真菌在分类学上已独立为界，与动物界、植物界、原核生物界和原生生物界平行。真菌具有坚固的细胞壁和真正的细胞核，不含叶绿素，是异养性的，以寄生或腐生方式生存，典型者兼有有性生殖和无性生殖，产生各种形态的孢子。根据生长特性与形态差异，可将真菌简单分为酵母、真菌和蕈(蘑菇)。其中对人类有致病性的真菌约有300多个种类。除新型隐球菌和蕈外，医学上有意义的致病性真菌几乎都是霉菌。根据侵犯人体部位的不同，临床上将致病真菌分为浅部真菌和深部真菌。真菌性肠炎即属于深部真菌病。 浅部真菌(癣菌)仅侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲，而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内脏，甚至引起全身播散性感染。深部真菌感染肠道即表现为真菌性肠炎，可独立存在如婴儿念珠菌肠炎，或为全身性真菌感染的表现之一，如艾滋病并发播散性组织胞浆菌病。 真菌性食物中毒或称真菌中毒症，包括真菌毒素中毒和毒蕈中毒。因进食受真菌污染的食物或误食毒蘑菇所致。临床表现各不相同，部分病例伴有腹泻，尤其是胃肠炎型毒蕈中毒，表现为剧烈腹泻、腹痛和呕吐，但腹泻是单纯由真菌毒素引起，与细菌性食物中毒不同，不伴有病原菌的感染，故不属于感染性腹泻的范畴。 侵犯肠道的真菌包括病原性真菌，如组织胞浆菌、副球孢子菌，以及条件致病性真菌，如念珠菌、曲菌、毛霉菌、地丝菌等。病原性真菌主要引起外源性感染，既可侵犯免疫功能低下者，亦常侵犯免疫功能正常者。条件致病性真菌则多见于内源性感染，发病与人体免疫力降低和肠道菌群失调有关。 由于抗生素的广泛应用和艾滋病的流行，真菌性肠炎的发病率有逐年增加趋势。恶性肿瘤患者由于接受放疗或化疗，亦容易并发肠道真菌感染，但往往由于症状不典型而得不到及时诊断。据Prescott等报道，对890例恶性肿瘤病例尸检，肠道真菌感染的发生率为1.6%，病原包括念珠菌和曲菌。组织胞浆菌肠炎则已成为艾滋病患者的主要致死原因之一。因此，迫切需要提高对真菌性肠炎的认识，以便及时诊断和及早治疗，尤其需要特效的抗真菌药物加以防治。

引起真菌性肠炎的病原主要是念珠菌，其次是曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌、副球孢子菌和地丝菌等。偶见球孢子菌、马尔尼菲青真菌和新型隐球菌。 念珠菌广泛存在于自然界，也是人体正常菌群之一，为条件致病性真菌中的主要一属，共有150余种。其中以白念珠菌和热带念珠菌最常见，且致病性较强。念珠菌为双相型真菌，酵母体呈卵圆形或圆形，带有单个芽生孢子，直径2.5～5μm，可相互连接形成假菌丝，菌丝体长为5～10μm，可见成串的孢子。在培养基上24h可形成较大的顶端厚壁孢子，而在含血清沙保培养基上37℃1～3h可见芽管形成。念珠菌胞壁上所含甘露糖蛋白是血清学诊断的靶抗原。 曲菌属于子囊菌亚门，有性孢子为子囊孢子，无性孢子为分生孢子，但有些种单营无性生殖。曲菌共有132个种和18个亚种。致病菌主要是烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等10种。病灶中的曲菌孢子大小约3～4μm，形状不整，密集成群。曲菌菌丝长短不一，多呈杆状，有分隔，直径较孢子稍大，菌丝呈锐角分支，并有多根菌丝朝同一方向反复分支的倾向，排列呈放射状或珊瑚状。 毛霉菌属于接合菌亚门，有性孢子为接合孢子，无性孢子为孢子囊孢子。菌丝不分隔，较粗大，壁厚具有折光性。约为曲菌菌丝的2～3倍，呈直角分支，可见膨大细胞及弯曲菌丝；孢子囊柄直接由菌丝长出。致病菌以毛霉科中的根霉属、毛霉属、犁头霉属等3类最为常见，特别是根霉属中的少根根霉和米根霉，常侵犯胃肠道。 组织胞浆菌有荚膜组织胞浆菌和非洲组织胞浆菌之分，属不全菌亚门，为双相型真菌。在组织内和37℃培养基中呈酵母型。直径2～4μm；在室温下生长缓慢，为白色菌丝集落，有典型的齿轮状大分生孢子。菌丝分隔，传染性很强。 副球孢子菌亦为双相型，在自然环境中或在25℃沙保培养基上呈菌丝相生长，菌落小，镜下可见宽1～2μm有分隔的分支菌丝，在菌丝两侧有圆形或卵圆形、约3～6μm大小的侧生小分生孢子。在组织内或在37℃血琼脂上呈酵母相生长，形成大的卵圆形或球形酵母体，直径10～60μm，周围环绕多个芽生孢子，小者1～2μm，大者10～30μm。 地丝菌为酵母样真菌，属于不全菌亚门，丛梗孢科，地霉属。粪等标本直接涂片经10%氢氧化钾溶液处理后，镜下可见细的分隔菌丝，以及长方形关节孢子，约4μm×8μm大小，革兰染色阳性，两个关节孢子之间无间隙，有时关节孢子一角有芽管生出。偶见圆形孢子，胞壁增厚。 真菌性肠炎的发病诱因包括： 1.广谱抗生素的应用引起肠道菌群失调。 2.糖皮质激素、免疫抑制药、肿瘤化疗或放疗等导致机体免疫功能受损。 3.存在某些基础疾病如慢性肝病、糖尿病、AIDS等。 4.肠道营养不良和手术创伤。

1.念珠菌肠炎最常见，好发于儿童，尤其是营养不良或严重衰竭的婴儿。主要表现为腹泻，大便每天10～20次，呈水样或豆腐渣样，泡沫比较多且呈黄绿色，可伴有腹胀、低热，甚至呕吐，但腹痛少见。粪标本碘涂片可见大量出芽酵母和菌丝，培养多为白色念珠菌。患儿常伴有鹅口疮。有基础疾病的患者则往往于发病前有应用广谱抗生素史。免疫缺陷患者易发展为播散性念珠菌病。如按一般细菌性肠炎治疗，症状反而加剧，腹泻呈迁延性经过，常数月不愈，且愈后易复发。 2.曲菌肠炎好发于有基础疾病的体力劳动者，多为烟曲菌所致。由于烟曲菌并非肠道正常菌群，故感染是外源性的，往往继发于肺曲菌病。曲菌有侵犯血管之倾向，菌丝可穿入血管壁导致血栓形成。曲菌肠炎的临床表现以腹痛和血便为主，可引起消化道大出血，而腹泻常不典型，也缺乏念珠菌肠炎的迁延性经过，侵犯血管后易发展为播散性曲菌病。 3.毛霉菌肠炎因摄入被真菌孢子污染的食物所致，好发于营养不良的儿童或有胃肠道慢性疾病的患者。临床表现由于受累部位和感染程度的不同而差异较大。其特点是血管栓塞后引起黏膜溃疡甚至穿孔的表现，多伴有胃的感染和胃溃疡。可出现腹痛、腹泻、呕血和黑便，或肠穿孔导致腹膜炎，或侵入胃肠血管导致血行播散，病情发展快，病死率高。 4.组织胞浆菌肠炎具有地方流行性，多见于艾滋病患者或儿童，因吸入或摄入来自污染土壤中的孢子所致。临床经过酷似局限性肠炎或溃疡性结肠炎。起病缓慢，有发热、消化不良、腹泻、黑便、腹痛，有时呕吐。常伴有肺部感染灶，但以肠炎为主要表现。 5.副球孢子菌肠炎继发于肺部感染灶或经血行播散而感染。本病亦具有地方流行性。主要见于巴西中部高原，经常接触土壤的人群较易患此病。病变多在回盲部，引起有脓肿形成的溃疡性肉芽肿。病原菌可通过淋巴播散至局部淋巴结、肝、脾。主要症状是腹痛，右下腹可触及肿块，伴腹泻、呕吐，往往由于出现腹水和腹腔淋巴结肿大而易误诊为结核或肿瘤。 6.地丝菌肠炎地丝菌和念珠菌相似，是一种内源性条件致病菌。地丝菌肠炎多见于有免疫缺陷的慢性病患者和应用免疫抑制药、抗生素或糖皮质激素者。症状有腹痛、腹泻、脓血便或黏液便，与痢疾相似，但脓血便中可查到大量地丝菌和长方形关节孢子。患者多伴有口腔地丝菌病，类似鹅口疮。

毛霉菌肠炎可出现腹痛、腹泻、呕血和黑便，或肠穿孔导致腹膜炎，或侵入胃肠血管导致血行播散，病情发展快，病死率高。

1.病原学检查由于真菌广泛分布于自然界，甚至空气中也常有孢子飞扬，采集粪标本和检查操作中，应尽可能减少污染，标本要新鲜。有些真菌传染性很强如荚膜组织胞浆菌，应注意安全防护，以免造成实验室人员感染。 (1)直接镜检标本：以10%氢氧化钾或生理盐水制片，高倍镜下发现大量菌丝和孢子有诊断意义。对于双相型真菌，仅查到孢子可能是正常带菌。真菌性肠炎的6种常见病原多数情况下直接镜检即可鉴定，但孢子、菌丝和其他背景物质有时相互混淆，不易辨认。 ①菌丝和孢子：菌丝粗细一致，除毛霉菌外均有分隔，可见不同角度的分支，细胞质均匀，内含大小不等的颗粒。孢子多为圆形或卵圆形，多数大小一致，边缘整齐，可见细胞构造。 ②细胞壁：在氢氧化钾溶液处理的标本中，细胞壁常变宽，连接成弧状，类似菌丝，但无菌丝的构造。 ③石棉体：比菌丝更细，不分节，无菌丝颗粒。 ④植物纤维：未消化的食物残渣，边缘不整，无分支。 ⑤脂细胞：圆形，构造模糊，无细胞壁。 ⑥磷脂小球：大小不一，形状不整，无细胞构造。 ⑦氢氧化钾结晶：雪花样或珊瑚状，边缘呈锯齿形，折光性强。 ⑧小水疱：圆形，透亮，无细胞构造。 (2)染色镜检常用的染色方法： ①革兰染色：适用于念珠菌，孢子、菌丝染成蓝色，但着色不均。 ②过碘酸锡夫染色(PA5)：真菌孢子、菌丝均染成红色。 ③丫啶橙染色：荧光显微镜下真菌孢子呈亮绿色。 ④吉姆萨染色和瑞特染色：适用于荚膜组织胞浆菌，染色前用甲醇固定，油镜下菌体染成红色，较小一端有出芽，菌体周围有一圈荚膜样结构，为此菌的细胞壁。通常菌体位于巨噬细胞或单核细胞内，少数位于细胞外。 ⑤乳酸酚棉蓝染色：适用于各种真菌培养涂片，菌体染成蓝色。 (3)真菌培养：粪标本直接镜检通常不容易确定菌种，需参考粪培养结果，观察菌落形态，再挑取菌落染色后镜检。常用沙保培养基和血琼脂培养基。对于双相型真菌还需在不同温度下(25℃或37℃)分别培养，以便观察其形态改变。 ①大培养：是鉴别真菌的主要方法之一，可观察菌落的生长情况。根据菌落的生长速度、形态、色泽等，初步判别菌种。 A.试管斜面：用白金环刺破琼脂平面，分3点将标本接种于试管斜面培养基上。此法不易污染，但菌落较小。 B.培养皿：分3点将标本接种于平皿培养基中央，倒置后放恒温箱中培养，每3天观察1次菌落生长情况。 ②小培养：将大培养中生长较好的菌落接种在玻片培养基上。培养1～3天后，在显微镜下观察菌体的特征。 A.点片法：先将少许培养基成形于载玻片中央，再将菌种接种于培养基边缘。覆以盖玻片，置于有U形管的玻璃平皿中，培养后于不同时间取出镜下观察或染色镜检。 B.压片法：将菌种接种在试管斜面或平皿培养基上，覆一盖玻片，以便菌体向盖玻片上生长，然后于适当时间取出置于载玻片上镜检。 2.组织病理学检查?有些真菌属于人肠道内正常菌群，如白念珠菌。且真菌污染问题广泛存在，所以粪标本病原学检查的诊断价值有限，有时需结合肠镜活检结果综合判断。 (1)曲菌感染的病理变化：具有诊断意义，包括： ①炎症：急性渗出性炎症。 ②溃疡形成：由于曲菌侵犯血管，引起血管破坏，出现血栓和组织坏死；溃疡大小不一，形态各异，可深达肌层，底面粗糙不平，有脓性渗出。 ③肉芽肿：由上皮细胞和巨噬细胞组成，伴有中性粒细胞、淋巴细胞或浆细胞浸润。 ④化脓性改变：黏膜下小脓肿形成，大量中性粒细胞浸润，其中可见菌丝。 (2)病理切片中发现真菌孢子和菌丝，是侵袭性肠炎的直接证据，有肯定的诊断意义。染色方法包括： ①过碘酸锡夫染色：真菌呈红色。 ②乌洛托品银染色：真菌呈黑色。 ③丫啶橙荧光染色：真菌呈黄色或红色荧光。 3.免疫学检查 (1)真菌菌素皮肤试验：用念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、副球孢子菌等真菌的菌素或菌苗，按不同的稀释比例做皮肤过敏试验，48h后出现直径大于5mm硬结或红斑为阳性，对于诊断临床症状不典型的患者，有参考价值。 (2)血清抗原检测：病原真菌被人体吞噬细胞等处理降解后，细胞壁和细胞浆抗原游离于血循环中，未被清除者可经酶免疫法(EIA)、间接血凝试验、免疫印迹法等检测。加热休克蛋白属于真菌胞浆抗原。Walsh等对肿瘤并发侵袭型念珠菌病，于发病后24h内检测有50%阳性，特异性高达96%。又如用ElA法检测曲菌肠炎患者血清中的细胞壁抗原和能与刀豆素A结合的相关抗原，有早期诊断价值，定量检测抗原水平达100μg/ml时，可对真菌培养阴性者做出确诊。 (3)血清抗体检测：补体结合试验对诊断组织胞浆菌肠炎有一定价值，可参考皮肤试验结果综合判断以排除假阳性。间接荧光素标记抗体定量试验可用于诊断念珠菌肠炎。此外，尚有对流免疫电泳、乳胶凝集试验、ELA等常用方法，以后者最为敏感。但对于艾滋病等伴有免疫功能抑制的患者，抗体检测容易出现假阴性。 (4)猬集反应(cumpingreaction)：念珠菌病患者血清内有一种猬集因子和抑制猬集现象的干扰物，前者可抑制由念珠菌在试管中的活力。血清猬集反应在正常人普遍存在，但感染念珠菌后，由于干扰物增多，猬集现象被抑制。 4.动物接种试验对于粪标本真菌培养的菌落，其致病性如何，可进一步通过动物接种加以鉴定。 (1)接种方法：刮取培养基上的菌落，研碎，加生理盐水稍加震荡，滤去菌丝，制成孢子混悬液，浓度为108/ml左右，注入动物体内。根据动物的大小及接种途径，剂量0.2～1.0ml不等，可反复多次接种以加强对动物的致病性。 (2)动物的选择与接种途径：因菌种不同，对动物的感染性也不同，应选择适当的动物和不同的接种途径： ①白念珠菌：选用兔静脉注射或小鼠腹腔注射。 ②曲菌：选用兔、小鸡静脉或腹腔注射。 ③毛霉菌：选用兔静脉注射。 ④组织胞浆菌：菌液加5%胃黏液素，选用大鼠或小鼠腹腔注射。 ⑤副球孢子菌：选用豚鼠睾丸内注射。 ⑥地丝菌：对动物不致病。 (3)动物解剖：解剖前将动物放入5%苯酚溶液中消毒，然后在无菌条件下检查相应组织、器官的病

真菌性肠炎的诊断比较困难，临床病例多数被漏诊或误诊，有些直到尸检时才被发现。一是由于临床症状一般不严重，缺乏特征性表现，少数甚至无明显腹泻，如曲菌肠炎；二是由于实验室检查中具确诊意义的项目不多，有些项目又难以推广应用。因此，真菌性肠炎的诊断需要运用多种方法，结合临床经验作综合分析。 1.临床诊断组织胞浆菌和副球孢子菌肠炎具有地方流行性，患者多为流行区居民或曾去流行区旅行。条件致病性真菌在正常情况下不致病，只有当人体免疫功能低下时才引起发病，如念珠菌、曲菌。若临床表现不能用细菌性或病毒性感染来解释，抗生素治疗反而使症状加剧，腹泻迁延不愈，同时还存在与免疫功能低下有关的基础疾病或其他诱因如广谱抗生素和免疫抑制药的应用等，应考虑真菌性肠炎的可能，及时作粪标本病原学检查或肠镜活检。对腹泻伴有鹅口疮的患者更不可忽视，必要时应用抗真菌药做诊断性治疗。 2.病原学诊断包括真菌形态学检查和真菌培养。若粪标本直接镜检发现大量菌丝和孢子，并排除污染因素可确诊为真菌性肠炎。仅有少量孢子则可能为正常带菌，意义不大。真菌培养需连续3次阳性并为同一菌种，结合临床方可确诊。对于双相型真菌，需分别在25℃和37℃条件下培养并染色镜检。以鉴定真菌形态，或进一步做动物接种试验以鉴定真菌的致病性。 3.病理学诊断通过临床诊断和病原学诊断仍不能确诊的患者，肠镜活检是最后手段。在病理切片中找到菌丝和孢子，是真菌感染的直接证据，且曲菌、毛霉菌等真菌感染的病理变化又颇具特征，有诊断意义。肠活检结果还可经动物接种试验出现类似病理改变，来加以证实。 4.免疫学诊断以检测真菌循环抗原最具诊断意义，但往往因交叉反应而不能确定菌种。试验阳性提示曾经感染，适用于流行病学调查，对急性感染的诊断价值不大。特异性检测则常常由于患者伴有免疫功能低下而出现假阴性，应用范围有限。

深部真菌病与浅部真菌病不同，患者往往有明显的诱因和伴随的基础疾病，因此，对真菌性肠炎的治疗必须兼顾去除发病诱因和伴随疾病的治疗，仅用抗真菌药则疗效欠佳。而且，现有的几种疗效较好的抗真菌药均有不同程度的毒副作用，需要联合用药和中西医结合治疗以减少副作用和提高疗效。 1.一般治疗和对症治疗?卧床休息，消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生素、低脂肪饮食。限制进食牛奶以防腹胀。避免刺激性、多渣食物，防止诱发肠穿孔。退热可用物理降温。停用原有抗生素。忌用止泻药。可应用微生态制剂。 2.液体疗法 (1)静脉补液：进食少、失水明显的患者，应静脉输液，以补充水分、热量，及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。原则上损失多少补多少，遵循“先盐后糖，先快后慢，纠酸补钾”的方针。 (2)口服补液：适用于轻度失水者和静脉补液后病情已有改善者。 3.中医中药?运用中医的整体观点，辨证施治，扶正祛邪，在提高机体免疫力和改善全身状况的同时，加以有效的抗真菌药治疗。尤其是艾滋病并发真菌性肠炎，中西医结合疗法有其独到的优势。 大蒜、黄连、土槿皮、毛姜等中药均有一定的抗真菌作用。由大蒜的有效成分——大蒜素制成的注射液，可供静脉滴注，亦可口服。近来有人用中药浓煎成汁灌肠，亦取得不错的疗效。 4.抗真菌治疗?首选制霉菌素口服。重症或口服有困难者选用氟康唑或二性霉素B合用氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)静脉滴注。 (1)制霉菌素：为多烯类抗真菌抗生素，因不溶于水，口服不吸收，故副作用较小。成人每次100万U，3次/d，儿童酌减，疗程10～14天。可与大蒜素合用。 (2)大蒜素：为大蒜经真空分馏得到的一种有效挥发油，化学名为三硫二丙烯，亦可人工合成。注射剂，成人每天90～150mg，加入5%葡萄糖中滴注，4～5h滴完。口服胶丸，成人每次40～60mg，3次/d，饭后服。儿童用量酌减。疗程2周～4个月。 (3)氟康唑：为取代酮康唑的新一代三唑类化学制剂，对肝脏的毒副作用远较酮康唑小。用法：成人每天200～400mg，儿童5～10mg/(kg·d)，1次口服或静脉滴入。疗程10～14天。此药应避免与降低胃pH值的碱性药物同服，否则影响该药的吸收；也应避免与降血糖药、环孢素A、苯妥英钠、利福平、H2拮抗药等合用，以免相互干扰、加速代谢而降低疗效。 (4)伊曲康唑：作用与氟康唑类似，仅供口服。用法及注意点同氟康唑。用于治疗副球孢子菌肠炎，疗程需6～12个月。 (5)两性霉素B及其脂质体制剂(Ambisone)：供静脉应用的多烯类抗真菌抗生素，具有较广的抗菌谱，但副作用大，仅适用于重症患者。此药对地丝菌无效。用法：两性霉素B，50mg/瓶，以去氧胆酸钠稀释，加入5%葡萄糖液中，成0.1mg/ml浓度，于6h内滴完。第1天0.25mg/1～5mg/kg

1.避免诱因首先必须控制广谱抗生素的应用，避免通用，减少长期应用，确因病情需要难免长期应用者应间隔一定阶段加用抗真菌药物，以防肠道菌群失调导致条件致病性真菌过度生长。其他如对慢性病患者加强营养，提高机体抵抗力；慎用糖皮质激素和免疫抑制药；保护免疫功能低下患者口腔和肠道黏膜生理屏障的完整，减少创伤等均有助于防止真菌性肠炎的发生。 2.防止真菌污染，治疗原发病灶恶性肿瘤和血液病病房应保持通风良好和干燥，防止真菌滋生，增加外源性感染的机会。对于艾滋病和其他免疫功能抑制患者，及时发现和治疗鹅口疮及其他部位的真菌感染，以免继发真菌性肠炎。对于行静脉营养的患者，以及接受血管导管检查和手术的患者，严格执行无菌操作，防止真菌性医院内感染。 3.药物预防?对于艾滋病患者、肠道手术和器官移植术患者等高危人群，可予短期足量或长期小剂量预防用药。 (1)血液病和恶性肿瘤患者：制霉菌素每天200万U口服，连用5～7天，可每月应用1次。 (2)艾滋病患者：氟康唑或伊曲康唑每天100～200mg口服，每月应用5～7天，或两性霉菌素B每周100mg口服加制霉菌素悬液漱口，3次/d，长期坚持。 (3)器官移植和肠道手术患者：制霉菌素50万U，3次/d，口服，或氟康唑每天200mg口服，于术前3天和术后7天连用。 (4)低体重新生儿或早产儿：氟康唑12.5mg/kg口服。连服4～8周，可预防新生儿念珠菌肠炎。 (5)预防复发：真菌性肠炎尤其是副球孢子菌肠炎治疗后容易复发，在艾滋病患者和其他伴有免疫功能低下的慢性病患者更是如此。预防可用两性霉素B50mg，每周1次静脉滴注，或伊曲康唑200mg，1次/d，口服，用药期间每月常规查肝功能1～2次，注意药物的毒副作用。