下腰椎不稳症
下腰椎不稳症既是一种独立性疾患，又是许多腰椎疾患的一个症状，或称之临床表现之一。
下腰椎不稳所致的腰痛是影响人类正常生活和工作的常见病和多发病，据国外文献报道，在西方国家约有50%的成年人曾患腰痛，其中约半数需要就诊。自Mixt和Bar(1934)首次提出腰椎间盘突出症以来的大半个世纪里，人们对腰痛的认识越来越完善、深刻和丰富，特别是因退行性变所致的腰椎疾病已逐渐被认识，并且确定了较为完善的诊治手段。临床观察表明：至少30%的腰痛患者的症状与腰椎不稳有直接关系，其病因大多为退变所致。
病因大多为退变所致。
1.临床症状轻者症状多不明显，重者则呈现脊椎滑脱症表现，但因其不伴椎弓峡部崩裂，故称之为“假性脊椎滑脱”。其中，腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要症状，其特点是：
(1)一般症状：
①腰部酸、胀及无力：除主诉下腰部酸、胀及无力外，患者感觉其腰部似“折断”，尤以站立过久后更为明显。
②惧站立，喜依托：由于腰椎椎节间的松弛，患者多不愿长久站立，或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处，以减轻腰部的负荷。
③可有急性发作：患者原来可有慢性腰痛史，发作时常有明显的外伤诱因。可有或无神经症状。
④拒负重：因腰椎不稳，且多伴有腰肌萎缩，因此患者不愿携带重物以减轻腰部负荷。
(2)疼痛：
①一般性疼痛：轻重不一，持续时间短，经休息、制动及物理治疗后可在4～5天内缓解，但容易复发。
②根性疼痛症状：如果椎节的松动程度较大，则易使脊神经根受牵拉而出现根性放射性疼痛症状，但平卧后症状立即消失或明显减轻。
(3)双侧性：疼痛常为两侧性，但两侧疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股沟及腿部放射，但很少波及膝以下。咳嗽及打喷嚏使腹压增高时不会使疼痛加剧，但有时因椎体间的异常活动而引起疼痛。
(4)交锁现象：患者由于椎节松动及疼痛而不敢弯腰，且可在腰椎从前屈位转为伸直位时出现类似半月板损伤时的“交锁”征而将腰椎固定在某一角度，需稍许活动方可“开锁”而恢复正常。
上述特点均较普遍存在于每例腰椎不稳患者身上。此外，对诊断腰椎间盘突出症的患者，如腰痛反复发作加重，并伴有严重的坐骨神经痛，提示同时存在腰椎不稳症。
2.体格检查体格检查时要特别观察下列现象：
(1)骶棘肌的外形：如果患者站立时，其骶棘肌紧张呈条索状，但俯卧时其硬度明显下降，说明退变节段不能正常负荷，只有通过随意肌的调节来支撑。患者取立位时骶棘肌紧张，而卧位时则显松弛状态，这一体征对诊断有重要价值。
(2)观察腰部屈伸活动的整个过程：结合患者的年龄、职业等因素进行分析，若表现为髋前屈或突然出现髋抖动，或活动突然停止等，说明退变节段已变得十分软弱，松弛的韧带和后关节囊在腰部前屈活动中已不能起到正常的制约作用。
(3)其他：腰椎在不同体位的负荷是不等的，从坐、站立、行走到快步行走，腰椎负荷逐渐增大。一个硬度明显下降的节段，显然无法承受越来越大的负荷，临床上可以见到，患者在体位改变时，几乎都有疼痛感，且在短程奔跑后疼痛明显加剧。
总之，一个正常椎节从开始退变至发展到不稳，在临床检查中会发现其所特有的某些征象。
腰椎的退变、代偿及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程，当腰痛反复发作等逐渐加重时，实际上这已经是组织损害的一种信号。退变性腰椎不稳症的患者几乎都有一个相同的主诉，即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸胀、乏力，且体位改变或劳累后加重，由此证明，退变节段已不能正常负重。
可并发假性脊椎滑脱症及腰椎交锁现象。
无相关实验室检查。
本病的诊断标准意见不一，作者认为以下几点具有重要意义：
1.腰部交锁征由于腰椎不稳症常与其他腰椎疾病同时存在，因此，临床症状比较复杂，且多无特异性，与其他原因引起的下腰痛较难区别，有时甚至毫无症状。当有反复急性发作且持续时间短暂的剧烈腰痛时，即应想到腰椎不稳的可能。腰部的不稳交锁现象对于本病的诊断具有明显的特异性，应重视。
2.平卧后症状消失若患者处于活动状态时症状出现，检查时亦可有阳性所见，但平卧稍许休息后，症状明显减轻或完全消失，则此种动力性改变具有诊断意义。
3.动力性摄片阳性所见在动力性摄片的同时，测量椎体间的相对移位，不仅可对腰椎不稳作出明确的诊断，还可对腰椎不稳的程度从量上进行评价，亦是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。作者认为，腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm及在侧弯正位片上移位大于2mm时，即应认为属于不稳定的客观表现。对腰骶关节的判定可增大1mm。
1.非手术疗法对于退变性腰椎不稳症的治疗，一般首先选择非手术疗法，其内容包括：
(1)避免腰部的旋转活动，以减少对不稳节段的剪力。
(2)减肥，防止过剩体重局限在腹部，以减少对脊柱前凸的拉力。
(3)使用腰围制动，减少对不稳节段的压力。
(4)训练和鼓励患者持久地进行腹背肌功能练习，以强有力的腰背肌恢复不稳定节段的稳定性。
如果非手术疗法不能奏效，则应考虑手术治疗。
2.手术疗法
(1)概述：稳定腰椎的手术有后路和前路之分，过去多做后路手术，如横突植骨融合术、小关节植骨融合术、“H”形骨块椎板植骨术以及用机械棒固定手术等，但从解剖学和生理学的角度来看，以椎体间植骨融合术最为合适。它不但能解除腰椎屈伸方向的不稳，也能同时解除因屈伸方向不稳而产生的侧向不稳和旋转不稳。如果腰椎不稳发展到畸形，并导致马尾或神经根受压时，则要在解除压迫的同时行稳定手术。此时如何选择术式，应视患者的情况及医师的习惯来考虑。
(2)腰椎椎节融合术的要求：理想的融合术应在对脊柱结构的破坏以及对功能和活动度影响都尽可能小的前提下，达到以下目的：
①重建脊柱受累椎节的稳定。
②矫正畸形及防止畸形的发展。
③恢复椎节高度。
④消除症状。
(3)后路融合术：
①概述：脊柱后路融合主要分两大类：一是固定棘突，即Albee法和双钢板固定棘突术等；另一大类是固定椎间小关节及椎板，即Hibbs法、改进Hibbs法、King小关节螺钉固定法等。两者综合应用者较多。脊柱的固定现已基本摒弃双钢板固定棘突术，而代之以Steeffe钢板、Luque杆、Harrington棍、椎弓根螺钉等技术。
②Hibbs脊柱后融合术：行正中纵行切口，沿皮肤切开深筋膜和棘上韧带。依次自骨膜下剥离棘突、椎板及小关节突上凿起小骨片，翻在旁边，并使相互有部分重叠。上面再植入适量自体骨，以增加其植骨量，促进融合，然后缝合筋膜。
③“H”形植骨融合术：显露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突间的软组织。若融合3节脊椎，则保存中间的棘突。椎板以小凿造成粗糙面。按融合范围，先在髂骨外板测量好植骨块的长度和宽度，随即用骨刀取出该骨块。用咬骨钳将该骨块两头咬开，使呈“H”形骨槽。下降手术台上、下两端，融合处的上、下棘突即可自行分开些。放入修剪成形的植骨块，用手向椎板方向压迫植骨块，同时回升手术台上、下端。在植骨块两旁和下面植入小骨块，以促进愈合。
④横突间融合术：
A.麻醉、体位及切开：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯卧位，在骶棘肌的外侧缘做纵行切口，下端略弯曲与髂后上棘相遇。切开皮肤、皮下组织，电灼止血。
B.显露横突：在骶棘肌的外缘切开腰背筋膜，将骶棘肌推向中线，即可用手在切口的深部触及横突。沿横突背侧将附着于其上的肌肉、韧带做骨膜下剥离，显露横突的背侧，用纱布压迫止血。继而再向内侧剥离并显露小关节突，用骨刀把关节突的软骨面削除，压迫止血。
C.放置骨块：用骨刀将附着于髂后上棘的肌肉做骨膜下剥离，显露髂后上棘。根据所需融合的长度，用骨刀凿下一层髂骨皮质的骨块，并取许多碎骨片。将取下的大骨块纵行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨块的上端放在横突上，下端放在骶骨已凿成的粗糙面上。对准植骨块中部，用一枚螺钉穿过植骨块和中间的一个横突。再把许多小碎骨片放在小关节间及其附近，压平，使之相互接触而无空隙。
在临床上，后路融合术往往在腰椎椎管探查后进行。因此，无法行棘突间或椎板间植骨。由于横突间植骨有融合不牢固的担心，因此往往同时采用各种脊柱固定术。
作者认为，椎管探查术后，施行Steeffe钢板固定加横突间融合术比较可取。用Steeffe钢板可固定3个椎体(或节段)。如腰5～骶1节段存在滑脱，可固定腰4、5及骶1三个节段。既可起到固定作用，又能纠正脱位，配合应用有较好效果。
(4)前路融合术：前路融合术亦较为多用，包括腰椎间盘也可从前路摘除，术后再行前路融合术。这里介绍一种经腹膜后椎体前外侧面行椎体间植骨融合的技术。
①体位：仰卧位，骶部对准手术台的腰桥。将腰桥升起，使腰椎间隙增宽，便于操作。术前在腰部之下先放一张X线片，以便术中摄片定位。双膝屈曲，膝下垫枕，放松腹部肌肉。
②显露椎节前方：硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞成功后，取左侧下腹部中线旁切口或左腹斜切口。由脐上约3～4cm处开始至耻骨上方，距中线约2～3cm处做中线旁纵行切口(图8)。沿腹直肌前鞘做直线切开。找出腹直肌内缘，向外侧拉开，显露腹直肌后鞘。在距中线4～6cm处，小心纵行切开腹直肌后鞘。注意勿切开或损伤位于深层的腹膜。提起腹直肌后鞘边缘，将腹直肌后鞘与腹膜向外钝性解剖分开，并酌情向上倾斜手术床，用裹纱布的手指行腹膜外分离到腹膜反折处，将腹膜及下腹腔脏器向中央牵开。推开腹膜后脂肪，将腹膜自腰大肌筋膜上分开。在切口下段可显露髂总动静脉和跨过其上的输尿管。输尿管应随同腹膜拉向中线。小心保护血管和输尿管，继续向中线分离，即可显露腰椎和骶椎前外侧。腹主动脉分叉一般在腰4～5椎间盘处；而腰5骶1椎间盘在主动脉分叉以下，此处正位于腰椎向前的生理弧度与骶椎向后的生理弧度的分界线，明显向前凸出，称骶骨岬，可作为定位标志。如果术中定位有困难，可在手术台上摄X线片定位。如果要确定椎间盘有无病变，可用注射器向椎间盘中心部位注入静脉用生理盐水，如容量超过0.5ml，则证明椎间盘有病变。切开软组织前，应先做穿刺；否则，若不慎，会损伤静脉，则出血很多，修补困难。从椎体的左侧分离软组织，寻找椎体侧前方腰横动脉，分离结扎或贯穿缝合之。注意切不可用电灼，因为这些血管直接来自腹主动脉，电灼时如损伤腹主动脉，可引起致命的大出血。再切开前纵韧带，小心做骨膜下剥离，将骨膜连同腹主动脉及下腔静脉一齐拉向右侧，将椎体与椎间隙完全显露出来。
③椎节凿骨：在椎间盘上、下软骨附着处的上、下椎体上用骨刀凿开，两侧亦凿断。凿入约2.5cm，将该部分椎间盘连同上、下软骨板及薄层椎体骨松质一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎间盘组织，直至见到后纵韧带。切勿穿透或损伤后纵韧带。此手术在退变性腰椎不稳手术中，常在腰5和骶1之间进行。
④植入骨块：从髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，显露髂骨翼，做两侧骨膜下剥离。然后，取有双层皮质的全厚髂骨块，使髂骨翼的上缘即其嵴对向前方，双层骨皮质对向两侧，高度略高于椎间盘的高度。将植骨块紧密地锤入椎间隙内。若为腰椎椎体间植骨，锤紧后应使骨块前缘略低于椎体前缘平面。若在腰5骶1平面手术，则将手术台尾端降低。先在植骨块前中部拧一螺钉与骨面垂直。螺钉长度以透过植骨块及腰5椎体为度。将骨块嵌入该间隙，然后用特制螺丝旋凿将螺钉拧紧(图9)。摇平手术台，以利挤紧植骨块，将植骨块多余部分咬圆。左侧切口对腰3～4及腰4～5间隙的融合术效果较好，而且也比较安全。
⑤术后处理：术后1～3天偶有腹胀，可行胃肠减压，待自行排气后即可取消。拔出胃肠减压管后，即可停止输液，开始进食。术后2～3天摄腰椎侧位X线片观察骨块的位置。术后2周可用石膏腰围帮助固定，下地活动。不然，需卧床休息10周方可带软腰围下地活动。
作者认为，此法操作避开了髂总动、静脉，不干扰骶前神经丛，植骨融合率高，尤其对已有轻度马
无相关资料。
