甲亢合并妊娠
概述
甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一，甲状腺激素在生殖、生长发育和各系统器官的代谢调节中起重要作用。甲亢是最常见的内分泌疾病，以女性病人较为多见，男女之比为1∶4～6。其中又以20～40岁育龄女性更为常见，妊娠女性出现的内分泌疾病中，甲状腺疾病仅次于糖尿病居第2位。资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%～2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。
妊娠期甲亢多是Graves病(原发性甲状腺功能亢进症)，主要由自身免疫过程和刺激引起，特征有弥散性甲状腺肿和突眼。
病因
1.妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的病因有
(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。
(2)亚急性甲状腺炎。
(3)毒性结节性甲状腺肿。
(4)毒性单发甲状腺腺瘤。
(5)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotosdisease桥本病)。
2.少见的甲状腺功能亢进症的病因有
(1)滋养细胞病。
(2)甲状腺癌。
(3)碘甲亢等。
(4)妊娠剧吐。
(5)卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。
(6)医源性甲亢。
Graves病，大约占全部甲亢患者的85%以上；多发毒性结节性甲状腺肿在报道中占10%；毒性单发甲状腺腺瘤占患者的1/181；亚急性甲状腺炎2/182；医源性甲亢是指由于替代治疗时使用甲状腺激素过量，只有TSH减低，FT4I和FT4正常，多数病例并无临床症状，只要减少甲状腺激素用量，4～6周后甲状腺功能指标即可恢复正常。
发病机制
确切机制不详，妊娠期甲状腺可有如下改变：妊娠期母体血容量的增加可造成甲状腺激素容池扩大和血清碘的稀释，同时由于肾血流量的增加，肾小球滤过碘增加使血清中无机碘浓度下降，即所谓“碘饥饿”状态，使甲状腺腺体代偿性增大。妊娠期母体甲状腺功能受胎盘及下丘脑-垂体一些激素的影响。最早和明显的改变是血清甲状腺激素结合球蛋白水平的升高，继之出现TT3、TT4升高；血清游离T3、T4大多正常，早期可略增高，妊娠末期稍下降；促甲状腺激素(TSH)在妊娠早期升高，当胎盘产生的人绒毛膜促性腺激素(hCG)增高时。TSH受抑制而下降达较低水平，一小部分妊娠女性的TSH可在正常值以下水平。另外约20%的孕妇可检测出抗甲状腺自身抗体。
临床表现
1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，也容易与甲亢早期混淆，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到硬，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到持续来回的血管杂音。孕妇怕热、多汗，物理检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现。患者主诉脱发，检查可见头发细、脆。有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。
2.眼征最常见，发生浸润性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯发亮而突出也叫甲亢“亮眼”。眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下闭眼时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适，特别在看电视和阅读后加重。疾病严重时看不清、出现复视。检查可以发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑不能闭合，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。
3.四肢肌肉疲乏无力，改变体位时需要用手的支撑帮助，孕妇上楼梯感觉明显心慌气短。
4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，外周阻力下降，心输出量增加，心动过速，休息时心率超过90次/min。脉压差大，脉压差＞6.7kPa(＞50mmHg)。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤，可以发生在过去没有心脏病的妇女。1991年Easterling等人对6例甲亢合并妊娠妇女进行了研究，自妊娠12周起对妊娠期母体进行监测血流动力学改变，发现心输出量增加65%，总外周阻力降低35%，心率增加21%。因而他们提出甲亢孕妇血流动力学的巨大改变是不容忽视的，即使甲状腺功能纠正并维持正常，血流动力学改变仍然会继续一段时间。
5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食很多情况下，检查孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。肠蠕动增加，大便稀软，次数增加。
6.神经系统不正常表现包括易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常；专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度；手舌颤抖；类似肌无力，如由坐位站起或由卧位坐起需要用手支撑帮助。
7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。
8.胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction，FGR)母亲体重增加缓慢或不增，宫高、腹围增加缓慢而小于应有孕周，通过B超检查，计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。
并发症
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期，母亲仍然处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。母亲和胎儿及新生儿的并发症如下：
母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、Ⅰ型糖尿病等。
胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、小于胎龄儿(smallforgestationage，SGA)、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。
实验室检查
1.妊娠妇女疑有甲亢者，应及时进行甲状腺功能化验检查。绝大多数甲亢患者FT4、FT4I升高和TSH降低，个别亚临床甲亢患者FT4在正常范围或正常范围的上限，需要测定TSH，TSH降低也可以肯定诊断。
2.TSHRAb的测定(可以参考TSI)，对Graves病产妇有重要参考意义，如：
(1)过去妊娠分娩过甲亢的胎儿或新生儿；
(2)活动性甲亢，正在用ATD治疗中；
(3)有甲亢已经或正在缓解，目前甲状腺功能已经正常，但胎儿心动过速；
(4)胎儿生长受限；
(5)超声波检查确定胎儿甲状腺肿大。如果TSHRAb增加预示胎儿或新生儿甲亢。
3.各种不同病因所引起的甲亢，在实验室检查及临床上各具特点。如Graves病患者，临床上有突眼，血清学检查可以发现有TSI。
亚急性甲状腺炎患者，除有甲亢的共同特征外，尚有发热、乏力、多汗、寒战等症状。全血细胞计数正常，血沉明显加快。本病多发生在春秋季节，甲状腺炎同时常伴有咽炎、腮腺炎及呼吸道感染，甲状腺轻度肿大，局部有压痛。亚急性甲状腺炎有暂时性甲亢，多不需抗甲状腺药物治疗。
4.慢性淋巴性甲状腺炎所致的甲亢，见于该疾病的早期阶段，疾病后期进入甲状腺功能减退，甲状腺质地较韧。血清学检查发现抗甲状腺抗体水平升高，包括球蛋白抗体和过氧化物酶抗体测定。
5.滋养细胞病有原发病特征，血βHCG升高为重要标志，甲亢是伴发症状
6.血清钙和碱性磷酸酶升高，约10%～27%甲亢患者血清钙升高，来源于骨丢失，偶尔是甲亢合并有甲状旁腺功能亢进所引起。
其他辅助检查
妊娠期不宜做甲状腺吸131Ⅰ检查。过去应用基础代谢率(BMR)，甲亢患者BMR升高，但其准确率仅为50%。
诊断
甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定，同时应评定其合并情况。因为妊娠和甲亢的症状体征存在重叠，诊断时应予注意。食欲佳体重不增加和以Valsalva动作不能缓解母亲的心动过速，有助于甲亢的诊断。若患者原已确诊为甲亢，目前仍在治疗者，则病史资料已可明确诊断。若属妊娠中甲亢复发或妊娠中才发现甲亢者，则对有甲亢症状的孕妇通过检查FT3、FT4、高敏TSH来帮助确诊。若FT3、FT4升高，TSH降低，甲亢诊断可以成立。仅有TSH水平降低时不宜轻易做出亚临床甲亢的诊断，要注意妊娠期TSH自身变化的特点。由于妊娠期血中甲状腺球蛋白升高，所以TT3、TT4相应升高，因此TT3、TT4对于妊娠期甲亢的诊断意义较小，TT3、TT4升高而TSH略低时不宜轻易做出甲亢的诊断。若TRAb和(或)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，则对诊断为自身免疫性甲状腺疾病有一定的提示意义。妊娠期放射性核素引入体内的诊断方法属严禁之列，以防胎儿甲状腺组织遭受破坏产生甲状腺功能低下，因为胎儿在孕12周起就有摄碘功能。主要有两种情况：
1.妊娠合并甲亢妊娠期的生理变化，如心悸、多汗、不耐热、食欲增加等高代谢综合征甚至生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似；甲亢所致的体重下降被妊娠体重增加掩盖；孕妇的高雌激素血症使TBG升高，血TT3、TT4亦相应增高；这些均给甲亢的诊断带来困难，如体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或静息时心率在100次/min以上应疑及甲亢；如血FT3、FT4升高，TSH＜0.5mU/L可诊断为甲亢。如同时伴有J弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血TSAb阳性排除其他原因所致甲亢后，可诊断为GD，
2.hCG相关性甲亢hCG与TSH的α亚基相同，两者的受体分子十分类似，故hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反映。当hCG分泌显著增多(如绒毛膜癌、葡萄胎或侵袭性葡萄胎，多胎妊娠等)时，可因大量hCG(或hCG类似物)刺激TSH受体而出现甲亢(亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG)。患者的甲亢轻重不一，血FT3、FT4升高,TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血hCG显著升高。hCG相关性甲亢往往随血hCG的变化而消长，中止妊娠或分娩后消失。
鉴别诊断
与妊娠剧吐型甲亢相区别。妊娠8～14周，由于hCG刺激甲状腺FT4、FT3升高，TSH可呈中度抑制，但TSH不低于0.1mU/L，TSAb阴性，则提示妊娠剧吐型甲亢。
预后
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已经控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。
预防
1.在非缺碘地区妊娠期禁用碘剂，除非在甲状腺手术前或甲状腺危象时。
2.哺乳妇女及新生儿也应避免与碘的接触，如应用碘消毒剂治疗，也可能导致新生儿甲减。
需做检查
游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺B型超声检查、游离甲状腺素指数（FT4I）、血清钙、血清碱性磷酸酶（ALP）
常见药物
丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、卡比马唑
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（500-1000元）
哪些症状
甲状腺肿大、
畏光及流泪、
心动过速、
高代谢征群、
心悸、
易激动、
消瘦、
血管杂音、
毛细血管扩张症、
复视、
眶周水肿、
结膜充血、
引发疾病
流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象
