绝经期盆腔脏器脱垂
概述
盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。传统分类有子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出。现在对尿道膨出、肠膨出、会阴脱垂越来越重视。
病因
盆腔脏器脱垂主要由于分娩产伤引起。严重的产伤导致的盆腔脏器脱垂，在产后已出现症状。大部分的盆腔脏器脱垂是迟发性的，随绝经年限的增加发病率增加，症状加重。
由于出现盆腔脏器脱垂的妇女基本上都是经产妇，因而分娩损伤是发生盆腔脏器脱垂的解剖学基础，偶尔可见无分娩史妇女发生子宫脱垂，这与盆底组织先天发育不良有关。无论盆底支持组织缺陷是由于产伤或先天发育不良，但是出现盆腔脏器脱垂症状常常在围绝经期，绝经后盆腔脏器脱垂症状更为加重。因而雌激素在调节盆底组织张力方面起了重要作用。
发病机制
已有足够的研究及文献资料证明支持子宫在正常位置的圆韧带、主韧带、骶骨韧带上都有雌孕激素受体。支持尿道膀胱、直肠在正常位置的阴道筋膜、提肛肌及其筋膜也均有雌孕激素受体。绝经后雌激素水平及其受体下降，在盆腔脏器脱垂的发生中起了重要作用。在盆腔脏器支持组织受体领域研究颇多。
年通过免疫组织化学染色研究：不论年龄、人种、产次、体重指数、是否绝经，子宫骶骨韧带的平滑肌核均存在雌孕激素受体，而子宫骶骨韧带的胶原、血管或神经元组织均未发现雌孕激素受体。所以子宫骶骨韧带是雌孕激素的靶器官，激素通过这种作用在盆腔支持中起作用。
通过免疫细胞化学染色并图像分析，定量测定方法研究了55例妇科手术病人的提肛肌雌孕激素、雄激素受体(ER、PR、AR)发现，在提肛肌肌间质细胞发现ER，提肛肌筋膜有不同程度的ER、PR、AR表达，但肌纤维核的无ER表达。
在研究动物模型猕猴时发现，阴道旁附着组织由提肛肌和浸润于肌纤维的致密的胶原蛋白和弹力纤维组成。组织中的纤维母细胞雌孕激素受体均阳性，并对激素均有反应。
郎景和(2003)等通过免疫组织化学方法半定量测定子宫的主韧带和骶骨韧带的雌激素受体，发现盆腔脏器脱垂的围绝经期妇女血清雌激素水平和子宫韧带的ER数值明显减少，其减少与绝经年限的延长成正比。郎景和的研究更有力的说明围绝经期和绝经期妇女盆腔脏器脱垂与雌激素减少，盆底支持组织中ER减少有关。
绝经期妇女盆腔脏器脱垂的组织学研究，集中在支持组织中的平滑肌细胞、成纤维细胞和胶原蛋白的变化。
通过组织学研究阴道筋膜成纤维细胞的胶原蛋白合成和Ⅰ型前胶原蛋白mRNAs的含量，研究盆腔松弛病人的结缔组织是否功能不全。结果显示妇女随着年龄增加，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降。而这2种变化与年龄和激素状态有关，与子宫脱垂无关。子宫脱垂病人的成纤维细胞的生长、胶原蛋白的合成，呈现与对照组相同或轻度增加。Makinen的研究说明，不是因成纤维细胞的生长、胶原蛋白的合成下降引起盆腔松弛，而是年龄的增长和雌激素的下降导致筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成下降。
研究的结果与Makinen略有不同，通过组织病理学检查了盆腔脏器脱垂妇女的阴道筋膜、主韧带、骶骨韧带、圆韧带的结缔组织含量，并与无脱垂妇女作比较，发现盆腔脏器脱垂妇女支持组织薄弱的关键因素是结缔组织中的成纤维细胞减少，胶原蛋白含量增加。
通过表面张力测定术来衡量子宫骶骨韧带复原(UsR)。发现，在有症状的子宫阴道脱垂病人UsR明显减少(P＝0.02)。UsR与阴道分娩(P＝0.003)，绝经(P＝0.009)，年龄增长(P＝0.005)相关。认为绝经后子宫骶骨韧带明显变细，所含雌孕激素受体较少，UsR下降，张力下降，促使盆腔的内脏脱垂症状的产生。
通过transmission电子显微镜(TEM)观察压力性尿失禁(SUI)和盆腔脏器脱垂(POP)病人的子宫骶骨韧带(U-S韧带)、主韧带，发现SUI和POP病人U-S韧带、主韧带的胶原蛋白在组织学上是相同的。其平滑肌束较薄，排列异常；胶原蛋白新陈代谢活跃；胶原原纤维的直径比对照组增粗了25%。认为SUI和POP组的韧带的平滑肌排列和胶原蛋白超微结构明显异常。这些胶原原纤维缺少弹性，更易断裂，在组织修复中，胶原蛋白的变性可能导致了SUI和POP。
用免疫组织化学研究盆腔脏器脱垂病人的阴道前壁顶端组织，发现脱垂病人的阴道非血管区平滑肌成分比对照组明显减少，这种减少与年龄、人种、或脱垂的程度无关，围绝经期脱垂妇女已明显减少，绝经后未HRT的脱垂妇女减少最明显。
综上所述，由于产伤，使得阴道壁组织的平滑肌成分减少，子宫骶骨韧带、主韧带在组织修复中，平滑肌束变薄，排列紊乱，胶原蛋白增生、变性，因而盆底支持组织张力已经降低。这些变化是盆腔脏器脱垂的组织学基础。随年龄增大而增加，随绝经期的到来，绝经年限的增加，雌激素水平下降，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降。盆腔支持组织的ER减少，这些变化进而加剧，导致了盆腔脏器脱垂的发生率明显升高。
临床表现
1.盆腔脏器脱垂的临床分期有不同的方法为盆腔器官脱垂作定量分期，国际上使用最普遍的是Baden1968年制定的定量系统。国内现教科书上介绍的是1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见。这2种方法均以处女膜为参考点将任何膀胱膨出、直肠膨出、肠膨出、子宫或阴道穹隆的下降定量分度。由于该测量系统缺少可重复性和特异性，其术语在描写组织脱垂位置时不够精确，1996年国际尿控协会(ICS)推荐盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)。现将三种分期法介绍如下。
(1)国内分期法：1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见：检查时患者平卧，在用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度：
Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。
Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口。
(2)Baden分级法：
0度：无脱垂。
Ⅰ度：脱垂组织位于坐骨棘和处女膜之间。
Ⅱ度：脱垂组织达阴道口。
Ⅲ度：脱垂组织部分出阴道口。
Ⅳ度：脱垂组织完全出阴道口。
(3)国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)：该法将阴道分成6个位点和3条径线，与处女膜的关系以厘米测量(图1)。
点Aa：位于阴道前壁正中离尿道口3cm处，相当于尿道膀胱皱褶处。数值范围－3～＋3。
点Ba：位于阴道顶端或阴道前穹隆的阴道反折至Aa点之间阴道前壁脱垂的最明显处。无脱垂时，该点位于－3。
点C：宫颈的最远端，或全子宫切除后的阴道顶端。
点D：位于后穹隆，相当于子宫骶骨韧带在宫颈的附着处；如宫颈已切除，该点省略。
点Ap：位于阴道后壁正中离处女膜3cm处，数值范围－3～＋3。
点Bp：位于阴道后壁向上轴线的最远端，即后穹隆的阴道反折至Ap点的阴道后壁脱垂的最明显处。无脱垂时，与处女膜的距离为3cm。
gh：生殖裂隙长度，即从尿道外口量至处女膜后缘中线。
pb：会阴体高度，从外阴裂隙的后缘量至肛门口。
tvl：阴道全长，是当C或D处于完全正常位置时的阴道的最大深度的厘米数。
测量记录方法按图2所示3×3格表。最后脱垂的分期按脱垂最严重计。
0度：无脱垂。点Aa，Ap，Ba，Bp都是-3。D相当于tvl的负值，C比D短2cm(图3B)。
Ⅰ度：脱垂的最远端为于处女膜上1cm。定量值＜-1cm。
Ⅱ度：脱垂的最远端为于处女膜外≤1cm。定量值≥-1cm，≤＋lcm。
Ⅲ度：脱垂的最远端为于处女膜外＞1cm，＜tvl-2cm。
定量值＞＋1cm，＜＋(tvl-2cm)；见图4。
Ⅳ度≥：下生殖道完全翻出阴道口，脱垂的最远端至少tvI-2cm。定量值≥tvl-2cm；见图3A。
2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的症状和体征Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，根据脱垂的脏器不同，脱垂程度不同，有不同的症状和体征。开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳。暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。
子宫脱垂对子宫韧带造成牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻。
膀胱膨出，可能发生排尿困难，尿潴留，易发生膀胱炎，患者可有尿频、尿急、尿痛等症状，膀胱膨出多伴有尿道膨出，膀胱颈活动过度，常常发生压力性尿失禁。
直肠膨出严重者有下坠感、腰酸痛、排便困难、便秘，也可出现压力性排便失禁。
肠脱垂，又称为子宫直肠陷凹疝。常常表现为腰痛、盆腔压迫感。由于引力作用牵拉囊腔内肠系膜，站久了下坠感加重。由于阴道内有肿块脱出，常感阴道不适，性交困难，并随阴道干燥而加重。
临床上所见盆腔脏器脱垂往往不是单一的一种脏器脱垂，子宫脱垂常伴有膀胱和尿道膨出，直肠膨出和肠膨出。所以症状也多种多样，可以同时存在。
并发症
严重的膀胱膨出可合并双侧肾盂积水，甚至肾功能不全。
实验室检查
血常规、尿常规、阴道分泌物检查、激素水平检测。
其他辅助检查
已有不同影像学方法用于显示盆底解剖、支持组织缺陷、邻近器官的相互关系。由于每种方法都有一定的缺陷，至今尚无特异的方法。一般常用的方法有超声检查、磁共振、CT、X线检查。
Dietz研究显示经大阴唇超声可以定量检查女性盆腔脏器的脱垂，其结果与国际控制协会的脱垂定量分期法相关性好。该方法适合于客观评价手术效果。张永秀研究用经前庭B超动态观察尿道、膀胱和膀胱颈因盆底组织缺陷造成的解剖学改变，并确定了诊断妇女压力性尿失禁的指标和临界值。超声学诊断为盆腔脏器脱垂的诊断、手术前后的评估提供了客观依据。由于其对人体最安全，最价廉，最容易普及。
近来有许多文献推荐使用磁共振(MRI)来辅助诊断POP。不同密度的软组织，在MRI中可以区别。MRI可以清楚地显示盆腔脏器的脱垂和在腹压增加时的盆底结构，可以定量测定膀胱膨出、直肠膨出、肠膨出、子宫脱垂、生殖道裂隙的大小，并可以作动态观察测定。MRI可以对盆底结构的支持缺陷出的确切诊断。MRI改变了传统的诊断方法，可用于指导手术方法。Kaufman认为，MRI在盆腔脏器脱垂的研究中有广阔的前景。只是其价格昂贵，目前难以普及。
通过CT检查盆腔，可以显示提肛肌的长度、提肛肌裂隙的横径和长径，闭孔内肌和闭孔外肌心。CT对发现盆膈肌肉和筋膜的损伤也提供了无创性的客观的检查方法。
将金属链置于尿道X线尿道膀胱造影，曾经是女性压力性尿失禁影像学检查的重要方法，由于其有创性，已逐步被其他影像学方法所代替。Kenton试图通过X线盆腔透视术中阴道造影测定盆腔脏器脱垂的位置，结论是否定的。因X线的检查内脏必须要有造影剂反衬，盆腔脏器脱垂涉及多种脏器，目前尚无使膀胱、小肠、直肠同时显影的造影剂，在POP的诊断上，似乎前途不大。
诊断
根据病史，临床表现、体征及辅助检查可以明确诊断。该病随绝经时间增长，发病增多且病情加重。
鉴别诊断
与脱垂脏器相应组织的非产伤性器质性病变相鉴别。
预防
预防产伤，早期发现，早期治疗，加强盆腔肌群的锻炼。
需做检查
尿常规、阴道分泌物检查、血常规、膀胱造影、CT检查
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约(5000----10000元)
哪些症状
便秘、
充血、
绝经、
溃疡、
尿急、
尿频、
尿失禁、
尿痛、
、
