小儿心搏呼吸骤停与心肺复苏术
心肺复苏术(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是指采用急诊医学手段,恢复已中断的呼吸及循环功能,为急救技术中最重要而关键的抢救措施。心搏与呼吸骤停往往互为因果,伴随发生,因此急救工作需两者兼顾,同时进行,否则复苏难于成功。
心肺复苏的最终目标不仅是重建呼吸和循环,而且要维持脑细胞功能,不遗留神经系统后遗症,保障生存价值。随着对保护脑功能和脑复苏重要性认识的深化,更宜将复苏全过程称为心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。小儿心肺脑复苏成功的标准为:心肺功能恢复至病前水平,无惊厥、喂养困难及肢体运动障碍,语言表达正常,智力无障碍。
1.心搏骤停的原因
(1)继发于呼吸功能衰竭或呼吸停止的疾患:如肺炎、窒息、溺水、气管异物等,是小儿心搏骤停最常见的原因。
(2)手术、治疗操作和麻醉意外:心导管检查、纤维支气管镜检查、气管插管或切开、心包穿刺、心脏手术和麻醉过程中均可发生心搏骤停,可能与缺氧、麻醉过深、心律失常和迷走反射等有关。
(3)外伤及意外:1岁以后的小儿多见,如颅脑或胸部外伤,烧伤,电击及药物过敏等。
(4)心脏疾病:病毒性或中毒性心肌炎,心律失常,尤其是阿-斯综合征。
(5)中毒:尤以氯化钾、洋地黄、奎尼丁、锑制剂、氟乙酰胺类灭鼠药等药物中毒多见。
(6)严重低血压:严重低血压会使冠状动脉灌注不足以及组织灌注不良,造成缺血、缺氧、酸中毒等均可导致心搏骤停。
(7)电解质平衡失调:如高血钾、严重酸中毒、低血钙等。
(8)婴儿猝死综合征。
(9)迷走神经张力过高:不是小儿心搏骤停的主要原因。但如果患儿因咽喉部炎症,处于严重缺氧状态时,用压舌板检查咽部,可致心搏、呼吸骤停。
2.呼吸骤停的原因
(1)急性上、下气道梗阻:多见于肺炎、呼吸衰竭患儿痰堵,气管异物,胃食管反流,喉痉挛,喉水肿,严重哮喘持续状态,强酸、强碱所致气道烧伤,白喉假膜堵塞等。近年小婴儿呼吸道感染(如呼吸道合胞病毒等)所致气道高反应性诱发的呼吸暂停病例有增多趋势。
(2)严重肺组织疾患:如重症肺炎,呼吸窘迫综合征等。
(3)意外及中毒:如溺水、颈绞缢、药物中毒(安眠药、箭毒、氰化物中毒等)。
(4)中枢神经系统抑制:颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑水肿、脑疝等。
(5)胸廓损伤或双侧张力性气胸。
(6)肌肉神经疾患:如感染性多发性神经根炎、肌无力、进行性脊髓性肌营养不良、晚期皮肌炎等。
(7)继发于惊厥或心停搏后。
(8)代谢性疾患:如新生儿低血钙、低血糖、甲状腺功能低下等。
(9)婴儿猝死综合征(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS):SIDS是发达国家新生儿期后婴儿死亡的常见原因,占1个月~1岁婴儿死亡的40%~50%。
1.突然昏迷一般心停搏8~12s后出现。部分病例可有一过性抽搐。
2.瞳孔扩大心停搏后30~40s瞳孔开始扩大,对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞受损程度。一些复苏药物如阿托品影响对瞳孔的观察。
3.大动脉搏动消失心搏、呼吸骤停后,颈动脉、股动脉搏动随之消失。若体表部位仍可触及血管搏动,表示体内重要器官尚有一定血液灌注。年幼儿颈部较短,颈动脉触诊困难,可直接触摸心尖部确定有无心跳。
4.心音消失心音消失或心脏虽未停搏,但心音极微弱,心率缓慢,如年长儿童心率<30次/min,新生儿<80次/min,产房新生儿<60次/min,均需进行心脏按压。
5.呼吸停止心停搏30~40s后即出现呼吸停止。此时胸腹式呼吸运动消失,听诊无呼吸音,面色灰暗或发绀。应注意呼吸过于浅弱、缓慢或呈倒气样时,不能进行有效气体交换,所造成的病理生理改变与呼吸停止相同,亦需进行人工呼吸,必要时甚至可打断原有呼吸节律。
6.心电图常见等电位线、电机械分离或室颤心电图等电位线和电机械分离是复苏小儿最常见的心律失常,占70%以上。电机械分离(electromechanicaldissociation,EMD):指心电图表现为各种不同程度的传导阻滞或室性自搏,甚至显示正常波群的窦性节律,但心脏却无排血功能,测不到血压和脉搏。真性电机械分离(Ture-EMD)是指心肌完全停止收缩而心电图上仍有电活动存在。假性电机械分离(pseudo-EMD)是指有隐性的心肌收缩,在超声多普勒检查时可见主动脉血流,但无血管搏动。其发生与冠状动脉供血不足,心肌广泛缺血、缺氧,低血容量,强力性气胸,肺栓塞,心肌破裂及心包填塞等有关。治疗以肾上腺素为主,结合理想的通气给氧和胸外心脏按压。阿托品治疗效果不肯定,心率<60次/min可试用阿托品0.04mg/kg。假性电机械分离预后优于真性电机械分离,积极抢救有复苏可能。心电图呈等电位线预后最差,存活出院率仅2%~5%。
7.眼底变化眼底血管血流缓慢或停滞,血细胞聚集呈点彩样改变,提示脑血流已中断,脑细胞即将死亡。
为争取抢救时机,提高治疗效果,应尽快做出诊断。凡突然昏迷伴大动脉搏动或心音消失者即可确诊。对可疑病例应先行复苏术,不可因反复触摸动脉搏动或听心音而延误抢救治疗。初生婴儿1min无自主呼吸即为复苏指征。
可并发高血钾、严重酸中毒、低血钙,发生惊厥,精神、智力障碍,肢体运动障碍,语言障碍,甚至呈“植物人”等。
实验室检查结果示引起呼吸心搏骤停病因的不同而不同,各种意外,非感染因素所致者,有高血钾,严重酸中毒,低血钙等表现;感染因素如重症肺炎等引起者,有明显的感染血象,PaO2下降,PaCO2升高;代谢性疾病如低血糖,甲状腺功能低下等可有内分泌的紊乱等。
1.突然意识丧失或全身抽搐。
2.大动脉(颈、股动脉)搏动消失,血压测不出。
3.心跳停止,心音消失。
4.呼吸不规则、缓慢以至停止并伴发绀。
5.瞳孔散大。
6.皮肤苍白或青紫。
1.防止各种意外如窒息、溺水、气管异物、外伤、烧伤、电击等。
2.防治各种感染性疾病增强小儿体质,做好预防接种,防治营养性疾病。
3.防止医源性意外严格各种诊疗程序,仔细操作,避免意外;防止药物中毒等。