乙型肝炎抗原血症
乙型肝炎患者可有多种皮肤表现。急性期的皮肤表现与HBsAg和抗HBsAg的抗体形成的免疫复合物有关。用免疫荧光检查可在皮损的血管中测出免疫复合物及补体。
由表面抗原为ayw亚型的乙型肝炎病毒引起。
急性乙型肝炎在发病前2周可有血清病样表现。10%~20%的病人发生荨麻疹,少部分病人可发生红斑、斑丘疹、多形红斑、猩红热样红斑、白细胞破碎性血管炎、红皮病、过敏性紫癜及冷球蛋白血症。有病人可出现面部蝶形红斑。同时可伴有关节痛及关节炎。在血清及关节液中可测出HBsAg-Ab复合物。
慢性活动性肝炎可在躯干、四肢发生炎症性丘疹,中心化脓、结痂、萎缩,形成特征性痘疮样瘢痕,此皮疹可持续多年,且随肝炎病情的变动而波动。此外,尚可发生肝病常见的皮肤表现,如红斑、痤疮、红斑狼疮样改变、局限性硬皮病、膨胀纹、紫癜、甲下及甲根部出血,以及结节性多动脉炎等。
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慢性肝炎时血清转氨酶可常升高。常有血清白蛋白降低、球蛋白升高。血清胆红素也常异常。血白细胞常轻度降低。凝血酶原活动度也常降低。重型肝炎时血白细胞可正常或轻度升高,最主要的是凝血酶原活动度<40%。肝炎肝硬化时常有血白细胞和血小板明显减少,清球蛋白倒置等。
1.急性乙型肝炎临床诊断与甲型肝炎基本一样,惟无黄疸型更多一些。病原学诊断主要根据HBsAg(),但HBsAg阳性的急性肝炎不一定是真正的急性乙型肝炎。也可能是慢性HBV感染(HBsAg携带者或无症状的轻型慢性乙型肝炎)患者的急性发作或并发其他急性肝炎(丁型肝炎、戊型肝炎、药物性肝炎等)。特别是慢性HBV感染的急性发作在临床上很难与急性乙型肝炎鉴别,而两者的预后及治疗原则很不相同。为了鉴别,可同时检测抗-HBcIgM和抗-HBcIgG。如IgG强阳性、IgM阴性或滴度很低则为慢性HBV感染的急性发作,如IgM强阳性、IgG阴性或滴度很低则为急性乙型肝炎。肝活检有时也有助于鉴别。另外,如急性期HBsAg阳性,恢复期HBsAg转阴、抗-HBs转阳也可诊断为急性乙型肝炎。此外,如果急性肝炎患者入院时HBVDNA已阴转或在病程中HBVDNA滴度迅速下降或出现e系统转换均提示为真正的急性乙型肝炎。
2.慢性乙型肝炎的诊断慢性乙肝的诊断应包括三个部分:病原学诊断、病理诊断和临床诊断。
(1)病原学诊断:慢性乙型肝炎主要依靠HBsAg()。少见的情况下,亦可出现HBsAg阴性慢乙肝,此可能由于HBV的变异或HBsAg表达量太低所致。这种HBsAg阴性的慢乙肝,其他血清指标(如e系统或抗-HBc)可以阳性,也可以阴性,也可以全部阴性,但HBVDNA一般都阳性,罕见的情况下,乙肝全部标志物均阴性,甚至抗-HBs阳性,而肝活检组织中HBsAg或(和)HBcAg仍可阳性。
(2)临床诊断:凡急性肝炎病程超过1年仍未痊愈者,或发病日期不明,诊断时患者已有慢性肝炎的体征(肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,脾大)或(和)化验(A/G倒置,γ球蛋白很高)或(和)影像学检查阳性,均可诊断为慢性肝炎,再根据分度标准进行轻、中、重分度,或根据各项化验指标初步判定其炎症活动程度、肝功损害程度和纤维化程度[可进行透明质酸(HA)、前胶原Ⅲ肽(PCⅢ)、Ⅳ型胶原等检测]。
长期以来,临床上也沿用病理诊断标准,将慢性肝炎区分为CAH和CPH。最近很多病理学家认为,为了避免混淆,应取消这两个名词,从临床角度更支持这一点,因为单凭临床资料很难将两者严格区别开来。从理论上,慢性肝炎的临床诊断应包括三个部分:①炎症的活动程度;②肝功能损伤程度;③纤维化的程度及进展速度。这些指标对于判定预后和指导治疗均有重要意义。但由于目前判断肝纤维化的指标还很不成熟,无法采用这种诊断方法,故1995年、2000年两次全国性学术会议制定的慢性肝炎诊断标准中只分轻、中、重三度:①轻度(相当于原CPH或轻型CAH):病情较轻,症状不明显或虽有症状,但生化指标仅一二项轻度异常者。②中度(相当于原中型CAH):病情轻重介于轻度、重度之间者。③重度(相当于原重型CAH):有较明显的或持续的肝炎症状,可伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因者。实验室检查除血清转氨酶反复或持续升高外,同时有清蛋白明显减低(≤32g/L)或(和)胆红质明显升高(>85.5μmol/L),或(和)凝血酶原活动度明显减低(40%~60%),或(和)胆碱酯酶<41.7μmol·S-1/L(2500U/L)者,B超检查也有助于慢性肝炎的诊断。但是这种分度方法很不令人满意,例如重度是表示炎症重,还是表示肝功损害重?还是表示纤维化重?都很不清楚。将来随着对慢性肝炎认识的不断深入,一定还会有更好的更能指导临床的分型标准研究出来。
3.重型肝炎的诊断也应包括临床诊断及病原学诊断。
(1)临床诊断:主要根据临床表现,凡既往无肝炎史,而临床又出现急性或亚急性重型肝炎的表现,凝血酶原活动度<40%者可以诊断。急性或亚急性的区别主要是各种症状发生的顺序,凡早期(14天内)出现精神和神经症状(肝性脑病),以后才出现明显的黄疸、出血倾向、高度腹胀等应考虑为急性重肝、凡先出现高度乏力、高度胃肠症状、高度腹胀、高度出血倾向、腹水,然后(14天以上)才出现肝性脑病者,应考虑为亚急性重肝。另外,由于维生素K缺乏,可使凝血酶原活动度下降,故应先注射维生素K治疗3天,再测活动度才为可靠。
既往有慢性肝炎或肝硬化史又表现为亚重肝者应考虑为慢性重型肝炎。
(2)病原学诊断:基本与急性肝炎同,但必须注意。
①急性重肝和亚急性重肝时,如果患者入院病期较早,有时抗体尚未形成至可检出水平,故抗体阴性不能除外诊断,应于恢复期再测。
②急性乙型重型肝炎入院时,HBsAg也可阴性,至恢复期可重新阳性或出现抗-HBs,这是因为急性期HBsAg可能与抗-HBs形成免疫复合物,故测不出来。至恢复期,如病毒已被清除则可出现抗-HBs阳性,如未被清除则可出现HBsAg阳性(少见)。
4.急性乙型淤胆型肝炎的诊断临床诊断见戊型肝炎,病原学诊断见急性乙型肝炎。
5.肝炎肝硬化的诊断早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超,CT)及腹腔镜检查也有助于诊断。晚期肝硬化,或称临床肝硬化则根据临床即可诊断。凡慢性肝炎患者具有肯定门脉高压证据(腹壁、食管或胃底静脉曲张或呕
按乙型肝炎处理。皮疹作对症处理。
应采取以乙肝疫苗接种为主的综合性预防措施。
1.疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)接种
(1)新生儿接种可有以下几种情况:
①母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿:最好是联合应用乙肝疫苗和HBIG。根据北京市防疫站1990年报道,对这种新生儿采用2次HBIG(生后立即及生后1个月各1次,每次1支,每支200IU)及3次血源性乙肝疫苗(生后2、3、5月各1次,20μg/次)的方案,对HBV感染的保护率可达97.13%,采取注射1次HBIG(生后立即注射1支)及3次血源性乙肝疫苗(生后立即,生后1月、6月各1次,30μg/次)的方案,保护率也可达91.98%,采取单纯注射3次血源性乙肝疫苗(生后立即,生后1月、6月各1次,30μg/次)的方案,保护率仅为86.65%。上海医科大学儿科医院也有类似的报道:注射1次HBIG、3次乙肝疫苗的新生儿,2岁时的HBsAg慢性携带率为3.4%,单纯注射3次乙肝疫苗的新生儿,2岁时HBsAg慢性携带率为11.1%。但也有人认为,如果乙肝疫苗质量较好,HBsAg含量较高,第一针注射时间很早,单用乙肝疫苗也可达到90%左右的阻断效果。卫生部已正式规定于1999年底停止血源性乙肝疫苗的生产和销售,基因重组HBsAg疫苗接种已纳入计划免疫管理。对双阳性的母亲所生新生儿建议出生时即刻注射HBIG1ml(200U/ml),1个月再注射同量HBIG;2,3,6个月各注射重组乙肝疫苗10μg肌内注射(上臂三角肌),其保护率可达95%以上。如单独注射重组疫苗(0,1,6个月)各10μg共3针,其保护率亦可达85%。
②母亲为HBsAg阳性,HBeAg阴性的新生儿:单用乙肝疫苗就可取得较好效果。北京市防疫站1990年报道,单用3次血源性乙肝疫苗(生后立即30μg,1个月后20μg,生后6月10μg),随访1年,无HBsAg持续阳性者。因此应用重组乙肝疫苗在出生时、出生后1个月和6个月各10μg,肌内注射,有同样保护率。
③母亲HBsAg阴性的新生儿:单用乙肝疫苗即可取得较好效果。北京市防疫站的材料认为第一针血源性乙肝疫苗20μg,后2针各10μg(0,1,6个月)的效果比3针均为10μg的要好,前者的抗-HBs阳转率为96.6%,后者为88.3%。重组乙肝疫苗可在出生时、出生后1个月和6个月,各肌内注射5μg,有同样保护率。
但是,即使应用最好的方法,也总有少数新生儿出生后会成为慢性HBV携带者,这些携带者被认为是子宫内传播者。如何预防宫内传播目前有两种方法:一个是于妊娠后3个月,每月给孕妇注射乙肝免疫球蛋白200U。新生儿出生后再按常规预防,认为可减少宫内传播,但此法是否确有疗效尚待证明。另一个方法是于怀孕前即应用拉米夫定,直至分娩后仍继续应用。此法对拉米夫定有效者可能有用,但拉米夫定是否对妊娠确无影响,也尚需进一步证明。
(2)儿童和成人接种:对未接种过乙肝疫苗的学龄前儿童应进行补种。补种前可以先查HBVM,也可不查。可根据当时当地的具体情况而定。一般认为,即使接种前已经HBsAg或抗-HBs阳性,再接种乙肝疫苗也无不良后果。剂量可采用重组乙肝疫苗5μg×3(0,l,6个月)的方案。成人中的危险人群(HBsAg阳性者的配偶、密切接触血液的人员、医护人员、血液透析患者等)也应接种乙肝疫苗。由于成人中易感者仅为少数,故最好先进行HBsAg及抗-HBs的检测,两者均阴性者再进行接种,剂量可用重组乙肝疫苗10μg×3(0,1,6个月)方案。
(3)意外受染者的接种:意外受染者乃指意外地被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAg阳性血液溅于眼结膜或口腔黏膜或输入HBsAg阳性血液等。在这种情况下,如果已知受染者已经HBsAg阳性或抗-HBs阳性,则可不予处理。如果不知原来是否阳性,应立即抽血查HBsAg及抗-HBs,然后立即(越早越好)肌注HBIG,其剂量以能使血中抗-HBs达到>10mU/ml为度。因此,如果HBIG含抗-HBs200U/ml时,可注射0.05~0.07ml/kg;如果含量较低,则应相应增加剂量。输血受染者HBIG的剂量应加大,至少应使血中抗-HBs达20mU/ml以上。然后再根据检测结果进行不同处理:对于非输血受染者,如果HBsAg或抗-HBs阳性即可不再处理。如果两者均阴性应再注射三针重组乙肝疫苗5μg×3(0,1,6个月)。对于输血受染者则不论检测结果如何均应再注射三针重组乙肝疫苗10μg×3(0,1,6个月)。因为输HBsAg阳性血后再检测HBsAg就不可靠了。抗-HBs阳性虽说明已有免疫力,但输血中所含病毒量太大,为保险计,仍以注射疫苗为好。
目前国内已改用基因工程乙肝疫苗,其中一种是酵母疫苗,其免疫原性较强,5μg可相当于血源疫苗的10μg。另一种是CHO(中国地鼠卵细胞)疫苗,其免疫原性与血源疫苗类似。乙肝疫苗是安全的,即使是血源疫苗,由于进行了严格的灭活措施,也不会感染其他疾病。乙肝疫苗的副作用很轻,多为局部疼痛,偶有红肿、硬结。全身反应以发热为主,>38℃者约占1.8%,其次为乏力、上呼吸道症状、胃肠道症状,罕见