丙型病毒性肝炎(viralhepatitistypeC，HC简称丙型肝炎)，系丙型肝炎病毒(HCV)感染所引起的疾病，主要经血源性传播。临床表现有发热、消化道症状及肝功能异常等。与乙型肝炎类似，但较轻。多数病例呈亚临床型，慢性化程度较为严重，也可导致暴发性肝衰竭。多见于与其他病毒合并感染者。

HCV是经血源性传播的一类肝炎病毒。1989年美国的Chiron公司应用分子克隆技术率先将(HCV)cDNA克隆成功。HCV是用分子生物学技术发现的第一个人类病毒。HCV属披膜病毒科，其生物性状，基因结构与黄病毒、瘟病毒近似。目前已确认HCV为含有脂质外壳的球形颗粒，直径30～60nm。HCV基因组是一长的正链、单股RNA，长约9.5Kb。HCV基因组有一大的编码3010或3011个氨基酸的多元蛋白的开放阅读框架(ORF)。编码的多元蛋白体与黄病毒有明显的共同结构：含结构蛋白(包括核心蛋白和包膜蛋白)和非结构蛋白(NS1-NS5)。 HCV是RNA病毒，较易变异，不同地区的分离株只有68.1%～91.8%的核苷酸相同，根据HCV的基因序列差异可分成不同的基因型。目前HCV基因分型尚无统一标准、统一方法。Okamoto将HCV分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个基因型，按其分型，大部分北美、欧洲HCV株属Ⅰ型。日本主要为Ⅱ型，亦有Ⅲ型及Ⅳ型。我国据王宇报道，北方城市以Ⅱ、Ⅲ型为主，南方城市则90%以上为Ⅱ型。

1.潜伏期本病潜伏期为2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一般为7～33天，平均19天。 2.临床经过临床表现一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，常见单项ALT升高，长期持续不降或反复波动，患者ALT和血清胆红素平均值较低，黄疸持续时间较短。但也有病情较重，临床难与乙型肝炎区别。 丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察，约40%～50%发展成为慢性肝炎，25%发展成为肝硬化，余为自限性经过。急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型，ALT长期波动不降，血清抗-HCV持续高滴度阳性。因此，临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化。 虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重型肝炎的发生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五种肝炎病毒均可引起重型肝炎，但发生的背景和频率不同。欧美统计资料表明，急性、亚急性重型肝炎的病因以：HBV居多，日本则以HCV居多。推测其原因可能是日本人群HCV感染率远高于欧美，其次是欧美的HCV基因型与日本的不同。我国尚无详尽资料，多数报道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。 3.病毒血症的模式对输血后丙型肝炎患者的随访研究表明，HCV血症有如下几种模式： (1)急性自限性肝炎伴暂时性病毒血症。 (2)急性自限性肝炎伴持续性病毒血症。 (3)持续性病毒血症但不发生肝炎，呈HCV无症状携带者。 (4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。 (5)慢性丙型肝炎伴持续性病毒血症。 4.HBV与HCV重叠感染由于HCV与HBV有相似的传播途径，因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的，但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV。解放军302医院发现，在HBsAg阳性慢性肝病患者血清中抗-HCV阳性率在轻型慢性肝炎(慢迁肝)为0(0/14)；慢性活动型肝炎为24.24%(8/33)；慢性重型肝炎为33.33%(3/9)。显示随乙型肝炎的进展和演变而阳性率增高，推测其原因可能是慢性乙型肝炎的进展过程中，接受输血等医源性感染的机会增多的缘故。另一方面，也有报告指出，HBV/HCV重叠感染的重型肝炎与单纯HBV感染的重型肝炎，二组的胆红素、AST/ALT及病死率比较，有明显的差异。说明重叠感染组的肝细胞坏死远较单纯HBV感染的重型肝炎严重。 有人观察HBV和HCV重叠感染病例的HBVDNA和HCVRNA同时阳性的只占19%，大部是HCVRNA或HBVDNA单项阳性，另外HCVRNA阳性者中几乎都是e抗原阴性病例，提示病毒重叠感染的发生增殖干扰现象。 5.HCV感染与肝细胞性肝癌(HCC)HCV感染与HCC的关系日益受到重视，从HCV感染发展到HCC平均约25年，也可不通过肝硬化而直接由慢性肝炎发展而来。各国HCC的抗-HCV检出率报告不一，我国初步报告为10.96%～59%。由于HCV具有广泛的异质性，HCC的发生与不同基因型的HCV感染有一定的关系。日本和美国HCV流行情况基本相似，但在日本与HCV相关的HCC较多，而在美国较少。研究结果表明，Ⅱ型HCV具有复制水平较高及干扰素治疗反应差的特点，在造成肝病进行性发展和癌变过程中可能起着重要的作用，也为研究HCV致HCC机制提供了分子流行病学依据。 HCV致癌机制与HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝细胞DNA中去。有报告认为HBV与HCV的双重感染似可增加肝细胞癌的发生几率，故应注意HCV与HBV共同致癌的作用。 6.HCV感染与自身免疫性肝炎(AIH)一般依自身抗体不同将自身免疫性肝炎分为四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗体阴性而抗-LKM-I阳性者。最近研究将Ⅱ型AIH分为两个亚型：Ⅱa型AIH：年轻人多见，女性为主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制剂治疗效果好，与HCV感染无关。Ⅱb型AIH：多为老年，男性，无家族性自身免疫性疾病，抗病毒治疗优于免疫抑制剂，与HCV感染相关，抗-HCV阳性，抗-GOR阳性，此类患者必要时应查HCVRNA。

慢丙肝易发生自身免疫性损害，如关节炎、血管炎、膜增生性肾小球肾炎等。

1.血象白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少，淋巴细胞相对增多。 2.尿急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原即可阳性。 3.肝功能试验： (1)血清胆红素：病人在黄疸期血清胆红素逐日升高，多在1～2周内达高峰。 (2)血清酶测定：血清丙氨酸转氨酶(ALT)：在黄疸出现之前就开始上升，在病极期达峰值，急性肝炎可有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓慢下降。慢性肝炎时ALT可反复波动，重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT反而下降，称为“酶疸分离”，这是病情重笃之征象。 天冬氨酸转氨酶(AST)：AST约4/5存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞液(ASTs)中，线粒体损伤时，血清AST明显升高，反映肝细胞病变的严重性。 在病毒性肝炎时，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT/AST比例接近1，肝硬化时AST、增高常较ALT显著。 ALT、AST除在病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病(如肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高，应注意鉴别。 血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(ChE)、r谷氨酰转肽酶(rGT)等在急慢性肝损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高。rGT在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高，可用其来鉴别ALP增高是否与肝胆疾病相关。酗酒也可引起rGT增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后，rGT增高表示病变仍活动，肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏，rGT合成减少，血rGT也下降。 (3)蛋白代谢功能试验：低清蛋白(A1b)血症是肝脏疾病的一个重要指标，其降低程度取决于肝病的重度和病期。低A1b血症和高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标。血清前A1b因其半衰期仅1.9天，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程度相一致，其变化机制与Alb相似。 甲胎蛋白(aFP)：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期低、中度升高，aFP的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛肝细胞坏死的病人中，aFP增高可能预后较好。病人出现极高的血清aFP水平，以肝细胞性肝癌可能性最大。 血氨测定：重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄；肝硬化门一体侧支循环良好病人血氨均可增高。氨抑制脑血流、糖代谢及能量供应，并且直接作用于神经元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平与脑病的发生和重度也可不一致。 血浆氨基酸谱分析对肝性脑病的诊断及预后有重要意义，重型肝炎和肝硬化病人的支链氨基酸接近正常或减少，芳香族氨基酸明显升高，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)，肝性脑病时甚至可倒置。 (4)凝血酶原时间(Pt)及活动度(PTA)：肝病时相关凝血因子合成减少，可引起Pt延长，Pt延长程度标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度，且其相关凝血因子半寿期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能较迅速反映肝衰竭情况。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常预示预后不良。Pt延长也可见于先天性凝血因子缺陷者，弥漫性血管内凝血时及Vitk缺乏者等情况，应注意鉴别。 (5)脂质代谢有关试验：血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低，有人认为TC＜2.6mmol/L时预后甚差。在淤胆型肝炎及肝外阻塞时TC可明显增高。血清甘油三酯(TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时可增高。 4.肝纤维化的血清学诊断慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成与基质的降解失衡，致ECM过度沉积而形成纤维化。检测血清中的基质成分、其降解产物和参与代谢的酶，可作为诊断肝纤维化的血清标志物。 5.HBV病毒标志物的检测HBV抗原抗体系统的意义： (1)HBsAg与抗－HBs：HBV感染者血清转氨酶升高前2～8周，血清中即可检出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原，一般持续2～6个月转阴。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg携带者血清中均可呈现阳性反应并持续半年以上。HBsAg阳性是HBV感染的标志之一，并不能反映病毒复制、传染性及预后。 抗－HBs出现于HBV感染恢复好转期或接种乙肝疫苗后，是中和抗体，反映机体对HBV具有保护性免疫力。抗－HBs的效价与保护能力呈平行关系，滴度低于10000U/L时，不能防止HBV再感染。少数患者受染后早期出现抗－HBs与HBsAg形成的免疫复合物，引起皮疹、关节炎、肾炎等。一过性HBsAg阳性的患者，血清中可能检测不出抗-HBs。慢性HBV携带者由于免疫耐受，B细胞形成抗体能力缺陷，难以产生抗-HBs。患急性重型肝炎时，机体的免疫反应亢进，可产生高滴度的抗－HBs。 另外，用合成肽分析已证实HBV前S1是吸附于靶细胞的配体，前S2在吸附中起辅助作用。HBV对末梢血单核细胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要临床意义在于：①作为病毒复制的指标；②可作为对药物疗效评价的参考指标之一。前S1和前S2抗体见于乙型肝炎急性期和恢复早期，表示病毒正在或已被清除，预后好。在HBsAg携带者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗体，前S抗体迟迟不出现，意味预后较差。 (2)HBeAg与抗－HBe：血清HBeAg阳性可见于急、慢性肝炎和无症状携带者。自HBV感染潜伏期的早期至临床症状出现10周，在血清中可以测到。以后逐渐减弱至消失。急性乙型肝炎发病后3～4个月后HBeAg转阴表示预后良好。HBeAg持续阳性提示肝脏炎症向慢性发展。HBeAg与HBVDNA、DNA聚合酶活性及Dane颗粒密切相关，为病毒血症的标志，表明患者具有传染性。 抗-HBe出现于HBeAg消失后，抗-HBe阳性表明传染性减弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或携带者中，虽抗-HBe阳性，血循环中仍可检出HBVDNA，表明

1.流行病学史密切接触史(急性肝炎病人与污染物品)及输血或血制品注射史等对诊断有一定参考价值。 2.实验室检测 (1)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗-HCV：利用体外的各种HCV重组蛋白，已建立多种抗-HCV检测，第一代ELISA为5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其灵敏度较第一代提高10%～30%，一般抗-C22出现最早，也最为常见。C22免疫原性较好，对急性输血后丙型肝炎检测表明，潜伏期和急性期早期抗-HCV阴性，于ALT升高后2～52周抗-HCV阳转。目前已建立第三代ELISA检测抗-HCV，该试剂增加了NS5蛋白，较第二代ELISA更为灵敏。 由于IgG抗体出现较晚，甚至HCV感染后1年才出现阳性，亦不能估计病毒复制状态，因此Quiroga等于1991年检测IgM抗-HCV，以后相继亦有报告。目前认为，IgM抗-HCV在急性肝炎的检出率比IgG抗体略有提高(IgM抗-HCV为64%，IgG抗-HCV为57%)。在自限性经过病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍阳性，提示IgM抗-HCV可作为演变为慢性的指标，对指导抗病毒治疗有一定的价值。 (2)重组免疫印迹法(RIBA)检测HCV抗体：第一代ELISA法建立不久，为排除ELISA检测抗-C100假阳性，Chiron公司提供了确证试验用的免疫印迹试验，也称第一代RIBA，RIBA的特异性较ELISA法有所提高，但敏感性却明显下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其阳性率较第一代RIBA明显提高。 (3)HCV抗原的检测：Krawczynski等从感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG组分，用异硫氰酸荧光素标记后作为探针，用直接免疫荧光法检测肝组织内HCV抗原。作者检测4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝组织，HCV抗原均为阳性。用阻断试验和吸附试验证明，肝细胞内HCV抗原与HCV引起的病毒性肝炎有关。该抗原是HCV感染的一种特异性形态标志，可作为HCV感染的实验室诊断方法之一。此外还可用免疫组化ABC法检测肝组织内HCV抗原。 (4)HCVRNA的检测：HCV感染时，血清中病毒含量极低，用常规的分子杂交技术难以检测出HCVRNA，PCR技术是目前分子生物学领域中灵敏度最高的一项检测技术，已用于HCVRNA的检测。该法是判断HCV感染有无传染性的最可靠指标，特异性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期诊断及评估疗效。但亦应注意由于敏感性高，操作过程复杂，易污染而致假阳性的可能。 3.肝活体组织检查光镜和电镜检查，有一定的参考价值。

1.干扰素(interferon，IFN)治疗IFN治疗输血后慢性丙型肝炎的持久应答率为25%，可防止30%的急性丙肝向慢性化发展，到目前为止，IFN仍是公认的治疗丙型肝炎病毒的药物。 Omata报道，输血后丙肝1年后ALT恢复正常者，IFN治疗组为64%，对照组为7%，输血后3年HCVRNA阴性者，IFN治疗组为90%，对照组为0%。一般认为，HCV感染时间越短，肝组织学病变越轻，血中病毒水平越低则疗效越好。因此对急性丙型肝炎，血ALT持续不降者，应考虑IFN抗病毒治疗。慢性丙型肝炎患者，具下述指标者，亦可应用IFN治疗：①血清ALT持续异常；②肝组织学检查有慢性肝炎特征；③既往有注射毒品史或从事医务工作者等；④除外其他原因所致肝病，特别是自身免疫性肝病；⑤HCV血清指标阳性。 IFN剂量目前一般用3～5mV，每周3次，疗程6月。据报道，在干扰素治疗过程中，50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和组织学指标好转，但部分病人于6～12个月内复发。但如病人于治疗后12个月ALT持续正常，血清HCVRNA阴性，则可能治愈。延长疗程可提高应答率。 影响IFN疗效的因素除年龄、病程长短外，主要与下列因素有关：①基因型：基因Ⅱ型IFN治疗效果差，Ⅲ型治疗效果好；②血清HCVRNA含量：一般认为，患者初始HCVRNA滴度与IFN疗效高度相关。HCVRNA初始滴度低者，IFN治疗效果好；③病毒变异：有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理论。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人体内HCV全长基因序列和氨基酸序列，发现病人对IFN治疗反应与HCV-1b准种的变化有关。其中一名病人在IFN治疗前有两种HCV准种，一个在IFN治疗后不久即从病人体内消失，而另一个准种在整个。IFN治疗期间均未发生变化。比较两个准种序列差异时发现，主要在HCVNS5A蛋白羟基端的密码子序列(2209～2248)间发生突变。把此区称为“IFN敏感性决定区(ISDR)”，认为凡具有原型HCV-1b的准种，均对IFN-耐受，而具有ISDR突变形的HCV-1b准种则对IFN敏感，后者IFN疗效明显高于前者。 2.利巴韦林(三氮唑核苷，

HCV感染的主要来源是输血和应用血液制品，因此对献血员进行抗-HCV筛查是目前预防HCV感染的主要措施。血液制品中HCV的污染也是HCV感染的重要来源。减少血液制品的污染除应严格筛查献血员外，血液制品生产过程中，如何有效的灭活HCV，又能保持生物制品活性，尚待进一步研究。 本病的最终控制将取决于疫苗的应用。HCV分子克隆成功，为丙型肝炎的疫苗研制提供了可能性。最近Chiron公司应用HCV结构区重组多肽E1和E2疫苗免疫7只黑猩猩，然后用同一型HCV攻击，其中5只可耐受低剂量的HCV攻击，但是由于HCV存在不同型，且易发生变异，加之目前对生产HCV中和抗体的抗原决定簇尚未确定，因此，HCV疫苗的研制任务仍十分艰巨。