化脓性脑膜炎
概述
化脓性脑膜炎指的是由化脓性细菌所引起的脑膜炎。由于此类感染主要波及蛛网膜下腔，所以脑、脊髓、脑神经以及脊神经均可受累，而且还常常伴有脑室壁及脉络丛的炎症。
病因
化脓性脑膜炎可由任何化脓性细菌引起。最常见的致病菌为脑膜炎双球菌、嗜血流感杆菌和肺炎球菌。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门菌及绿脓杆菌等。其他较为少见。新生儿脑膜炎以大肠杆菌和溶血性链球菌为多见。开放性颅脑损伤所引起的多数为葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌。感染途径：
1.由邻近的化脓性病灶所引起的，包括鼻旁窦炎、中耳炎、乳突炎、扁桃体炎、颈部的化脓性病灶、颅骨骨髓炎、硬脑膜外、硬脑膜下脓肿以及脑脓肿等。
2.由颅脑损伤所引起的，包括开放性颅脑损伤和颅底骨折等。
3.由远离的化脓性病灶经血行感染所引起的，包括细菌性心内膜炎、肺部的化脓性感染，菌血症以及其他远处的化脓性病灶。
4.某些先天性的病变，如脑膨出或脊膜、脊髓膨出破溃时，感染也可直接进入蛛网膜下腔。皮样囊肿如果与外界相沟通时，也可引起直接感染。
5.由于神经外科手术后感染所引起，包括颅脑和脊髓的手术。
发病机制
各种致病菌所致的化脓性脑膜炎的病理变化大体上相似。早期只有大脑表面的血管扩张、充血，随之炎症迅速沿蛛网膜下腔扩展，且有大量脓性渗出物覆盖于脑表面和沉积于脑沟、脑池和脑的基底部。有时炎症也可波及脑室内。脓液的颜色与致病菌种类有关，如脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌的脓液常为灰或黄色，肺炎双球菌脓液为淡绿色，绿脓杆菌的脓液为草绿色等。发病数周后，由于脑膜粘连致使脑脊液的吸收障碍和循环受阻，从而引起交通性或非交通性脑积水。如并发脑动脉炎，可引起脑缺血或脑梗死。此外，还可引起颅内静脉窦血栓形成、硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或脑脓肿等。显微镜下可见脑膜甚至室管膜及脉络丛有炎症细胞浸润，以多形核白细胞为主。有时还可发现致病菌。此外，还可见脑膜及脑皮层的血管充血或血栓形成，脑组织有水肿，神经元变性及神经胶质细胞增生等表现。
临床表现
本病通常为爆发性或急性起病，少数为隐袭性发病。初期常有全身感染症状，如畏冷、发热、全身不适等，并有咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道症状。头痛比较突出，伴呕吐、颈项强直、全身肌肉酸痛等。精神症状也较常见，常表现为烦躁不安、谵妄、意识蒙眬、昏睡甚至昏迷。有时可出现全身性或局限性抽搐，在儿童尤为常见。检查均可发现明显的脑膜刺激症，包括颈项强直、克尼征及布鲁津斯基阳性。视盘可正常或充血、水肿。由于脑实质受累的部位与程度不同，可出现失语、偏瘫、单瘫，及一侧或双侧病理征阳性等神经系统的局灶性体征。由于脑基底部的炎症常累及脑神经，故可引起上睑下垂、瞳孔散大固定、眼外肌麻痹、斜视、复视、周围性面瘫、耳聋及吞咽困难等。颅内压增高也较常见，有时可致脑疝形成。
并发症
化脓性脑膜炎的常见并发症包括硬脑膜下积液、积脓、脑脓肿、脑梗死、静脉窦血栓形成等颅内化脓性感染性疾病以及细菌性心内膜炎、肺炎、化脓性关节炎、肾炎、眼睫状体炎甚至弥漫性血管内凝血等颅外病变。后遗症包括癫痫、脑积水、失语、肢体瘫痪以及脑神经麻痹。
实验室检查
急性期间周围血象中白细胞总数增高，中性粒细胞占80%～90%。脑脊液检查早期即有炎症性改变，压力增高，外观混浊，甚至为脓性，细胞数可高达(1000～10000)×106/L(1000～10000/mm3)以上，且以多形核白细胞为主，恢复期才以淋巴细胞为主。脑脊液中蛋白含量增高，但糖与氯化物明显降低。50%病例经过脑脊液涂片检查及细菌培养可查到致病菌。脑脊液的免疫蛋白测定可发现IgG或IgM均明显增高。乳酸脱氨酶含量也增高。免疫荧光素标记抗体染色、免疫对流电泳测定抗原及乳酸凝集实验等均有助于病原等的诊断。
其他辅助检查
放射学检查中虽然头颅X线拍片及各种造影很少发现阳性改变，头颅CT扫描在病变早期也可无异常发现，但随着病变的进展，CT增强扫描时可见脑膜呈线状强化。如并发硬脑膜下积液，CT片上可见于颅骨内板下方出现新月形低密度区。包膜形成时，其内膜可被强化。炎症波及室管膜及脉络丛时，可显示脑室壁线状强化。如并发脑积水则可见脑室扩大等表现。如脑实质受累则显示低密度区和占位效应。MRI检查依病变的不同阶段而有不同表现，在病变早期可见脑膜及脑皮质呈条状信号增强、脑组织广泛水肿、脑沟裂及脑回变小。在病变中期，可在皮质及皮质下出现缺血性病灶以及脑室周围出现间质性水肿。后期可见脑积水、硬脑膜下积液或脑萎缩。
诊断
化脓性脑膜炎的诊断除根据病史和临床表现外，实验室检查也有十分重要的作用，相互结合，一般可以做出诊断。
鉴别诊断
根据发热、头痛、脑膜刺激症以及脑脊液中多形核白细胞增多为主的炎症性变化等，诊断不难。但应与下列疾病相鉴别。
1.非化脓性脑膜炎因为不论是结核性、病毒性、真菌性和其他病原体所引起的非化脓性脑膜炎也会出现发热、头痛及脑膜刺激症，所以应进行鉴别。非化脓性脑膜炎的脑脊液细胞反应多为淋巴细胞，而化脓性脑膜炎的脑脊液中细胞增多以多形核白细胞为主，加上糖含量降低和乳酸脱氢酶增高可排除非化脓性脑膜炎。
2.机械、化学、中毒性脑膜损害以及癌性脑膜病这些情况也会出现与化脓性脑膜炎类似的临床表现，但通常根据详细的病史、原发病的确定，对疾病转归的观察以及试验性治疗等可使诊断得以澄清。
3.出血性脑血管病出血性脑血管病，特别是蛛网膜下腔出血往往突然发病，也可有发热、头痛及脑膜刺激症等，但腰椎穿刺脑脊液呈血性可证实诊断。
治疗
化脓性脑膜炎的诊断一经确定，即应立即采用相应的抗生素进行治疗。若病原体明确者应针对病原菌选用敏感的药物。若一时无法明确者，可按一般发病规律选用药物，如脑膜炎双球菌、肺炎双球菌感染可首选青霉素G；嗜血流感杆菌应首选氨苄西林(氨苄青霉素)及四环素；肺炎球菌首选头孢菌素、氯霉素或卡那霉素；大肠杆菌首选氨苄西林及头孢菌素；厌氧杆菌和变形杆菌首选卡那霉素及庆大霉素；沙门菌属则首选氨苄西林及氯霉素；绿脓杆菌首选多多黏菌素E(黏菌素)及庆大霉素。如果全身给药效果欠佳，可结合鞘内给药。若临床上考虑为多种致病菌混合感染，则需联合用药。使用抗生素的同时尚需注意营养，水电解质平衡，防治脑水肿和加强护理。在充分使用抗生素的情况下投予肾上腺皮质激素类药，有助于控制脑水肿和减轻炎症反应。
预后
本病的预后在磺胺类药特别是抗生素问世以后已大为改观。若诊断及时、治疗恰当，预后均较好。但年老或新生儿以及存在严重并发症和神志昏迷者预后则较差。
预防
积极治疗邻近部位化脓性病灶，开放性颅脑损伤和颅底骨折行神经外科手术时应注意无菌操作及合理的抗炎治疗，有助于预防化脓性脑膜炎。
需做检查
脑膜刺激征、白细胞计数（WBC）、脑脊液检查-化学检查-蛋白质检查、间接免疫荧光试验、颅脑CT检查、颅脑MRI检查、脑脊液乳酸脱氢酶、颈项强直、周围血白细胞计数及分类检验、脑脊液脑膜炎球菌抗原、脑脊液结核性脑膜炎抗体、脑脊液免疫球蛋白
常见药物
青霉素、头孢曲松、万古霉素、头孢噻肟、氯霉素、头孢他啶
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）
哪些症状
脑膜刺激征、
头痛、
瞳孔异常、
听力减退、
呼吸不规则、
吞咽困难、
畏寒、
感染性发热、
周身不适、
咳嗽、
流鼻涕、
咽痛、
