大肠癌(carcinomaoflargeintestine)是我国的常见肿瘤之一，也是近二三十年来发病率上升最快的肿瘤之一。根据各地的死亡回顾调查显示，目前大肠癌已位居恶性肿瘤死因的第4、5或6位，而随着经济的发展、生活水平的提高和生活方式的改变，其发病率还将呈不断上升的趋势。有关大肠癌的基础和临床研究目前都进展很快。虽然同其他消化系统癌症相比，由于大肠癌的生物学恶性行为较低而使手术切除后的5年生存率平均可达40%～60%，但从全国范围来看，各地在大肠癌的治疗水平上仍存在一定的差异，因此，进一步提高临床医师对大肠癌的总体诊治水平仍然十分必要。其中，认识大肠癌的癌前病变，早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。而针对近年来大肠癌发病年龄的老龄化趋向以及大肠癌的多原发和一定的遗传倾向等特点，也需要我们临床医师在大肠癌的诊断、治疗和预防等方面的对策上作相应的改变。对大肠癌发生肝、肺等转移者的积极治疗以及化疗在大肠癌综合治疗中的应用价值等问题的看法，也值得引起我们的重视。 虽然大肠癌是发病率正在较快增长的常见癌症，但由于约80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来，而结肠镜的应用和发展为大肠腺瘤的检出、摘除提供了满意的方法，因此与其他癌症相比，大肠癌又是一种可以预防，发病可望控制和减少的癌症。日后基因检查技术的发展可望在人群中较为方便地筛查出大肠癌高危人群。而螺旋CT结肠镜检查技术的发展有可能使结肠检查成为一种快捷、安全、无痛苦并易为患者接受的检查。大肠癌的治疗仍将依赖手术。由于外科医师面临的大肠癌患者中有30%～50%为70岁以上的老年患者，因此内科、麻醉科等的发展和配合将是众多老年患者得到安全、有效治疗的关键。化疗可以提高肿瘤的疗效，新的化疗药物的开发和应用有望对减少和治疗大肠癌术后的复发转移起积极的作用。肿瘤基因的研究可能在将来为选择、决定化疗方案提供有意义的参考依据。

许多大肠癌流行病学的研究表明，大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变密切相关，与环境、遗传等其他因素也存在相关性。 1.饮食因素流行病学的研究表明，在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素，因为有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。 (1)高脂肪饮食：世界范围内的调查发现，在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家，人们每天进食的脂肪量在120g以上。在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家，每人每天消费的脂肪在60～120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20～60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%，且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右)，其饮食中脂肪占总热量的12.2%，并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析，同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加，其中猪肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g，在热能来源中占31.2%；郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万，与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似。 一些动物实验研究也证实，高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼(DMH)诱发大鼠大肠肿瘤，在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%～36%，在含20%脂肪的饮食组为64%～67%，两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食，可以增加大肠肿瘤的发病率，使肿瘤出现得更早，增加肿瘤的恶性程度和转移率，使肿瘤动物存活时间显著缩短。 高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率，其可能的机制是： ①脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。 ②高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)的活性，促进致癌物、促癌物的产生。 ③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类，而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺，可能导致大肠癌的发生。 (2)低纤维素饮食：食物纤维(dietaryfibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。LaVecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用(RR＝0.5)。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现，摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关，且剂量一反应关系非常显著(P＜0.01)。分析营养素与结、直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用；而饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P＜0.01)，但与直肠癌无显著相关性。 高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生，可能的机制在于： ①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物，又可使肠道通过时间缩短，减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触，从而减少患结肠癌的风险。 ②通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁酸浓度，影响肠道脂质代谢。 ③改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能，并影响黏膜上皮细胞的生长速率，调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)。 ④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。 (3)亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质，在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺，如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P＜0.01)，直肠癌为2.3倍(P＜0.01)，左半结肠癌为2.1倍，右半结肠癌为1.8倍。 (4)维生素：病例对照研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关，统计学检验均达到显著水平，并呈剂量反应关系。如Chiu等200

早期大肠癌多数无明显症状，或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展，可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下： 1.肿瘤出血引起的症状 (1)便血：肿瘤表面与正常黏膜不同，在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬，故便血最常见。因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。如复旦大学附属肿瘤医院外科收治的直肠癌病人中88.5%有便血，左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状，故右半结肠癌出血量相对较少，又加血混于大便中后色泽改变，因此不易为病人察觉，大多为隐血阳性，只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。 (2)贫血：当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。一般来说，病期越晚，出现贫血的频率越高，贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现，如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状，故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。 2.肿瘤阻塞引起的症状当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时，可出现大便变形、变细，大便费力，不易一次排净，大便次数增加或里急后重的感觉，进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠，故阻塞症状往往较常见，发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%～16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时，印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层，肌层破坏失去蠕动能力，此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞，但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”，临床也可出现梗阻症状。 大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道，有梗阻者5年生存率为31%，而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时，肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻，1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁，约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。 3.其他原发灶引起的症状 (1)黏液便：绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液，由其演变而来的大肠癌，常有大便黏液的症状。 (2)腹块：20%～30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一，有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身，常常是肿瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘连团块，有时是由于肿瘤引起的肠套叠，后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低，因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中，63.9%在手术时发现还可作根治性切除，20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。 (3)穿孔：当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差，癌细胞播散种植，日后局部复发多见，死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。 4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现 (1)局部浸润引起的症状：直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时)，可引起腰、骶部酸痛、胀坠感；当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛；肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等；结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻，排出尚未完全消化食物的症状；肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水，如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症，为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。 (2)血道播散引起的症状：大肠癌发生血道转移的情况常见，根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位，文献报道有8%～25%的病人在确定诊断时已有肝转移，而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%～30%发生肝转移。除此之外，肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移，最常见的部位为肝、肺、骨，分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显，却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。 (3)种植播散引起的临床表现：当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔，种植于腹膜面。膀胱-直肠凹(或子宫-直肠凹)为腹膜腔最低的部位，癌细胞易集积种植于此。直肠指检(或阴道-直肠指检)可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上，并形成一种植性转移灶。 (4)淋巴道转移的临床症状：左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时，淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移，亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时，如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移，肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。 5.临床特点 (1)不同部位的大肠癌临床表现的差异：虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征，但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌，由于肠腔较宽、粪便稀，临床较少见到肠梗阻，便血也不多见，而腹部包块、贫血、消瘦、乏力相对较多见。左半结肠癌，特别是乙状结肠癌，由于肠腔迂曲，且相对较窄，而此时粪便已成形，故较易引起肠梗阻，同时便血也较多见。若为直肠癌，还可以出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。 (2)大肠癌发病的年龄分布特点：由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45～75岁，年龄每增加10岁，大肠癌的发病率增加一倍以上)，因此大肠癌好发于中老年人群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示，20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右，较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见，一般只占2.2%～4.5%；30岁以下者更罕见，一般只占0.005%～2%。但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右，30岁以下者也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前，青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升，这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区1972～1974年共有2312例新发病大肠癌患者，其中30岁以下者114例，占4.9%，全部病人的中位年龄为58岁。但1990～1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例，其中30岁以下者仅有51例，占0.8%，全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年，但随着大肠癌发病率的迅速上升，其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前，在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区，临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例，1972～1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%，但1990～1992年时已占32.9%，即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查，避免延误诊断和治疗。 (3)大肠癌发病部位的变化特点：在我国大肠癌低发区，直肠癌远比结肠癌多见，可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例，1976～1978年时右半结肠癌占23.5%，直肠癌占44.4%。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%，而直肠癌已减至26.9%。上海市1987～1989年男、女性结肠癌的发病率比1972～1974年上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处，如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。1972～1974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例，二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时，临床医师如考虑肿瘤，大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降，2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2838例与1593例，二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时，就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时，必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。 另外，虽然在我国大肠癌低发地区，50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现，75%～80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调，但随着大肠癌发病率的上升，对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。 (4)大肠癌的多原发特点：如前所述大肠腺瘤具多发倾向，因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向，临床医师应该引起足够的重视。

1.便血因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。复旦大学附属肿瘤医院收治的右半结肠癌病人中有这种肉眼可见的便血者占36.5%。 2.贫血当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时，病人即可出现贫血。 3.肿瘤阻塞当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时，可引起肠管狭窄，肠腔变小，肠内容通过受阻。 4.穿孔当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。 5.当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。

1.粪便隐血试验粪便隐血试验是大肠癌早期发现的手段之一。据统计，大肠癌患者中50%～60%、大肠息肉患者中30%粪便隐血试验阳性。粪便隐血试验系非特异性诊断方法，任何情况引起消化道出血时均可导致粪便隐血试验阳性。但作为一种简便、快速的方法，粪隐血试验可以从“健康”人群及高危人群中检出可疑大肠肿瘤的患者，为进一步检查提供高危靶人群，因此粪隐血试验仍是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。结肠癌表面易出血。一般的大便隐血试验只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。Hardcastle报道用大便隐血试验检查的方法在无症状的人群中普查大肠癌，阳性者再进一步做纤维结肠镜检查，结果在普查组中发现的大肠癌病人2/3系大便隐血试验阳性而检出，但有1/3的病例因隐血检查阴性而漏诊，在日后出现症状后再检查发现。文献中肠镜检出的腺瘤中大便隐血试验65%～75%呈阴性，检出的大肠癌中大便隐血试验38%～50%呈阴性。可见大便隐血试验阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血试验筛查时，有2%的人隐血阳性，阳性者中进一步肠镜等检查，其中10%发现患大肠癌。可见欧美国家大便隐血试验阳性者中大肠癌检出率颇高。因此欧美临床医师对大便隐血试验阳性者很重视而作肠镜检查。我国多数地区因胃癌远比大肠癌多见(约为3∶1)，临床医师对大便隐血试验阳性者往往可反复做胃镜或GI检查，却忽视了肠镜检查的必要，因此常导致大肠癌诊断的延误。国际上几个著名的普查结果显示，采用粪便隐血试验的普查筛检可使大肠癌死亡率下降15%～43%(表1)。 2.癌胚抗原(CEA)检查CEA不具有特异性诊断价值，既有假阳性又有假阴性。早期病人阳性率较低，有淋巴结转移的病人中50%其CEA高于正常。因此不适宜做普查或早期诊断用。但对估计大肠癌的预后和诊断术后复发方面有一定的帮助。美国纽约纪念医院Zeng等报道，114例淋巴结转移的大肠癌病人术前血清CEA＜5ng/ml，根治性切除后有32例复发，其中44%的病人在复发时CEA升高至5ng/ml以上。有远处转移者血清CEA升高远比局部复发时为多。复旦大学附属肿瘤医院的临床资料显示，虽然有相当的病人(包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人)术前CEA检查均属正常，但一旦术后随访过程中发现CEA持续性升高，则90%以上和肿瘤的复发和转移有关。有时CEA升高可在临床症状发生前5～7个月即出现，故此随访时的CEA检测十分必要。类似的检测指标还包括CA50、CA19-9、CA72-4、CA242等。一般这些指标应同时检查，因为病人可几项同时出现异常，也可仅一项出现异常。为此，有人主张在随访中如发现CEA等持续升高即可争取行开腹探查，以提高复发灶的切除率与治愈率。 3.细胞与组织学诊断病理学诊断是用以明确诊断以及拟订治疗方案所必需的依据，包括脱落细胞学检查和活检组织标本病理检查。 肠道脱落细胞学检查对恶性肿瘤的诊断有较高特异性。由于正常肠黏膜每24小时有1010个上皮细胞脱落，而肿瘤上皮细胞更新率更快，大约有1%的肿瘤细胞脱落进入粪便，并随其排出体外，因此收集这些脱落的上皮细胞，对大肠病变性质的判断有重大意义。其方法包括直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法，经Papanicolaou染色后进行光镜检查，发现恶性细胞则有诊断意义，如属可疑恶性或核略大、染色质增多诊断核异质细胞者，不足以做出最终诊断，提示应做复查或活组织检查以确诊。有报道脱落细胞学检查的敏感性达93%，特异性可达100%。近年来，分子生物学技术为病理诊断方面提供了较广阔的前景，对微量组织标本进行扩增、原位杂交技术或Southern印迹法等手段的应用，预计对鉴别大肠癌前期病变及早期发现大肠癌会提供可行的分子水平的检测方法。如将肠道脱落细胞学检查方法和脱落细胞中K-ras基因的突变、CD44基因的异常表达等分子生物学技术相结合，可能对发现早期大肠癌或癌前病变有一定意义。 活检组织病理检查是最理想的肿瘤诊断方法。对较小的肿瘤，应尽量将其全部切取送检，并应包括蒂部(如无明显瘤蒂，则应将肿瘤基底部黏膜一并切下送检)。对较大的肿瘤进行活检时，应注意避免钳取肿瘤表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。当疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。 4.遗传学检查近10余年来分子遗传学揭示了许多与肿瘤发生有关的基因，人们越来越对分子遗传学与肿瘤的发生有了更多的关注和了解。例如已知遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)是一种常染色体遗传性疾病，80%～85%的患者可于中青年时即发生大肠癌，有的还可发生其他器官恶性肿瘤。在这种家族中已知5种DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)有很高的突变率(60%～70%)。检测其高危家族成员的错配修复基因对预示大肠癌的发生有一定作用。另外，基因测序等其他相关研究也为具有遗传倾向的大肠癌高危人群的诊断提供了更多有广泛前景的方法。

近几年来，随着新技术的不断推广应用，在大肠癌的诊断上有了一定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及，腔内超声波、CT、磁共振成像(MRI)以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用，使得大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的起点，尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外，粪便隐血试验及癌胚抗原(CEA)或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。 1.临床表现。 2.试验室及其他辅助检查。 3.高危人群临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断，而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括： (1)大肠腺瘤患者。 (2)家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。 (3)遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)患者及其家族成员。 (4)溃疡性结肠炎患者。 (5)Crohn病患者。 (6)盆腔受过放射治疗者。 (7)有肠道症状的人群：由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40%已属Ⅲ、Ⅳ期病人，因此在大肠癌日趋常见的情况下，临床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人掉以轻心，轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查，发现8.6%的病人患大肠癌，25%的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中，大肠癌的检出率为0.2%～0.4%。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。 (8)大肠癌高发区的中、老年人：大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例，1992～1997年不同年龄组大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下：35～40岁8.5，45～50岁21.2，55～60岁50.3，65～70岁111.2，75～80岁160.8。Parker等报道美国1991～1993年的调查资料，每诞生约17个婴儿，日后一生中就将有1人患大肠癌，即患大肠癌的概率为1/17。其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667，女性为1/2000；40～59岁时男性为1/109，女性为1/143；60～79岁时男性为1/23，女性为1/31。以上两组资料均提示，40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升，年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下，临床医师对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时，均应警惕，应及早作有关检查。 (9)既往患过大肠癌者2.5%～11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌(异时癌)。其发生率的高低与术后随访时间长短有关，时间愈长发生率也随之上升。 (10)大肠癌患者的家庭成员大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关，但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现：大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2～4倍；而患者的配偶虽然生活在同一家庭，饮食习惯相同，但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案，一级亲属中有一人患大肠癌时，应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查，40岁起每3～5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有≥2人患大肠癌，或有人40岁以前患大肠癌时，则应更早开始上述检查，且应每2年做一次肠镜检查。 除上述情况外，对吸烟者、有胆石症病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

1.一级预防 (1)调整饮食习惯和生活方式：由于高蛋白、高脂肪、缺乏维生素A及低纤维素，饮食习惯和生活方式与结肠癌的发生有重要的关系。因此，在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉、绿叶蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、红薯等)、谷类(如玉米)粗制的碳水化合物比例，减少脂肪及动物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例，增加大便量和肠道排泄速度，这样，一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度，也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质，另一方面，因大便量增加，加快了排泄速度，使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短，可减少结肠癌的发病率。 此外，有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类食管癌和胃癌的重要病因，也可能是结肠癌的致病因素之一，为了减少体内亚硝胺的产生，应该①食用富含维生素C的食物，以抑制体内亚硝酸胺的形成。如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入。②增加维生素E摄入。③正确贮存蔬菜，减少亚硝酸盐生成途径。④尽可能食用新鲜的肉类。 总之，尽管结肠癌的确切病因不十分明了，但大量的研究证实结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系，应提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主，多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成，增加大便量，加速粪便的排泄，在结肠癌的预防上有重要的价值。 (2)积极治疗癌前病变： ①大肠腺瘤：大肠腺瘤与结肠癌有密切关系，Morson认为多数结肠癌组织学来源于先存的良性腺瘤，其癌变过程为腺瘤→原位癌→浸润癌，全过程一般需数年，缓慢者约需10年，快速者2年以内即可癌变。腺癌内一旦发生癌灶，在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状，甚至较大的腺瘤发生多中心癌灶后，可在1年内形成溃疡型癌。 大肠腺瘤的早期治疗是预防大肠癌发生的重要措施。因此，一旦发生大肠腺瘤应尽早切除，目前随着内镜治疗技术的发展，不断提高和普及，大部分大肠腺瘤样息肉不需开腹手术，可经内镜完整地摘除，病人痛苦小，并发症少，费用较低，可同时对多枚息肉切除，并可收集切除的样本进行病理组织学检查。因为大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%，尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍。因此，主张术后至少在4年内，每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次，为防止切除不完全，首次检查应在术后6～12周进行。据统计、再发与年龄、腺瘤大小、部位似乎无明显关系，若经局部切除之腺瘤已有癌变者，则发生大肠癌的可能性为16%～20%，有人报道，应视为高发人群随诊检查。 ②炎症性肠病：炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病，其病因尚不十分清楚，但可能与免疫因素有密切关系，主要病变在结肠，以非特异性炎症为特征，伴有增生性息肉形成，病情反复发作，迁延不愈，研究表明：炎症性肠病并发大肠癌的机率明显高于正常人，癌变的发生率约5%，但若病程超过10年、癌变的发生率则高达20%，因此欧美国家特将此病视为癌前状态。故早期治疗炎症性病变及定期复查随访结肠镜是结肠癌预防的重要措施。有关炎症性肠病的早期治疗详见有关章节。 ③大肠慢性炎症：血吸虫病、阿米巴肠病患者发生大肠癌的机率明显高于正常人群，有报道1193例流行区的大肠癌病理标本中，合并血吸虫病的合并率是10.8%，1974年浙江省报道在血吸虫病流行区进行大肠癌普查，其患病率为44.19/10万，远比非流行区高。但癌变机制不十分清楚，但血吸虫病并发大肠癌具有分化程度较好、恶性度低、发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点。因此，对大肠慢性炎症及血吸虫病应尽早彻底治疗，以防大肠癌的发生，血。