胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、种族和饮食等因素有关，也受用药史、手术史和其他疾病的影响。 1.发病年龄大多的流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。一项调查表明，年龄在40～69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50岁这一年龄段。 2.发病性别差异近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。 3.发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。 4.发病与生育的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有：①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。②妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。③孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 5.发病的地区差异不同国家和地区发病率存在一定差别，西欧、北美和澳大利亚人胆石病患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见；我国以北京、上海、西北和华北地区胆囊结石发病率较高。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。 6.发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 7.发病与遗传因素胆囊结石发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。凡有印第安族基因的人群，其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明，胆石症患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而胆石病家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故支持胆石病可能具有遗传倾向。 8.其他因素胆囊结石的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者胆石病的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。 胆囊结石成分主要以胆固醇为主，而胆囊结石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。

约60%的胆囊结石病人无明显临床表现，于查体或行上腹部其他手术而被发现。当结石嵌顿引起胆囊管梗阻时，常表现为右上腹胀闷不适，类似胃炎症状，但服用治疗胃炎药物无效，病人多厌油腻食物；有的病人于夜间卧床变换体位时，结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而发生右上腹和上腹疼痛，因此部分胆囊结石病人常有夜间腹痛。

一旦结石造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症，促使病人就诊。急性梗阻性并发症很常见，慢性梗阻性并发症罕见。 1.急性并发症有 (1)胆绞痛：突然出现心窝部或右肋缘下阵发性剧痛，重者大汗淋漓、辗转不安。疼痛多在夜间或进油腻食物后发生，持续十几分钟至数小时后自然缓解或用解痉药后缓解。不伴发烧，可有恶心、呕吐。胆囊区可有压痛但无肌紧张。绞痛由胆囊结石嵌塞于胆囊颈部引起时，B超可见到位于胆囊颈部的结石和胀大的胆囊；绞痛由直径0.5cm左右的胆囊结石降入胆总管引起时，B超除见到胆囊结石外，可见到胆总管轻度扩张。胆总管内如能见到结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除躲在胆总管十二指肠后段的结石。单纯的胆绞痛不伴发烧、黄疸或血、尿淀粉酶增高。5～6h以上不缓解的胆绞痛可继发感染而转化为以下3种并发症之一。 (2)急性胆囊炎：由胆囊结石阻塞胆囊管口再加感染引起。起病与胆绞痛相似，但伴有发烧、脉快、白细胞增高等全身炎症表现，以及右上腹压痛、肌紧张等胆囊区的腹膜刺激征。不伴黄疸或血、尿淀粉酶增高。 (3)急性化脓性胆管炎：由降入胆总管的胆囊结石(继发性胆管结石)阻塞胆总管出口，再加感染引起，整个胆道树，包括胆囊在内都有急性化脓性炎症。起病与急性胆囊炎相似但全身炎症表现更重，并有黄疸。表现为夏科(Charcol)三联征：上腹痛、寒战、黄疸；容易发生休克。血清ALT、AST增高。如同时有血、尿淀粉酶增高，表明合并急性胰腺炎。B型超声检查可见胆囊内有小结石，胆总管增宽。如果见到胆总管内结石回声可肯定诊断，但未见结石回声不能排除胆总管十二指肠后段藏有结石的可能。 (4)胆源性急性胰腺炎：有时，降入胆总管的胆囊结石在通过或停留于胆总管出口处时可诱发胰腺炎而不合并急性化脓性胆管炎，称胆源性胰腺炎。起病与胆绞痛相似，但脐上、剑突下的压痛范围较广，同时血或尿淀粉酶升高。黄疸可有可无。B型超声检查除见胆囊结石、胆总管扩张之外，还可见到胰腺肿胀、胰周有渗出液等征象；但胆总管内不一定能见到结石。 2.慢性梗阻性并发症有 (1)梗阻性黄疸：胆总管被继发性胆管结石阻塞但未继发感染，也未引起胆绞痛。因出现黄疸而就诊。 (2)胆囊积水：因触到右上腹肿物或B型超声检查发现胀大的胆囊而就诊。是胆囊结石阻塞胆囊管口但未引起继发感染或胆绞痛的结果。胆囊管口长期阻塞后，胆囊胆汁中的胆汁色素被吸收，剩下无色透明的液体，称为“白胆汁”。 结石造成胆道梗阻后，引起梗阻上游的胆囊或胆管扩张，结石可因此而松动、向上漂浮使梗阻解除。或者造成梗阻的结石不大，也可能被驱过胆囊管或Oddi括约肌而使梗阻解除。随后炎症消退，症状消失。经过一段平静的间隙期后，一般都会再次发作。处于间隙期的病人，又像出现梗阻前一样，或无任何临床症状，或仅有所谓的“慢性胃病症状”。

单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。

胆囊结石病临床症状常不典型。有急性发作病史的胆囊结石，一般根据临床症状体征不难做出诊断；但若无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查。诊断要点如下： 1.反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊积液或胆绞痛，而皮肤黏膜无黄染或黄疸轻。 2.反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。 3.超声发现胆囊内有结石，胆囊肿大、积液，壁增厚或萎缩；口服胆囊造影证实胆囊内结石。超声诊断正确率可达95%以上。 4.Mirizzi综合征部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛、发热及黄疸。超声及剖腹探查可确定诊断。

近年出现许多对胆囊结石病的非手术治疗方法，有的曾风行一时，但最终未能通过实践的检验。如口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。一些介入性治疗旨在取除结石而保存胆囊，如经皮胆镜超声碎石、取石，小切口胆囊切开取石等，因保留了形成结石的温床——病理胆囊，存在结石复发率高的弊端。所谓小切口胆囊切除术须建立一系列的精细的工作程序，才能收到较好的效果，而不只是单纯将切口做得小一些。经过多年实践的检验，外科手术治疗仍是当今治疗症状性胆囊结石的首选方法。微创手术是当前外科学发展的趋势，腹腔镜胆囊切除术符合当前发展的趋势。 1.胆囊结石开腹手术适应证 (1)胆囊结石伴急性胆囊炎，发病72h以内，有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)。 (2)慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。 (3)有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石。 (4)胆囊萎缩已无功能。 (5)胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。 (6)糖尿病病人的胆囊结石。 2.胆囊结石开腹手术禁忌证 (1)不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。 (2)梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。 (3)严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。 3.对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗，待急性期过后施行择期手术。 (1)初次发作症状较轻的年轻患者。 (2)保守治疗后病情迅速缓解者。 (3)临床症状不够典型者。 (4)发病已3天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。 4.手术治疗常用的手术方式有开腹胆囊切除手术和腹腔镜胆囊切除术。传统的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易分离时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。 (1)顺行性胆囊切除： ①显露和处理胆囊管：沿肝十二指肠韧带外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜，仔细分离出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹切断胆囊管结扎。 ②处理胆囊动脉：解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎。 如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。 ③剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚、与周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合，切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。 ④处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5min止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽、浆膜较少时，也不一定做缝合。 (2)逆行胆囊切除术： ①切开胆囊底部浆膜：用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引，在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。 ②分离胆囊：由胆囊底部开始，在胆囊的浆膜下间隙分离胆囊至体部。分离时的结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手食指伸入胆囊内做引导，在胆囊壁外周进行锐性分离。 ③显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉，在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎。 ④分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者的关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后，切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。 (3)腹腔镜胆囊切除术： 腹腔镜胆囊切除术现已成为一种成熟的外科技术，并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点，为广大病人所接受。1992年中华医学会外科学会胆道外科学组调查了全国3986例腹腔镜胆囊切除手术，手术并发症比开腹手术略高，故应严格掌握手术的适应证、禁忌证，并加强技术训练。 ①适应证： A.有症状的胆囊结石。B.有症状的慢性胆囊炎。C.直径＞3cm的胆囊结石。D.充满型胆囊结石。E.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。F.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。G.估计病人对手术的耐受良好者。 ②禁忌证： A.相对禁忌证有：a.结石性胆囊炎急性发作期。b.慢性萎缩性结石性胆囊炎。c.继发性胆总管结石。d.有上腹部手术史。e.体态肥胖。f.腹外疝。 B.绝对禁忌证：a.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。b.胆石性急性胰腺炎。c.伴有急性胆管炎。d.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。e.梗阻性黄疸。f.胆囊癌。g.胆囊隆起性病变疑为癌变。h.肝硬化门静脉高压症。i.中、后期妊娠。j.腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚＞0.5cm(超声测量)。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝。 腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。 ③手术步骤： A.制造气腹：沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，若下腹有过手术，可在脐上缘以避开原手术瘢痕，切开皮肤。术者与第一助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。术者以右手拇指、食指挟持气腹针(Veress针)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有两次突破感；判别针尖是否已进入腹腔。可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。接上气腹机，若充气压力显示不超过1.73kPa，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过1.73kPa，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值(1.73～2.00kPa)，此时充气3～4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。 &

1.胆石病预防的提出和概念胆结石流行病学调查表明，我国胆石类型在大城市和农村富裕地区已经转向胆固醇结石。尽管外科手术能有效治疗胆囊结石病，又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆石病治疗作选择，然而胆石病仍然是医学和社会上的大问题。胆囊结石病症状反复发作，有并发急性胆囊炎、胆囊积脓、胰腺炎、胆囊癌的危险；手术治疗有可能损伤胆道；胆石病还有一定的死亡率。美国为治疗胆石病每年要花费50亿美元的医疗费用(表1)。我国12亿人口按5%计算有6000万患者等待治疗，且每年还不断有新的胆囊结石患者出现。因此解决胆囊结石病的惟一方法是预防。 1987年，在美国召开了首次世界性预防胆石病会议，提出了胆石病三级预防概念，即初级预防，防止胆石形成；二级预防，防止无症状胆石转化为症状胆石；三级预防，防止非手术疗法后胆石复发。最近，Hofmann再次强调了胆囊结石的初级预防和二级预防。上海第二医科大学瑞金医院提出四级预防胆固醇胆石病，即预防胆石形成；预防出现胆石症状；预防治疗后复发和预防胆石并发症。强调重点是初级预防，并针对初级预防进行了一系列预测胆石病高危人群的研究。 2.胆石病的初级预防 (1)普遍预防：胆石初级预防的目的是防止胆石形成。瑞金医院用仓鼠的饮食调节实验证明，饮食改变和胆石形成、诱发胆石的类型(胆固醇结石或胆色素结石)以及胆石溶解有关。胆石的发生既有遗传因素又有环境因素，前者较难改变，而后者则能够调整。胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点：热量和脂肪摄入高，胆石病发病率增加；摄入少则胆石发病减少。根据流行病学和成石机制研究，推荐下列预防措施。 ①预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。因此避免肥胖有积极意义。 ②增加摄入钙和纤维素：DCA增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快。上海第二医科大学瑞金医院分析400多例胆石患者，发现血清DCA含量明显大于正常人。钙和纤维素高的食物可以降低DCA，预防胆石形成。 ③减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。 ④定期进餐和增加运动：最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽(CCK)刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆石发生。推荐按时进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间。当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低。建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短一夜的空腹时间。经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间。这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加体力活动，促使能量消耗。 (2)高危人群的预防：除了对一般人群进行初级预防以外，还要选择性地对部分即将形成胆石的高危人群进行重点预防。胆石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出，年龄增加、女性、多产妇、有印第安遗传基因的人种、高脂血症等都是危险因素。上海第二医科大学瑞金医院经过以动物、胆石病住院病人以及自然人群为对象的胆石病高危因素预测研究，表明除了年龄、肥胖、高脂血症的特征以外，高危因素还包括血清DCA增加、胆囊收缩减弱、胆囊壁增厚。在所有这些因素中，胆囊形态和功能改变的预测意义最明显。对高危人群的胆石预防，不但需要上述的饮食调节和增加体力活动，还要有计划地给予药物，纠正早期病理变化。熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)是目前最为有效的降低胆汁胆固醇饱和度的药物，长期服用的费用昂贵，还有可能增加空腹胆囊体积和降低胆囊张力的不利面，临床应用时要注意。对胆囊收缩功能差的可给予CCK等促进胆囊收缩的药物。胆石病预防还希望研究人员能研制出降低胆汁成核活性和增加胆囊CCK受体的药物，促使从各个方面纠正胆石形成的病理改变。 3.胆石病的二级预防胆石病二级预防就是防止无症状的胆石病转化为有症状胆石病。近20年建立和完善了多种胆石非手术疗法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石联合疗法等，可以去除胆石达到预防目的。在选择治疗方法时，除考虑疗效外，还要考虑选用安全、并发症少的方法。其次要进一步研究无症状胆石自然史，了解转化为症状性胆石的比例和临床特征，以及对胆石出现症状的危险性和非手术治疗或手术治疗出现并发症的风险比，以建立更完善的治疗无症状胆石，实现二级预防的方案。 4.胆石病的三级预防非手术治疗胆结石在保留