新生儿持续性肺动脉高压
新生儿持续性肺动脉高压(persistentpu1monaryhypertensionofnewborn,PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压,使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍,而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流,临床出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。在1969年该病被首次认识时,因考虑其血流动力学改变类似于胎儿循环,故称为持续胎儿循环(persistentfetalcirculation,PFC);但主要原因是生后肺动脉压的持续增高,故现多将其称为新生儿持续性肺动脉高压,即PPHN。对其临床治疗虽取得了很大的进展,但死亡率及并发症一直处于较高水平。PPHN并不是一种单一的疾病,而是由多种因素所致的临床综合征,因此对不同病因及不同病理生理改变的PPHN,临床处理、治疗反应往往有差异。
胎儿血循环的特点是肺循环阻力很高,右心室注入肺动脉的血液大部分通过动脉导管向降主动脉流去,仅小部分入肺循环回左房。胎儿时期肺循环阻力增高的原因不仅仅是由于胎肺末膨胀、肺微血管处于折叠状态所致,更重要的是因为胎肺血管壁上具有丰富的平滑肌,而肺血管呈收缩状态的缘故。这种平滑肌对血氧含量特别敏感,血氧升高时血管扩张,在胎内,肺循环的血氧饱和度很低,仅55%,肺血管处于收缩状态。胎儿一经娩出,随着脐血温度的降低以及肺的膨胀和充气,动脉血中的氧张力和pH值升高,肺小动脉中层肌肉便停止收缩而扩张,肺血管阻力即开始下降,肺动脉压力在出生后2~3天下降最快,随后缓慢降低,约在生后2周左右达正常成人水平。新生儿自出生后由胎血循环过渡到成人型循环时,血流动力学发生一系列的变化。这些变化早在胎内已有了组织学上的条件。但是在某些新生儿,由于其肺小动脉肌层在出生前即已过度发育,肺小动脉呈原发性的失松弛,或因其他病因所致低氧血症和酸中毒时,可致肺小动脉痉挛,造成生后肺动脉高压和肺血管高阻持续存在。宫内或出生后缺氧酸中毒有关的病因有以下几种:
1.宫内因素如子宫-胎盘功能不全导致慢性缺氧,横膈疝、无脑儿、过期产、羊水过少综合征等。又如母亲在妊娠期服用阿司匹林或吲哚美辛等。
2.分娩时因素有窒息及吸入(羊水、胎粪等)综合征等。
3.分娩后因素先天性肺部疾患,肺发育不良、包括肺实质及肺血管发育不良、呼吸窘迫综合征(RDS);心功能不全,病因包括围生期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等;肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制,肺微血管血栓,血液黏滞度增高,肺血管痉挛等;中枢神经系统疾患、新生儿硬肿症等。
此外,许多化学物质影响血管扩张和收缩,因而与胎儿持续循环有关。总而言之,除了少数原发性肺小动脉肌层过度发育及失松弛外,其他任何缺氧和酸中毒均可导致肺动脉压力上升,甚至导致动脉导管及卵圆孔的右向左分流。
PPHN常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿,早产儿较少见。常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有窘迫外,常表现为正常;患者多于生后12h内出现全身青紫和呼吸增快等症状,但不伴呼吸暂停和三凹征,且呼吸窘迫与低氧血症严重程度之间无相关性。吸高浓度氧后多数患儿的青紫症状仍不能改善,临床上与发绀型先心病难以区别。
约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音,系二、三尖瓣血液反流所致。但体循环血压正常。当有严重的动脉导管水平的右向左分流时,右上肢动脉血氧分压大于脐动脉或下肢动脉氧分压。当合并心功能不全时,可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状。心电图可见右室肥厚,电轴右偏或ST-T改变;胸部X线检查可表现为心影扩大,肺门充血及肺原发疾病表现;超声心动图估测肺动脉压力明显增高,并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。
脑缺血缺氧性损害、心肌损害、心力衰竭等。
1.血象如由胎粪吸入性肺炎或败血症引起时,则呈感染性血象表现。血液黏滞度增高者,红细胞计数和血红蛋白量增高。
2.血气分析动脉血气显示严重低氧,PaO2下降,二氧化碳分压相对正常。
在适当通气情况下,新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行、并除外气胸及先天性心脏病者,均应考虑PPHN的可能。对PPHN有多种诊断手段,理想的诊断应是无创伤、无痛、敏感和特异性强,但尚无单一的诊断方法满足上述要求。
1.体检如患儿有围生期窒息史,可在左或右下胸骨缘,闻及三尖瓣反流所致的收缩期杂音。
2.诊断试验
(1)纯氧试验:高氧试验头匣或面罩吸入100%氧5~10min,如缺氧无改善提示存在PPHN或发绀型心脏病所致的右向左血液分流存在。
(2)高氧高通气试验:对高氧试验后仍发绀者,在气管插管或面罩下行皮囊通气,频率为100~150次/min,使二氧化碳分压下降至“临界点”(20~30mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg,而发绀型心脏病人血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(>40cmH2O)才能使二氧化碳分压下降至临界点,则提示肺高压病儿预后不良。
(3)血氧分压差:检查动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉)血氧分压差。当两者差值大于15~20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差>10%,又同时能排除先天性心脏病时,提示患儿有PPHN,并存在动脉导管水平的右向左分流。因为卵圆孔水平也可出现右向左分流,该试验阴性并不能完全排除PPHN。
1.胎儿窒息其病因多与肺透明膜病、胎粪吸入性肺炎、新生儿窒息等疾病有关,因此应积极防治胎儿窒息缺氧。
2.孕妇谨慎用药美国底特律Wayne州立大学的Ostrea博士报道,孕妇使用非甾体消炎药(NSAID)和新生儿持续肺动脉高压(PPHN)密切相关。妊娠期服用NSAID-布洛芬(ibuprofen)、萘普生(naproxen)、阿司匹林,对胎儿有潜在的危害性,将会对健康足月新生儿产生严重后果。孕妇需谨慎服用这些非处方药物。同时,这些药物的副作用必须明确标出。孕妇如果在怀孕后期持续服用SSRI类抗抑郁药,新生儿出现呼吸障碍的风险升高,应谨慎使用。