌群的组成。
(2)病毒：
①EB病毒：EB病毒在RA中的作用研究得比较多。早期的研究显示，在清洗RA病人口腔时，从口腔的脱落物中发现高滴度的EB病毒；与对照组比较，RA病人的外周血中存在较多感染病毒的B细胞；RA患者的血清中可检测到高滴度的抗EB病毒抗体。近来发现，与RA发病相关的“共享表位”70～74氨基酸序列和EB病毒包膜上的糖蛋白gp110所含的氨基酸序列(QRRAA)相似，感染了EB病毒的患者血清中有抗“共享表位”的抗体。由此推测，如果RA病人携带HLA-DR4或DR1，那么T细胞可以识别EB病毒上的抗原表位，从而发生免疫应答，然而那些不携带上述HLA等位基因的细胞则不与EB病毒发生交叉反应。不过，gp110只是众多含有共享表位序列的外源蛋白之一。分子模拟学说显示了含有共享表位的蛋白与关节炎之间的相关性。
②其他病毒：在一部分早期RA病人的血清中有新近感染微小病毒B19的证据。另有研究表明，抗人微小病毒。IgG抗体水平虽然在出现关节炎症状之后有下降的趋势，但它仍保持了近8个月或更长时间。不过，更重要的是，非常少的RA患者合并有微小病毒的感染。用PCR的方法检测滑膜组织中B19基因，结果75%的RA患者滑膜样品为阳性，而非RA对照组只有17%，但是许多B19基因阳性的RA病人血清中并不存在抗B19抗体。近来用免疫组化的方法检测B19的蛋白VP-1，结果全部被检的RA患者都测到该蛋白，而其他类型的关节炎则未检测出。不过，有些试验并没有在滑液或滑液细胞中检测到B19基因组，而且感染B19的血清学依据也不足。因此，并不能说明B19在RA发病中发挥作用。
还有一种反转录病毒，由它引发的羊的关节炎与人的RA病理变化类似。实际上，内源性反转录病毒在炎性和正常滑膜中含量都非常丰富，尽管其中某些病毒的转录在RA细胞中的表达有所不同。一些对反转录病毒间接的研究显示，在培养的滑膜细胞中出现诸如锌指结构的转录因子，而且，一种人类反转录病毒的pX结构域和人类T淋巴细胞病毒-1(HTLV-1)
临床表现
1.关节表现可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者治疗后有一定可逆性，而后者一经出现很难逆转。
(1)晨僵：病变的关节在夜间静息后出现较长时间(至少1h)的僵硬，如胶黏着样的感觉，出现在95%以上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强，其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显。
(2)痛与压痛：关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，可时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
(3)关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等，亦多呈对称性。
(4)关节畸形：多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位，可导致手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。
(5)特殊关节受累的表现：
①颈椎的可动小关节及其周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，但因位置深在往往不易被检出，有的甚至因半脱位而出现脊髓受压。
②肩髋关节：其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限。髋关节往往表现为肿胀，诉臀部及下腰部疼痛。
③颞颌关节：出现于1/4患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
(6)关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学院将因本病影响了生活的程度分为4级：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
老年人RA有2种情况：一是早年发病持续至老年期，新的关节病损仍不断发生。再则为晚年首次发病。可以解释RA在各年龄组发病率的双峰现象。RA没有所谓典型的病程，多数起病隐袭，进行缓慢；少数可骤然发病进展迅速，甚至呈暴发型，伴有明显的全身症状。晨僵普遍，且持续时间较长(至少1h)。受累关节按递降次序为：掌指、膝、肩、近侧指间、趾、踝和肘关节。老年人手和足的RA常有明显的水肿，造成诊断上的困难。腕和踝关节的滑膜增生压迫神经，可引起类似腕管或跗管综合征的疼痛和麻木等神经症状，使废用的手和足功能丧失的危险有所增加。寰-枢椎半脱位压迫脊髓经常引起枕部疼痛，有时发生四肢麻痹甚至突然死亡。急性的球状与杓状软骨关节炎，可引起吞咽疼痛，关节运动进行性减退可致声带内收固定与上呼吸道阻塞。对此如能及早识别进行治疗，可以挽救生命。此外，老年人的RA容易合并化脓性关节炎。
RA侵犯肩关节在60岁以上的人比在青年多，有时类似手-肩综合征的表现。老年病人发生双肩和手的症状应高度怀疑RA，但冠心病与颈椎病也要除外。根据详细病史和疼痛发作，RA比较容易诊断，但在老年人，RA发病多不典型，有时可限于单关节或两肩关节，带来诊断上的困难。小关节对称性的炎性关节炎合并掌和腕的弥漫性滑膜炎，腕部变宽伴腱鞘的病变，肘部屈曲型挛缩，膝和肘部膨出的滑膜炎，都表示新近发病。
2.关节外表现
(1)类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，出现在20%～30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近及枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病在活动期。
(2)类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体可见指甲下或指端出现小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。
(3)肺：
①肺间质病变：是最常见的肺病变。见于约30%的患者，有时虽有肺功能和肺X线片的异常，但临床常无症状，早期诊断有赖于高分辨CT。部分患者出现气短和肺功能不全，出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。
②结节样改变：肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咯出后形成空洞。
③胸膜炎：见于约10%的患者。为单侧或双侧性的少量胸腔积液，偶为大量积液。积液呈渗出性，糖含量很低。
④心包炎：是最常见心脏受累表现。通过超声波检查约30%出现小量心包积液，多不引起临床症状。
⑤胃肠道：患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。
⑥肾：本病的血管炎很少累及肾脏。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿关节炎而并发的淀粉样变。
⑦神经系统：
A.脊髓受压：都由颈椎骨突关节的类风湿病变而引起。表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。
B.周围神经因滑膜炎而受压：如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。
⑧血液系统：本病出现小细胞低色素性贫血，贫血因病变本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。
⑨干燥综合征：30%～40%本病患者出现此综合征。口干、眼干的症状多不明显，须通过各项检验方能证实有干燥性角结膜炎和口干燥征。
RA的关节外表现，往往见于血清类风湿因子滴度高的病人。中心小血管的类风湿血管炎可以引起毛细血管扩张症、皮肤溃疡、神经病变、指(趾)坏疽，以及各种脏器合并症如肠系膜血管梗死、心、肺病变等。
并发症
1.恶性类风湿关节炎(MRA)指动脉炎可引起梗死性病变、雷诺现象，进一步发展可引起指尖坏死、脱落。病情严重者可发生与结节性多动脉炎难以区分的全身坏死性动脉炎，其预后不好。
2.本病侵犯心脏可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。也有的由于类风湿结节引起心脏传导障碍(尤其是束支传导阻滞)。个别病例可出现缩窄性心包炎。
3.病情严重者嗜酸粒细胞升高。部分病人可合并肾脏损害，多数出现药物性消化道黏膜病变。脊髓病变多继发于颈椎滑膜关节病，有时可继发于神经炎性肌萎缩。类风湿性胸腔渗出液可并发胸膜炎。若病变发展，结节可融合成空洞，有时可引起气胸或慢性支气管胸膜瘘。
4.少数无痛性结节病变溃破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脉络膜炎、干性角膜结膜炎。
实验室检查
1.血沉血沉是RA中最常用来监测炎症或病情活动的指标。血沉的数值反映红细胞聚集程度。通常红细胞有聚集的倾向，其引力为范德华力，其反作用力是细胞表面的排斥力，在生理情况下排斥力稍盛。排斥力的强弱很大程度上决定于细胞周围的介质，存在电荷分布不对称的分子时，可以减弱细胞间的排斥力，从而促进聚集。急性反应蛋白中的纤维蛋白原，电荷极性大，血浆浓度高，对血沉影响最大。纤维蛋白原在炎症反应时的变化特点是增加平缓，持续时间较长。α2球蛋白，γ球蛋白等都是电荷非均匀分布的大分子，对血沉也有一定影响，但不如纤维蛋白原的影响强。红细胞的大小和形态也是影响血沉的因素。在贫血时，通常血沉增加；红细胞增多时，血沉减低。有些药物亦可影响血沉，如肝素使血沉增快，而丙戊酸钠则使血沉减慢。激素中，雌激素、孕激素都可使血沉增快。此外，妇女或老人的血沉较快。一般讲，血沉与RA病情活动相一致，但有5%的RA病人，临床上有活动性病变的表现，而血沉是正常的。可见血沉是一种急性炎症的间接反应，并且同时受到多种因素的影响，在临床上应注意综合分析。
2.C反应蛋白和其他急性期蛋白多数急性期蛋白是在细胞因子的刺激下由肝脏产生的。通常在包括RA在内的疾病中，不同的急性期蛋白在数量和时间上的变化不尽相同。可以想象，反应最快，变化最大的那种蛋白最适于监测疾病活动。炎症时，α1巨球蛋白、C3血浆浓度只升高1.5倍，而C反应蛋白、血浆淀粉样物质A、血浆淀粉样物质P和α2巨球蛋白，可以升高几百到上千倍。纤维蛋白原的血浆浓度一般增加2～4倍。同时，血浆淀粉样物质A和C反应蛋白的反应十分迅速，其血浆浓度可于炎症发生后几小时内开始升高，1～3天达高峰，并在急性期过后迅速回落到正常水平。相比之下，纤维蛋白原的产生和达到高峰的速度较慢，而且回落至正常水平需要1周左右的时间。
C反应蛋白是目前评价RA活动性最有效的实验室指标之一。Mallya等对99例RA患者的观察结果显示：C反应蛋白水平与以晨僵、握力、关节指数、血红蛋白水平、血沉等综合评价得到的疾病活动程度之间有很好的相关性。而Laiso等对一组200例RA患者的研究发现C反应蛋白与骨侵蚀的相关性比血沉要强。C反应蛋白作为一种反应炎症水平的急性期蛋白，连续监测的结果较某一次测量的结果对临床更有意义。VanLenwen等对110例RA进行了2年的随访，每月监测患者的C反应蛋白水平，发现2年的积累值与影像学显示相符。此外，多种慢作用药物可使C反应蛋白水平下降，而NSAIDs单独使用并不引起C反应蛋白水平的变化。虽然血浆淀粉样物质A和血浆淀粉样物质P在炎症时都有显著的变化，同时一些研究还发现血清淀粉样物质A的水平与C反应蛋白的水平相关，这些指标的临床价值尚在研究之中。
目前的观察结果说明，C反应蛋白水平与RA活动性相关，有效的治疗可使其水平下降。应注意到的是：第一，每个RA患者受累的关节有所不同，系统性地评价整体活动性，也许并不能代表某个关节的个体变化。第二，评价C反应蛋白也应个体化，C反应蛋白的绝对值并不能完全反应关节受累的情况，例如在多数小关节受累的病人中C反应蛋白的水平通常会低于少数大关节受累的病人。
3.细胞因子在RA患者的血清、滑膜和滑膜液中存在着一些细胞因子，它们大多由巨噬细胞和成纤维细胞合成，其中许多有调节疾病的作用。细胞因子可以影响蛋白酶和其他蛋白的水平，而这些蛋白可以直接导致组织损伤和炎症。
人们发现，肿瘤坏死因子-α和IL-6参与急性反应蛋白的产生，同时可以损伤关节软骨。一项包括35例RA患者的研究显示，肿瘤坏死因子-α和IL-6与透明质酸裂解酶的水平相关，提示这两种细胞因子导致组织损伤的可能机制。同时研究还发现肿瘤坏死因子-α和IL-6与血沉、C反应蛋白和纤维蛋白原的水平之间也存在一定相关性。然而在对照试验中，大约14%患者的血清肿瘤坏死因子浓度无法测出，相当一部分患者的肿瘤坏死因子浓度与对照组相比并无区别。同样对于IL-6而言，16%的RA患者其浓度无法测出，约1/3的患者与对照组水平相当。也有其他的研究显示，IL-6与C反应蛋白和血沉相关，而肿瘤坏死因子-α无类似现象。另外，甲氨蝶呤的治疗可以降低IL-6的水平，同时打破IL-6与C反应蛋白的相关性。根据目前的研究结果，血清中IL-6与肿瘤坏死因子的水平与反应疾病活动性的临床指标如病程、Ritchie关节指数、晨僵时间的长短、侵蚀指数、有触痛的关节数等的相关性并不十分明确。
在RA患者血清中可以检出可溶性肿瘤坏死因子受体。它有55-kD和75-kD两种表达形式，起着中和肿瘤坏死因子的重要作用。在RA中，两种表达的浓度均有所增加。目前发现甲氨蝶呤可以使55-kD的可溶性肿瘤坏死因子受体水平下降。
IL-1β由单核细胞产生，在RA组的水平高于对照组。有人认为IL-1β和肿瘤坏死因子-α可能是导致RA患者消瘦的主要细胞因子。目前IL-1β测
其他辅助检查
影像学检查，目前常用的方法包括X线平片、CT、MRI、B型超声检查和核素扫描。X线平片是最普及的方法，优点是廉价快速，但对早期病变常不能明确显示。CT检查目前也比较普及，优点是相对廉价、图像清晰、细节表现好，主要用于发现骨质病变，对软组织及滑膜效果不佳。MRI是目前最有效的影像学方法，对早期病变敏感，尤其是观察关节腔内的变化非常有效，但其费用较贵和选择病人时的限制(体内无金属物)阻碍了其广泛应用。B超和核素扫描应用相对较少，在必要时可以提供辅助信息。影像学检查时的具体表现介绍于下。
1.手部早期软组织肿胀，关节周围脱钙，关节隙均匀变窄。腕骨相互堆积，掌指关节和近端指间关节间隙消失。病情进展，关节边缘由于骨质吸收及早期侵蚀性损伤而变得模糊不清，高分辨率的增强X线可发现更早期的侵蚀性病变，但最灵敏的为磁共振。类风湿关节炎的侵蚀与痛风、血清阴性脊柱关节病有显著差异。类风湿关节炎因为很少有新骨产生而侵蚀边界边缘不清，痛风病人极为清晰，血清阴性脊柱病由于大量新骨形成而呈绒毛状骨膜炎表现，骨膜炎在类风湿关节炎中极少见，如病人存在广泛骨膜炎，则可能诊断有误(图6～9)。
2.肩关节肩关节5%～10%的病例病变最初侵犯肩关节。早期表现为弥漫性骨质疏松，以肱骨大结节处最为明显。可出现边界不清的囊状透光区，继而肱骨头向关节盂近侧发生进行性移位。晚期可出现关节盂变平及关节间隙变窄。X线下骨质减少，肩峰下隙变窄，软骨下囊性变。关节盂和肱骨相对面骨质硬化，肱骨向上移位(31%有向上半脱位)。因为锁骨远端吸收，可发现肩锁关节间隙变宽。喙锁韧带炎，使得远端锁骨底面，骨质发生浅长呈扇贝状侵蚀性改变。关节造影及磁共振可示肩关节囊肌腱撕裂，弥漫性不规则充盈缺损、关节囊相互粘连以及肱二头肌腱鞘肿胀。高分辨CT和MRI可以更好地提供有关信息。
3.肘关节关节周围脂肪垫被推挤移位，关节上方肱骨远端可见“八”字形低密度脂肪影。鹰嘴滑囊因为滑液积聚而扩大，囊内可触及类风湿结节(图10)。
4.髋关节髋关节10%～30%的病例病变累及髋关节，最常见的X线表现为关节间隙呈一致性变窄,以关节内侧非承重区最为明显，其次为软骨下骨硬化，以髋臼上方承重处为明显。少数病例可仅在髋臼边缘出现新骨形成。此外，尚有关节皮质糜烂、小囊性改变和局限性骨质疏松等(图11)。晚期可见股骨头塌陷，骨质吸收，髋臼变形、前突，特别是老年女性。体检时可发现大腿内旋功能减退。
5.膝关节膝关节关节囊及关节周围软组织肿胀，早期可出现关节面下骨质疏松。关节面边缘有小囊状改变，常伴有明显的退行性改变，关节间隙变窄，关节半脱位和畸形出现较早。内外侧及髌骨关节隙均匀变窄，特别是负重时。膝关节积液表现为膝上囊增大，后隐窝的密度增强。侵蚀早期极少。晚期因为巨大骨囊肿可造成关节破坏，关节内外翻畸形，骨刺形成(图12～14)。
6.脊柱主要是颈椎受累。邻近枢椎齿状突周围的骨膜炎可使稳定寰枢、齿突关节的横韧带松弛，而发生寰枢关节半脱位或脱位。
7.跟部滑囊炎多发生于跟骨后部滑囊处，早期有局部软组织肿胀，继而边缘可出现小囊状不规则破坏，有时见有骨质硬化，并产生毛刷状或髭须状新生骨，甚至表现为“鸡尾”状(图15)。
8.肺功能检查肺受累时，可出现肺活量减低，肺活量/肺总量小于预计值的80%,肺顺应性下降。血气分析示血氧分压低而二氧化碳分压正常。如伴有慢性支气管炎。也可出现阻塞性肺功能损害，但无临床意义(图16～18)。
诊断
美国风湿病学会1987年的本病诊断标准如下：①晨僵持续至少1h(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度＞1∶20)。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎。
鉴别诊断
1.血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、炎性肠病性关节炎、赖特综合征和反应性关节炎，这几种疾病常被称作B27相关疾病。70年代前多被误认为类风湿关节炎的亚型。强直性脊柱炎多见于男性青壮年，以非对称的下肢大关节炎为主，小关节很少受累。骶髂关节炎应具有典型的X线改变：椎体因炎症和增生由正常的凹型变成方形，上下相邻椎体之间连成骨桥，形成“竹节样改变”。检查椎体活动度的Schober实验阳性。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清类风湿因子阴性。赖特综合征除关节炎外，还有眼葡萄膜炎和结膜炎以及尿道炎。炎性肠病性关节炎通常是不对称的，关节面侵蚀不常见。
2.骨关节炎本病多发于50岁以上病人，年龄越大发病越多，女性病人居多，是一种软骨退行性改变同时伴有新骨形成的疾病。关节痛较轻，以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指间关节出现骨性增殖和结节(heberden’snodes)为特点。患者没有典型的晨僵，患者症状早起较轻，活动后加重。血沉增快较少。血清类风湿因子阴性。
3.系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛以及出现类似于“尺侧偏斜”的畸形而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿关节炎为轻，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗Sm抗体多阳性，而且有明显的低补体血症。
4.痛风这是一种由于嘌呤代谢紊乱产生的疾病。痛风与类风湿关节炎表现相似，如也有全身关节受累、对称性分布、关节区肿胀以及皮下结节等。有时应用阿司匹林治疗后的类风湿关节炎病人也会出现高尿酸血症。痛风病人中有30%的患者亦可出现类风湿因子阳性。
5.风湿性关节炎这是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。可见四肢大关节游走性关节肿痛，很少出现关节畸形。常见的关节外症状包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。如患者为成人，则关节外症状常不明显。但本病通常有明显的链球菌感染史，而且严重的关节炎症状在使用水杨酸盐类药物后，可得到明显改善。血清ASO滴度升高，血清类风湿因子阴性。
6.帕金森病有些帕金森病的病人手部，可出现天鹅颈样畸形，应进行查体和询问病史以鉴别。
7.纤维肌痛综合征表现为关节区附近感觉异常，有刺痛感、压迫感、咬啮感、搔抓感等。病人没有明显的滑膜炎表现。本病病人易伴发精神症状。
8.慢性疲劳综合征这是一种可能由慢病毒感染引起的疾病。出现四肢关节不适和无力，但没有明确的滑膜炎症状。
9.人类免疫缺陷病毒(HIV)感染HIV感染的病人也可出现关节痛、下肢关节炎、多关节炎以及其他类似血清阴性脊柱关节病的表现。临床上排除关节炎是由HIV引起的这一点非常重要，因为免疫抑制药物对于HIV感染的病人非常不利。
10.恶性肿瘤儿童
预后
影响类风湿关节炎预后的因素：
1.性别许多研究显示，男性RA患者的预后较好。一项包括68例病程长达12年的患者随访结果显示，男性是预后较好的指标之一，同时男性RA患者中，皮下结节、肺损伤以及其他一些关节外表现比较常见。
2.发病年龄发病年龄对预后的影响的资料尚存在矛盾。RA在年老病人中造成的功能障碍更为显著，因此并发症的发病率、病死率也相应升高。总体上讲，50岁后发病者，较青年发病者预后差。但是，临床上，确实可以见到相当一部分60岁以上发病的患者其RA呈现良性过程，表现关节浮肿的急性发作、缓解，而骨骼侵蚀较轻。
3.关节分布对称性关节受累与非对称性关节受累，以大关节起病和以小关节起病的患者预后没有显著差异。
4.疾病的活动性RA的基本病理表现和发病机制是滑膜炎，所以滑膜炎的活动性是疾病活动性中最重要的部分。目前，临床上所说的活动性，主要指滑膜炎的活动和关节受累情况。疾病预后与滑膜炎的活动性相关，预后可以认为是炎症活动在时间上的积累。一个慢性滑膜炎的患者发病一段时间后，必然出现关节破坏和功能受累。在某一特定时间衡量疾病活动性对推测预后是有价值的，但连续的监测对临床的帮助更大。关于评价关节炎活动性的方法在前面已有阐述。事实上，血管炎、肉芽肿的表现本质上也应属于疾病活动的范畴，同样可能会对预后产生影响，但现在有关资料尚少。
5.关节外表现关节外表现常与较差的预后相关联。Gordon观察了127例住院病人，76%有关节外表现。有关节外表现者病死率较高，特别是年龄小于50岁的患者。在这个研究中，类风湿结节的出现与预后无关。
6.实验室指标类风湿因子是提示不良预后的独立危险因素。通常，类风湿因子出现的频率随病程迁延而逐渐增高。有人对144例RA患者随访2年，其中110例出现关节侵蚀，以IgM型-RF预测关节侵蚀的敏感性和特异性分别为66%和79%，以抗-CCP预测关节侵蚀的敏感性和特异性为63%和79%，可见IgM-RF和抗CCP与预后相关。Sharp等也发现RF的滴度与影像学改变相关，但血清阴性的RA患者仍有可见的关节破坏。此外，血沉和C反应蛋白反应病情活动，但尚无足够的证据将其作为预测长期预后的指标。
7.组织学指标第一个被关注的指标是滑膜衬里的厚度，它主要反映巨噬细胞在滑膜的聚集程度。有研究发现，滑膜衬里的厚度与测量后1年内疾病的进展相关，厚度越大进展越快。关节的破坏与滑膜中的巨噬细胞数有关，与T细胞和B细胞无明显关系。已知，滑膜中的巨噬细胞所分泌的肿瘤坏死因子-α和IL-1在RA的发病中起重要作用，两者刺激组织分解酶，造成软骨和骨骼损伤。基质金属蛋白酶是目前研究较多的一种组织分解酶，由成纤维细胞样的滑膜细胞和巨噬细胞分泌，该蛋白酶在滑膜组织中的浓度与关节的破坏有密切联系。
8.影像学骨骼和软骨的侵蚀是RA的特点，关节侵蚀可很早出现，并且在早期进展最快。有人曾对147例病程小于1年的RA患者进行了2～3年的随访，以手和足的X线片作为监测指标，发现随访的第1年骨骼损伤进展最快。另一组包括128例早期RA患者(病程＜1年)的观察显示，影像学上疾病的进展与首次就诊时关节的损坏程度呈正相关，即早期出现骨侵蚀者进展较快。MRI已被用于评价预后。有观察结果显示，MRI测出的某一关节的滑膜体积与该关节骨骼破坏的进展程度成正比。但是，可否用单个关节的结果推测全身关节的受累情况仍有待更多的临床资料。
9.遗传学目前认为，RA的发病与DR-β链的高可变区相关，部分HLA-DRB1*的等位基因与RA的关系最为密切，如DRB*0401、*0404、*0405、*0101和*1402，这些等位基因都包括共享表位(sharedepitope)QRAA，后者是一个与预后有关的因素。有观察显示：共享表位阳性对骨骼侵蚀的相对危险性为4.2，而RF对骨骼侵蚀的相对危险性为5.9，两者同时阳性时的相对危险性为13.5，这些结果说明了RA的预后受到遗传基础的影响。
10.功能评估人们越来越重视患者的功能状态对估计预后所提供的信息。Pincus等对75例RA患者进行了9年的观察，观察的指标包括：问卷调查日常活动、行走时间、扣纽扣动作的完成等，观察的结果显示：功能较差者并发症的发生率和死亡率均较高，与功能较高者相比，预后截然不同，在两组其他参数相近的条件下，前者9年中的病死率是后者的3倍。
11.教育水平RA的预后与教育水平有关，心理社会因素对RA预后的影响不容忽视。较低的教育水平与不良预后的联系不仅表现在RA中，还表现在如心血管病、消化性溃疡、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等多种疾病中。可以想象，患者解决问题的能力，自我负责的程度，主动就医的能力，向医生反映病情及时与否以及对治疗的依顺性都与其教育水平有关，并对疾病的预后产生影响。另外，受教育程度高的人从事对关节过度使用的工作较少，经济地位较高，这些都对RA的控制提供有利的影响。因此，教育水平被看作显著意义的预后指标，它容易测量，并提示提高患者的教育水平是改善预后的有效方法。
根据有关资料统计，RA约10%的患者能自然缓解，症状自行消退；10%的患者病程呈进行性，全身症状重，骨损明显，致残率高；大多数病人的病情不稳定，反复发作，但经及时合理治疗，其临床症状也能逐渐减轻，关节功能得到改善。提示预后不良的指标有：受累关节数目多，类风湿因子高滴度阳性，CRP、ESR持续升高，HLA-DR4阳性，2年内发生骨侵蚀。本病的临床病程变化很大，10%～20%的病例经短期发作后可完全缓解，不留后遗症。10%～15%的病例病情难以控制，最后发展成严重残废。伴有皮下结节和高滴度类风湿因子而表现为对称性多关节炎，并且有关节外表现，病程活动超过1年者，预后差。
预防
类风湿关节炎是一个与外环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者病前无明显诱因可查。病人应：①树立乐观情绪，正确地对待疾病，建立战胜疾病的信心，生活规律化，注意劳逸结合，适当休息，预防感染。②去除各种诱因。如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。
需做检查
抗透明质酸酶、抗Jo1抗体、抗PM1抗体、狼疮带试验、狼疮细胞、类风湿因子、实验室检查、X线检查
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（500——2000元）
哪些症状
晨僵、
骨质疏松、
结节、
皮下结节、
肿胀或积液、
对称性关节炎、
温馨提示
1.不经过正规治疗，极易残废
2.女性发病多于男性
3.早期诊断早期治疗，以免延误病情
