新生儿心律失常
新生儿心律失常是指由于心肌自律性、兴奋性和传导性改变而引起的不同于正常心脏搏动节律的异常心律，包括频率、节律、心脏搏动部位或心电活动顺序的异常。新生儿心律失常多为功能性及暂时性，但也有少数严重心律失常，可引起新生儿猝死。因此对新生儿心律失常不可掉以轻心，应密切观察，积极治疗。临床上较常见的心律失常有阵发性室性心动过速、窦性心动过缓、房性及结性期前收缩、室性期前收缩、房室传导阻滞等。
1.病因新生儿心律失常可发生于宫内或生后，宫内发生时称为“胎儿心律失常”，出生后发生心律失常的病因是多方面的，常见病因如下：
(1)各种器质心脏病如先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病等。
(2)各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。
(3)新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。其他围产因素(即胎儿分娩前后母亲和胎儿的异常)如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常。
(4)水、电解质平衡紊乱如低血钾、高血钾、低血钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等。
(5)新生儿心导管检查及心外科手术。
(6)健康新生儿可以发生心律失常，其原因可能与其传导系统发育不成熟有关。
2.新生儿心律失常分类
(1)窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、病态窦房结综合征(窦房结功能不良)。
(2)异位搏动及异位心律：过早搏动(房性、结区性、室性)、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速、心室扑动及颤动。
(3)传导异常：窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞、预激综合征。
1.新生儿心律失常的发病特点
(1)功能性及暂时性心律失常多见。
(2)传导系统紊乱发生率高。
(3)常可自行消失，预后较年长儿及成年人好。
(4)心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病。
2.一般临床表现心律失常时由于心率过快、过慢以及房室收缩不协调等而引起血流动力学的改变，对血流动力学影响的程度视心脏是否正常及心脏代偿功能如何而定。常见的症状有心悸、乏力、头昏，严重的可发生晕厥、休克、心力衰竭。婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等。阵发性心动过速的患儿常有反复发作的历史。
有些心律失常除频率、节律等的改变，还可出现心音的改变。如第一度房室传导阻滞时，第1心音常减弱。阵发性室上性心动过速时第1心音加强。心房颤动时心音强弱不一，完全性房室传导阻滞时第1心音有时很响称为“大炮音”。
3.窦性心动过速
(1)引起窦性心动过速常见原因：新生儿窦性心动过速多为交感神经兴奋性增高，体内肾上腺素活性增强的结果，常见于：
①生理因素：健康新生儿于哭叫、活动增多、喂奶后。
②病理因素：
A.全身性疾病：新生儿发热、贫血、各种感染、休克、心力衰竭及某些药物如阿托品、肾上腺素等应用后。
B.器质性心脏病：某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等。
(2)窦性心动过速频率：新生儿窦房结发放激动过速，频率超过正常范围上限称为窦性心动过速。一般认为足月儿窦性心率上限为179～190次/min，早产儿上限为195次/min。新生儿窦性心动过速时，心率可达200～220次/min，有作者报道新生儿窦性心动过速最快心率可达260次/min。
4.窦性心动过缓新生儿窦房结发放激动过缓，频率低于正常范围下限称为窦性心动过缓。一般认为足月儿窦性心率下限为90次/min。有报道足月儿入睡时心率可慢至70次/min。早产儿略低于足月儿。心电图具备窦性心律的特点。
新生儿窦性心动过缓多为副交感神经兴奋性增高所致，也可由窦房结异常引起，见于以下情况：
(1)正常新生儿的某些生理活动如打嗝、吞咽、哈欠、排尿、排便等可引起窦性心动过缓，小早产儿甚至鼻饲时也可有明显的窦性心动过缓。刺激副交感神经如压迫前囟、眼球、刺激鼻咽部、颈动脉窦及夹住脐带等都可引起窦性心动过缓，心率可慢至80次/min左右。
(2)某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等病变影响窦房结时，心内直视手术损伤窦房结时，都可引起窦性心动过缓。
(3)新生儿呼吸暂停发生时或发生后、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、低体温、严重高胆红素血症、甲状腺功能低下、颅内压升高(见于颅内出血、颅内感染等)、电解质紊乱如高血钾，以及某些药物如洋地黄、利多卡因、奎尼丁、母亲用β-受体阻滞药等，皆可引起窦性心动过缓。
5.窦房结功能不良1985年Rein等报道新生儿及婴儿窦房结功能不良(sinusnodedysfunction，SND)，系指窦房结因某些病理的原因或由于自主神经功能紊乱不能正常发出冲动或冲动传出受阻而发生的一系列临床表现如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、心动过缓-过速综合征、昏厥、呼吸暂停、心搏骤停等。
6.症状性SND系由于新生儿，尤其是早产儿、低体重儿窦房结暂时发育不完善，某些疾病和新生儿窒息、缺氧、呼吸暂停、肺透明膜病、肺炎、血液黏滞，易使其缺血、缺氧而出现一系列症状。
7.非症状性SND系指由于窦房结先天性发育异常(如窦房结先天缺如)、器质性心脏病如先天性心脏畸形致窦房结结构异常、病毒性心肌炎等心肌炎症致窦房结变性、坏死，以及心外科手术损伤窦房结等引起的一系列临床表现。
除原发病外，主要的症状为发绀、呼吸急促、心率改变，以心率缓慢为主，可有漏搏，也可有慢-快心率交替，严重者有惊厥、昏迷、心搏骤停等。
8.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速是新生儿常见的心律失常，是新生儿期的临床急症之一。
阵发性室上性心动过速可发生在宫内和出生后，宫内发生阵发性室上性心动过速，因其过速的心率常被误诊为宫内窘迫。出生后发生的阵发性室上性心动过速多突然起病，患儿表现呼吸急促、口周发绀、面色苍白、烦躁不安、拒奶、肝大等，心率快而匀齐，一般230～320次/min。发作时间超过24h易发生心力衰竭。
9.多见于无器质性心脏病的新生儿，系由于心脏传导系统发育不成熟所致，50%～58%合并预激综合征。
10.器质性心脏病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心脏病如三尖瓣闭锁、下移畸形、房间隔缺损等。
11.非心脏疾病如新生儿窒息、感染性疾病如上感、肺炎、腹泻、电解质紊乱等。
12.药物中毒(如洋地黄)、心导管检查及心外科手术等。
13.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速新生儿少见，是需要紧急处理的严重的心律失常。病情多较严重，有原发病的临床表现。由于室性心动过速，致心输出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表现，患儿面色苍白，心音低钝，血压下降，末梢循环不良。也可出现心源性脑缺血，致惊厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。
阵发性室性心动过速多见于严重的器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病、心肌病等，也可见于某些严重全身性疾病的终末期，或某些药物如洋地黄等中毒、严重电解质紊乱以及心导管检查、心外科手术等。
14.过早搏动过早搏动简称期前收缩，是新生儿心律失常中最常见的一种。在健康足月新生儿中发生率为2%～23%，在早产儿中的发生率更高，为21%～31%。在新生儿各种心律失常中，期前收缩占的比例也最大。在期前收缩中，房性最多见，其次为交界性及室性。
新生儿期前收缩可发生于健康儿，健康新生儿发生期前收缩的原因主要是心脏的传导系统发育不成熟，这种期前收缩多在1个月内消失。期前收缩也可发生在器质性心脏病患儿如病毒性心肌炎、先天性心脏病和各种非心脏疾病如窒息缺氧、上呼吸道感染、肺炎、败血症等。新生儿电解质平衡紊乱、药物如洋地黄中毒、孕妇产前用药都可引起期前收缩。期前收缩还可由心导管检查和心外科手术引起。部分期前收缩可发生在宫内，其原因为宫内窘迫、宫内感染等。
15.房室传导阻滞房室传导阻滞是新生儿期较常见的心律失常，根据传导阻滞的严重程度分为一度、二度、三度房室传导阻滞，根据病因又可分为先天性和后天性者。一度房室传导阻滞及二度房室传导阻滞漏搏不多者，临床多无症状，听诊可有心尖部第1心音低钝，可闻漏搏。二度房室传导阻滞漏搏多者及三度房室传导阻滞心室率缓慢者导致心排血量减少，患儿可有呼吸困难、气急、面色苍白、四肢凉、血压下降、脉弱，可因心源性脑缺血致惊厥、昏迷。先天性三度房室传导阻滞可在宫内发病，一般在妊娠后期或分娩时发现胎儿心动过缓，常常误诊为宫内窘迫而行紧急剖宫产。出生后心率如在56～80次/min可无症状，如心率慢至30～45次/min则出现症状。三度房室传导阻滞患儿心脏听诊时第1心音强弱不等，系因为完全性房室分离房室收缩不协调致每搏心输出量不等所致。听诊于胸骨左缘可闻Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音及心尖区舒张期第3心音，系由心脏每搏输出量较高引起。先天性三度房室传导阻滞大约40%伴有先天性心脏病，此时可听到先天性心脏畸形所引起的杂音。
新生儿房室传导阻滞可分为先天性和后天性者。先天性者多为三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)，系由于胚胎发育异常及孕妇患自身免疫性疾病，免疫抗体损伤胎儿传导系统所致。后天性者多由器质性心脏病如病毒性心肌炎、心肌病、先天性心脏病以及感染、缺氧、电解质紊乱、药物如洋地黄中毒等所致。一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞还可由迷走神经张力增高所致，亦见于正常新生儿。
心力衰竭、休克、晕厥以及脑栓塞、猝死等。
视引发心律失常的病因不同而不同，应常规检查电解质和酸碱平衡情况；检查甲状腺功能、肾功能情况；检查血沉、抗“O”、免疫功能和心肌酶谱等。
心律失常主要通过心电图检查来确定诊断，但大部分病例通过病史及物理检查可做出初步诊断。
1.心律失常心电图诊断分析方法心电图对诊断心律失常有重要意义，往往起决定性的确诊作用，但有些心律失常较复杂或为几种类型心律失常夹杂在一起，给诊断带来困难。因此，分析心律失常心电图必须按一定规律循序渐进，必要时需借助于梯形图进行分析。
(1)心电图分析方法：
①P波：在常规导联中首先确定有无P波，然后根据P波的形态、方向、速率及其规律性以及与QRS波群的关系，判断激动的来源。窦性P波呈钝圆形，在Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5导联中直立，aVR导联中倒置，V1导联中双向。速率随年龄而不同，每分钟心率的正常范围如下：1岁以下110～150次，1～3岁90～130次，3～6岁80～120次，6岁以上60～100次。
②P-R间期：随年龄和心率相应变化，年龄越小，心率越快，P-R间期越短。最短为0.08s，最长为0.18s。
③QRS波群：分析QRS波群的形态和间期，有助于确定心室冲动形成的部位及心室内的兴奋过程。如果QRS波群的形态与时限均属正常，则可确定为室上性激动下传，若QRS波群宽大畸形，则可能为心室自身节律，束支传导阻滞，室内传导阻滞、室上性激动的心室差异性传导或预激综合征等。
然后再进一步分析QRS波群是间断发生或连续发生，它与P波的关系以及P-R间期的情况，以此来判断心律失常的类型。
(2)梯形图在心律失常诊断中的应用：在分析较复杂的心律失常时，根据心电图特点，用图解方式说明激动起源和传导过程而绘制出的图形称梯形图。梯形图是有横线、垂直线和斜线绘制的线条示意图。通常用三行，自上而下依次代表心房(A)，房室交界处(A-V)和心室(V)，在A行和V行中的垂直线分别对准P波和QRS波群的起始部，在A-V行内的斜线表示冲动在房室交界处内的传导过程，向右下的斜线表示冲动向前传导，向右上的斜线表示冲动的逆向传导，黑点表示激动的起源，“┯”表示传导受阻。
在分析复杂心律失常时，有时需显示窦房传导关系，此时需在A行之上增加S行，S与A行之间为S-A。需显示激动在心室内传导情况时，在V行之下增加E-V行和E行(图4)。
2.各种类型心律失常心电图特点
(1)窦性心动过速：足月儿窦性心率上限为179～190次/min，早产儿上限为195次/min。
①P波按规律发生，为窦性P波，即在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。同一导联P波形状相同。
②P-R间期不短于0.08s(新生儿正常P-R间期最低限)。
③同一导联P-R间期差＜0.12s。
(2)窦性心动过缓：心电图具备窦性心律的特点。足月儿窦性心率下限为90次/min。
(3)窦房结功能不良：
①心电图：主要表现为反复出现窦性心动过缓、P波形态异常、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征(即在过缓心律的基础上间断出现室上性的快速异位心律，如室上性心动过速、心房扑动、颤动等)等。
②确诊靠阿托品试验和食管心房调搏测窦房结功能。
A.阿托品试验：试验前描记仰卧位心电图，然后静脉注射阿托品0.02mg/kg，注射后即刻、1、3、5、7、10、15、30min各记录Ⅱ导联心电图，如注射后心率不增加或增加不超过原有心率的25%，或出现新的心律失常如原为窦性心动过缓，试验后出现窦房阻滞、窦性停搏、结区逸搏等支持本病的诊断。
B.食管心房调搏测窦房结功能：新生儿食管心房调搏测窦房结功能参数尚待进一步研究。
(4)阵发性室上性心动过速心电图：3个或3个以上连续而快速的室上性(房性或交界性)期前收缩，R-R间期规则，房性者可有P′波，结性者无P′波或有逆传的P′，但因心率过速，P′波常不易辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。QRS形态多数正常，但可因室内差异传导而变形。发作时心跳过速可造成心肌供血不足，致ST段降低，T波低平或倒置。
(5)阵发性室性心动过速心电图：3个以上连续的室性期前收缩，QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反。可见与QRS波无关的窦性P波，心室率150～200次/min。
(6)过早搏动心电图：新生儿期前收缩根据其起源于心房、房室交界区和心室而分为房性、交界性及室性。其心电图特点为：
①房性期前收缩：
A.P′波提前，形态与窦性P波不同。
B.P′-R间期＞0.10s。
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1.一般治疗原则首先要了解心律失常的性质及发生心律失常的原因，治疗上方能有的放矢。同一性质的心律失常可由不同病因引起，对血流动力学的影响因患者具体情况而不同，而且病情发展的趋势个体差异大，绝不能单纯根据心律失常的心电图诊断进行治疗。处理心律失常时应注意以下几点：
(1)明确心律失常的性质：不同性质的心律失常治疗不同，偶发性期前收缩无需治疗，而阵发性室性心动过速、完全性房室传导阻滞可引起血流动力学改变，发生心力衰竭或发展为心室颤动则需紧急处理。
(2)查明病因和诱因并及时纠正：在明确心律失常性质的同时，应通过病史、体检及其他有关实验室资料的分析，了解发生心律失常的病因及诱因。心律失常为心脏病的常见症状，但也可由于一些心外因素所引起，如感染、洋地黄等药物中毒、过多应用儿茶酚胺药物、低钾血症、代谢性酸中毒、低氧血症及心导管检查等。单纯治疗这些病因，心律失常即可消除。风湿热发生期前收缩或房室传导阻滞，经用抗风湿药治疗后，心律失常可随风湿热的控制而消除。虽然，有些心律失常在临床上找不到明确的病因，心脏检查正常，此类心律失常预后较好，不一定用抗心律失常药物，有时不适当的治疗反而加重病儿的思想负担。使症状加重，或发生严重的副作用，应做好解释工作，并定期随访。新生儿期及婴儿期由于心脏传导系统尚未完善，易出现心律失常如期前收缩、室上性心动过速，往往可以自愈。
(3)了解心律失常对血流动力学的影响：同一类型的心律失常造成血流动力学的影响，因患儿基本情况而异。阵发性室上性心动过速发生在健康的年长儿往往只有头晕、心慌等症状，如发生在婴儿或风湿性心脏病的患者，则常导致充血性心力衰竭。因此，应全面观察患者情况，如面色、呼吸、血压、肺部啰音、肝脏大小及有无水肿等。心律失常引起明显血流动力学改变者应及时治疗。
(4)了解抗心律失常药：如药理作用、用法、剂量、药效出现时间、维持时间、适应证以及副作用，才能合理使用，恰到好处。
(5)注意及时对症治疗：如给氧、纠正酸碱平衡、升压、控制心力衰竭及抗感染等。
(6)严重心律失常：如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等，病情重，变化快，应监测心电图，密切观察变化，并做好急救准备。如人工呼吸、胸外心脏按压、电击复律及人工心脏起搏器等。
2.新生儿窦性心动过速多见于健康儿，一般不需治疗，如为某些疾病引起者应治疗原发病。
3.窦性心动过缓治疗主要应针对原发病。严重者(心率＜70次/min)可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率(参阅房室传导阻滞)。
4.窦房结功能不良治疗要点应积极治疗原发病，同时给予氧疗、心肌营养药物如维生素C、二磷酸果糖、泛癸利酮(辅酶Ql0)、三磷腺苷等，对过缓的心率、窦房阻滞、窦性停搏等，可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率(参阅房室传导阻滞)。严重者应给予起搏器治疗。
5.阵发性室上性心动过速治疗阵发性室上性心动过速半数以上不伴器质性心脏病，因此多数预后较好，但发作时如不及时治疗可发生心力衰竭而危及生命，有人称之为“需紧急治疗的良性心律失常”，因此应积极治疗。治疗方法如下：
(1)刺激迷走神经：新生儿常用潜水反射法，即用冰水浸湿的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷盖于患儿整个面部10～15s，给以突然的寒冷刺激，通过迷走神经反射而终止发作，一次无效，间隔3～5min可再试1次。
(2)药物治疗：
①地高辛：是常用的药物，对合并心力衰竭者也有效。用快速饱和法，足月儿饱和剂量0.03mg/kg，早产儿0.02mg/kg，静脉给药。首次剂量为1/2饱和量，余量分2次。8h内进入。
②普罗帕酮(心律平)：是广谱高效抗心律失常药，可静脉给药用于治疗室上性阵发性心动过速，用量每次1～1.5mg/kg，加入5%～10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射，如无效，20min后可再重复1次。
③普萘洛尔(心得安)：为β-肾上腺素受体阻断剂，更适用于室上性心动过速伴有预激综合征或QRS波增宽者。用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射。
④三磷腺苷(
预防先心病；防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如各种胃肠疾患；甲状腺功能减退症、尿毒症、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等引起的心律失常，应积极治疗原发疾病。
