椎管狭窄症(vertebralcanalstenosis)从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减小，以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍及一系列症状。 追溯历史，早于1802年Portal就发现，当脊柱弯曲异常时，可压迫椎管内结构；1900年，Fraenke报道胸椎板肥厚压迫脊髓。1910年，Sumito就曾报道软骨发育不全引发的椎管狭窄。1911年，Bailey提出退变增生所致的狭窄。1937年，Parker报道黄韧带肥厚产生的狭窄。但真正把腰椎椎管狭窄症作为一种独立疾病阐述则是在1954年Verbiest对椎管狭窄症做了较为系统的介绍之后。Shatzker等认为，椎管狭窄是由于椎管结构异常所致的局限性椎管狭小。1955年，Shlesinger第1次提出骨性侧隐窝的概念，并指出在腰骶水平椎间孔的内侧存在着骨性侧隐窝。而Kinkaldy、Willis等则认为椎管狭窄是骨性腰椎椎管的前后径和横径较正常狭窄或伴有椎管横断面的形态异常。 Verliest提出的“发育性椎管狭窄症”强调狭窄发生在椎管的骨性结构，发育不良为造成椎管狭窄的原因，并提出X线片测量椎管矢状径小于10mm的属于绝对狭窄，10～12mm为相对狭窄。后来许多学者研究认为：单纯先天的椎管狭小一般是不产生脊髓及脊神经根病变的，只有在此基础上再附加其他病变方才发病。根据多年的研究，作者发现，椎管狭窄除椎体后方的中央管矢状径外，两侧的根管如果从正常的5mm减少至3mm以下，同样引起根性症状，甚至更为明显。但个体间相距甚大，正常椎管者如遇到硬膜囊过大，同样可以出现椎管狭窄症状，作者曾施术多例。好在当前MRI及CT的检查已广泛用于临床，从而使本病的诊断变得更加容易。

1.先天性椎管狭窄系先天发育过程中，腰椎弓根短而致椎管矢径短小。此种情况临床甚为少见。 2.退变性椎管狭窄临床最为多见，系腰椎退变的结果，随年龄增长，退行变性包括：①腰椎间盘首先退变；②随之而来的是椎体唇样增生；③后方小关节也增生、肥大、内聚、突入椎管，上关节突肥大增生时，在下腰椎(腰4、腰5或腰3、腰4、腰5)由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，该处为神经根所通过，从而可被压迫；④椎板增厚；⑤黄韧带增厚，甚至骨化，这些均占据椎管内一定空间，合起来成为退变性腰椎管狭窄(图1)。 腰椎管的矢状径，在各个体之间差异较大，如同颈椎管、胸椎管一样，矢状径存在差异，在椎管矢状径较宽者，虽然有退行性各种改变，但因其椎管内空间较大，不产生椎管狭窄症状，而在椎管矢状径较小者，则退行性改变就可引起椎管狭窄症状，而相对狭窄的椎管，并不就是先天性椎管狭窄，是个体间的差异。 3.其他原因所致的椎管狭窄 (1)腰椎滑脱，该平面椎管矢状径减小。 (2)中央型腰间盘突出，占据腰椎管的空间，可产生椎管狭窄症状。此两种情况均有明确诊断，临床上并不称其为腰椎管狭窄。 (3)继发性，例如全椎板切除之后，形成的瘢痕，再使椎管狭窄，或椎板融合之后，椎板相对增厚，致局部椎管狭窄。此种情况均很少见。 (4)腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位，急性期休息，无症状，起床活动后或活动增加后，可出现椎管狭窄症状。

1.一般概况发育性腰椎椎管狭窄症虽多属胎源性，但真正发病年龄大多在中年以后。而主要因退变所致者年龄要大于前者10～15岁左右，因此，多见于老年。本病男性多于女性，可能与男性劳动强度和腰部负荷较大有关。其发病隐渐，常在不知不觉中逐渐出现症状。 2.主要症状如前所述，本病主要症状为腰骶部疼痛及间歇性跛行。腰骶部疼痛常涉及两侧，站立、行走时加重，卧床、坐位时减轻。主诉腿痛者比椎间盘突出症者明显为少。症状产生原因除椎管狭窄外，大多因合并椎间盘膨出或侧隐窝狭窄而致。 约70%～80%的患者有马尾神经性间歇性跛行，其特点是安静时无症状，短距离行走即出现腿痛、无力及麻木，站立或蹲坐少许时间症状又消失。病变严重者，挺胸、伸腰、站立时亦可出现症状。马尾神经性间歇性跛行与闭塞性脉管炎的血管性间歇性跛行的不同处是后者下肢发凉，足背动脉搏动消失，而感觉、反射障碍较轻，且冷水诱发试验阳性(无必要者不需测试)。椎间盘突出症的根性痛及间歇性跛行平时即有腿痛，且大多为单侧性。 尽管患者主诉较多，但在早期安静时体检常无发现，腰椎后伸诱发疼痛较前屈多，直腿抬高试验在单纯性椎管狭窄者可为阴性，但在继发性椎管狭窄症者阳性率可高达80%以上。步行时小腿无力，并有麻木感。原发性者多无肌萎缩征，但继发性病例，尤其是腰椎间盘突出症者最为明显。 归纳以上症状，即为前述的间歇性跛行、主诉多而阳性体征少以及伸腰受限三大临床特征。 3.侧隐窝型(根管)狭窄症的临床表现与椎管狭窄症者相似，侧隐窝狭窄的病例亦多于中年以后发病，男多于女。其症状亦随年龄增长、退变加剧而加重。男性之所以多见，主要因男性侧隐窝狭而深，神经周围保留间隙小，增生较重而易出现症状。 患者多有较久的腰腿痛史。腿痛常较椎管狭窄及腰椎间盘突出症者为重，亦可因劳累、外伤而发病或加重病情，神经根麻痛大多沿腰5或骶1神经根走行放射，神经根性间歇性跛行较前者更为明显，行走数百步甚至数十步即可发病，蹲位或停止步行则缓解。 检查时大多数病例无阳性体征，少数有脊柱生理弯曲消失或侧凸，但不如前者及椎间盘突出症者重，脊柱后伸可诱发或加重肢体的麻痛，但神经根已麻痹者可无。感觉障碍有无及其程度视狭窄轻重而不同，重者可出现受损神经支配区感觉、运动障碍，反射减弱或消失。

大多合并腰椎间膨出或侧陷窝狭窄症。

无相关实验室检查。

1.椎管狭窄症的诊断本病的诊断主要根据前述的三大临床症状特点，尤应注意长期的腰骶部痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行、静止时体检多无阳性发现等，为本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均应疑及本症而需做进一步检查，包括： (1)X线平片：在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄；退变者有明显的骨增生。 在侧位片上可测量椎管矢状径(见图2),14mm以下者示椎管狭窄，14～16mm者为相对狭窄，在附加因素下可出现症状。也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。 (2)CT、CTM及MRI检查：CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌；CTM除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况，目前应用较多。此外，MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌，目前大多数骨科医师已将其作为常规进行检查。 (3)椎管造影：常在腰2、3椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌(见图3)。由于本检查属侵入式，目前已少用。 2.侧隐窝狭窄症的诊断凡具有腰痛、腿痛、间歇性跛行及伴有根性症状者，均应疑有侧隐窝狭窄症，并做进一步检查： (1)X线平片：于X线平片上可有椎板间隙狭窄，小关节增生，椎弓根上切迹矢状径变短，大多小于5mm，在3mm以下者，即属侧隐窝狭窄症。此外，上关节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。 (2)CT、CTM及MR检查：CT检查能显示椎管的断面形状，因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无神经根受压；CTM检查显示得更为清楚。MR检查可显示三维影像，可同时确定椎间盘退变的程度、有无突出(或脱出)及其与硬膜囊、脊神经根之间的关系等。 (3)椎管造影：用非离子型碘造影剂omnipaque、isovist造影可见神经根显影中断，示有侧隐窝狭窄或神经根受压征，但此种检查不易与椎间盘突出症所致的压迫相区别。

本病轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术扩大椎管。 1.腰椎椎管狭窄症的非手术疗法 (1)传统的非手术疗法：主要强调： ①腹肌锻炼：以增加脊柱的稳定性。 ②腰部保护：包括腰围外用、避免外伤及剧烈运动等。 ③对症处理：理疗、药物外敷等。 (2)药物疗法：目前尚无特效药物，大多选用具有活血化淤功能的丹参类药物，包括复方丹参注射液等，可酌情选用。 2.腰椎椎管狭窄症的手术疗法 (1)手术病例选择： ①非手术疗法无效者：此组病例大多系继发性腰椎椎管狭窄症患者。 ②经常发作者：指凡发作频繁、已影响工作及日常生活的病例。 ③根性症状较明显者：宜及早施术，以免继发蛛网膜粘连。 (2)临床上较为常用的术式及其选择： ①因黄韧带肥厚所致者：仅行黄韧带切除术即可。 ②一般骨性椎管狭窄者：对症状严重者，应行椎管扩大减压术。 ③侧隐窝狭窄者：在确认受压神经根后，取扩大开窗或半椎板入路，凿去小关节突内半，再沿神经根向下切除相邻椎板上缘，以扩大神经根管，直到神经根充分松解。术中不宜挤压神经根。 ④单纯小关节变异、肥大者：应将向椎管内突出的骨质切除，术式与前者相似。 ⑤合并椎间盘突(脱)出症者：应于术中一并摘除。 ⑥术中发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者：可将硬膜切开，在蛛网膜外观察。如有粘连物，或蛛网膜本身已肥厚时，则应将蛛网膜切开检查，并行松解术。 ⑦伴有椎节不稳定者：可行椎体间融合术(目前多选用Cage)或椎弓根固定术。如二者并用，一般病例可于术后2～3周下地活动。 (3)术式介绍： ①手术适应证： A.发育性腰椎椎管狭窄症：诊断明确，经非手术疗法治疗无效者。 B.继发性腰椎椎管狭窄症：在处理原发病的同时，将椎管扩大减压。 C.其他：对合并腰椎间盘脱出症的腰椎椎管狭窄症患者及腰椎椎管内肿瘤患者等，可同时施术。 ②麻醉及体位：以全身麻醉及局部麻醉为多用，或其他麻醉；俯卧位较方便，亦有习惯侧卧位者。 ③术式： A.切口：一般位于腰4～骶1段，因此切口范围多取该段正中纵形切口。 B.暴露椎板：按常规。 C.暴露椎管及后路减压：与前述基本相似。但椎管狭窄症(发育性)者的椎管不同于一般椎管，易出现某些情况，因此在操作时应注意以下特点： a.黄韧带：多较厚(严重者其垂直厚度可在0.6～0.8cm以上)及内陷，且其内壁多与硬膜囊相贴在一起，或有粘连。因此，在切开及切除时应小心，切勿过深而伤及硬膜囊或马尾神经。 b.椎板：不仅椎板较厚(多超过4mm)，且两侧椎板之间所构成的夹角较小。因此，不仅放置椎板咬骨钳困难，且咬切时甚易滑动、变位而不易切除。因此，宜采用头部较狭的长柄咬骨钳，在操作时尽量与椎板保持垂直状。对操作十分困难者，亦可选用长柄尖头四关节鹰嘴咬骨钳呈纵向切开椎板。 c.小关节：多呈增生或畸形状，因此使管径呈现明显的节段性狭窄(或节段性加剧)。对突至椎管内的小关节部分应将其切除，其余部分则应尽量保留。即在扩大椎管的同时，尽力保持腰椎诸结构的完整性。 d.椎管：严重发育性狭窄者的管径仅为正常人的1/2或2/5，不仅硬膜外脂肪消失，且硬膜囊可被束成细条状，并于小关节处形成蜂腰状外观。为此，作者主张采取保留小关节完整的椎管扩大减压术。不仅椎管应充分减压，且注意根管亦获得减压。 椎管的减压范围一般以腰4～5及腰5～骶1为多见。减压后硬膜囊仍未出现搏动或是细导尿管无法再向深部插入达5cm者，表明椎管减压范围不足，应根据是否有临床症状而决定需否再扩大减压范围。切记：以临床为主。 e.硬膜囊：易与周围组织形成粘连，如需牵拉时，应先行分离松解。如伴有蛛网膜下隙粘连时，则需行松解术。 f.椎管前壁：可能有隆突物，应酌情进行切除。对椎管十分狭小者，操作非常困难，术前及术中必须充分认识，切忌造成脊神经根或马尾的误伤。 ④闭合切口：施术完毕，用冰盐水反复冲洗术野，清除异物，而后依序缝合诸层。 (4)术后处理：术毕冲洗创口，彻底止血，裸露的硬膜囊及神经根可取薄片脂肪覆盖，并置负压引流管，以减少粘连。在恢复期中，除一般注意事项外，应加强腰背肌及腹肌锻炼，并防止外伤。 ①一般情况下勿需于椎板切除处行植骨融合术，因其可引起继发性椎管狭窄症，其后果较原发性者更为复杂，应避免。 ②严重型且多节段狭窄者：有人试将几节椎板自狭窄部整块切下，将内板切除后再盖上，从理论上讲，此既可扩大椎管完成减压，又可保留椎板及保护硬膜囊，并可减少瘢痕压迫，但此种手术技术要求较高，需临床实践丰富者操作，否则反而形成压迫。 ③椎管狭窄症患者：其椎板厚度可达1cm或更多，硬膜囊与椎板间无保留间隙，甚至有粘连，切除不易；不允许将椎板咬骨钳插至椎板下方，此时操作务必小心，手术应绝对保证硬膜囊及神经不受损伤。

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