胃食管反流性疾病(gastro-esophagealrefluxdisease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及(或)食管炎症的一种疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，尚可有十二指肠液、胆酸、胰液等，前者临床上多见，后者主要见于胃大部切除术后、胃肠吻合术后、食管肠吻合术后。GERD患者可仅有临床症状而无食管炎症表现，有食管炎症者其临床症状不一定与炎症程度呈平行关系。有生理性与病理性之分，病理性胃食管反流，轻者引起不适、呕吐，重者则可致食管炎及肺部吸入综合征，甚至窒息死亡。

造成食管损害有很多因素，可概括为(图2)。 1.食管裂孔疝在过去40余年，关于食管裂孔疝在胃食管反流的病理发生和病理生理学方面所起的作用是一个研究的热门话题。有代表性的研究结论如(表1)。 食管裂孔疝增加胃食管反流的危险可能与以下几个因素有关：①降低酸清除能力；②存留的胃十二指肠反流物逆流入食管；③损害膈脚对食管胃连接部的括约肌样作用。流行病学调查表明，在中等度和重度GERD病人中，食管裂孔疝的发病更多，50%～60%的食管裂孔疝病人有内镜所见的食管炎，＞90%的内镜所见食管炎病人有食管裂孔疝。食管裂孔疝的大小和LES压力，以及两者的关系是胃食管连接部关闭能力的决定因素。一个既有LES压力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人，在突然升高腹内压力时，比一仅有LES压力低下而无食管裂孔疝的病人，发生胃食管反流的机会多数倍。研究还证明，食管裂孔疝的尺寸增大，LES压力更下降。 现代观念支持这样的事实：对有反流症状的病人，食管裂孔疝的大小是决定食管炎程度的主要因素。LES压力和性别的影响就差一些，但仍是致病因素。24hpH监测异常与食管裂孔疝的大小明显相关。 2.肥胖肥胖和GERD的关系还不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦无定论。有关肥胖与食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH监测等因素之间的关系有很多研究。例如，Wright(1983)指出体表面积与胃排空无关系。Mercer(1985)认为肥胖反流者食管胃之间的平均压力梯度，较之无反流的瘦人明显为大；胖人的食管通过时间延长，增加了食管黏膜的酸接触时间。Mercer(1987)又指出瘦人与胖人LES压力无明显差别。过于肥胖(超过体重指数5%以上)多见于有食管裂孔疝和食管炎的人(SteneLarsen，1988)。Maddox(1989)的研究证明与对照组相比，胖人的固体食物和液体食物胃排空延迟，食管排空也延迟。Hutson(1993)的研究结果是两组胃排空率相似，平均体重下降8.3%也无改变。Rigaud(1995)的研究是总反流次数与体重指数、脂肪摄入和胃排空延迟明显相关。肥胖者的胃食管反流并不增多。体重下降10kg，反流的主观表现和客观表现均无改善(Kjellin，1996)。胖人体重减低之后，平均pH无改变(Mathus-Vliegen，1996)。可见以上的研究结果莫衷一是。但无论如何，普遍认为在胖人胃食管反流较为常见，不管诸多研究的结论如何，肥胖是造成胃食管反流的一个病理生理因素这一观念，还是被广泛接受的。显然，有必要进一步对肥胖和反流之间的关系进行细致的研究。 3.饮酒饮酒可抑制食管的酸清除能力，损害食管运动功能，降低LES压力。Ke

烧心常称为姿势性烧心，或返流性烧心。由于屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿紧身外衣和围腰，头低位仰卧等姿势均可诱发和加重烧心。还可由于进食过量、或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿司匹林等物质而诱发。中心型裂孔疝病人，具有以上典型烧心表现。偏心型裂孔疝病人仅表现胸骨后不适感或饭后胃胀气、打嗝、嗳气等。个别病人伴有舌、唇、颊黏膜的灼热感或口腔溃疡。儿童常无烧心，主要表现呕吐、返流、消瘦等严重症状。 主要症状除烧心外，还有胸骨后或心窝部疼痛，重者为剧烈的刺疼，放射到后背、胸部、甚至耳后，酷似心绞痛或胸膜炎。如果返流性食管炎病人出现持续性胸骨后疼，甚至放射到颈部提示有穿透性边界溃疡或同时伴有食管周围炎。当潴留的食物和返流的分泌物被吸入气管和肺时，可出现夜间阵发性呛咳、喘息、甚至窒息。 病程的初期由于炎症造成食管限局性痉挛，可发生间歇性吞咽困难和呕吐。后期由于纤维瘢痕所致的狭窄，出现持续性吞咽困难和呕吐。当吞咽困难逐渐加重时，烧心在频度和程度上也逐渐减轻，甚至在后期不再有烧心出现。吞咽困难的程度取决于狭窄的长度和口径大小。正常食管管径约20mm，一般情况下对硬食出现持久咽下困难，其管径约减少1/2。较大的食丸可嵌塞在狭窄段，产生突然的疼痛和完全不能下咽。站立饮水或食管镜下取出食丸方可缓解。这种良性狭窄，很少对流食产生咽下困难，但狭窄段变硬过长能发生对液体咽下困难。 偶有返流性食管炎的病人和以下罕见疾病同时出现。 1.Delahunty综合征是指声音嘶哑、慢性喉炎及杓状软骨炎的病例。是由于酸性胃内容物经食管返流到喉部所致。 2.Montereiff描述了发生于儿童的，具有裂孔疝和智力发育迟缓的病例。 3.Mendelson综合征较为常见，它可能与手术有关。手术前未经胃管抽空胃内容物或未用袖状套管，则在诱导麻醉时，将pH

1.食管狭窄Patterson(1983)统计约80%的食管狭窄是由消化性疾病而来。食管狭窄是GERD后期的严重并发症，约10%的接受药物治疗的病人发生食管狭窄(Marks，1996)。另有统计反流性食管炎病人7.0%～22.7%可发生食管狭窄。 GERD的此种并发症在60～80岁最多。食管狭窄除多见于反复酸暴露所致之食管损伤外，更多见于有十二指肠胃反流者。多数病人有LES功能缺陷，且同时有食管裂孔疝。GERD的严重程度与狭窄的形成略相关。文献报告，GERD病人中高加索人和男性更易发生食管狭窄。应用非类固醇性消炎药常易形成食管狭窄(el-Serag，1997)。我国GERD所致之食管狭窄的发生情况不明，估计不如国外报告之多。 食管狭窄是食管壁反复发作消化性溃疡所形成。炎症先从黏膜充血、水肿和糜烂开始，进一步形成食管壁的溃疡。溃疡的炎症一般深达黏膜下层，并可进而破坏浅肌层，特别严重者则累及食管壁全层和引起食管周围炎。黏膜下层纤维母细胞浸润最明显，所形成的结缔组织使食管壁增厚和纤维化，导致食管环形狭窄和纵行缩短，瘢痕组织取代了正常食管壁组织。由于壁内的血管栓塞，肌层亦可发生萎缩。 狭窄部位有时存在深溃疡，溃疡底部有一层肉芽组织和脓性纤维蛋白渗出物。尽管局部血管因内膜下纤维化而狭窄，但可被侵袭引起严重出血。如溃疡愈合，由腺上皮修复替代。溃疡也可穿孔。狭窄常与Barrett食管同时存在。食管壁的炎症如累及部分肌层或全肌层，即可能形成食管狭窄。理论上讲，以纵行肌为主的破坏导致食管缩短，成为短食管；以环行肌为主的纤维化则形成食管狭窄，故短食管与狭窄常合并存在。两者均可伴有食管裂孔疝。 狭窄多发生于食管下段靠近食管胃连接部；高位狭窄则见于Barrett食管，有两型：一型位于鳞状上皮与Barrett上皮交界处，是反流性食管炎的结果；一型位于柱状上皮内衬的范围内，系慢性Barrett溃疡愈后形成。 短的狭窄较多，一般为1～2cm或＞2cm，位置接近食管胃连接部。长者可达5cm或更长，但少见。管腔小于3mm，狭窄段长于3cm即为重度狭窄。据统计，约75%为短段狭窄，14%为环状狭窄，11%为长段狭窄。 2.短食管短食管见于病期长的GERD病人，或以前曾做过多次抗反流手术的病人。壁性炎症和纤维化导致食管缩短，并可伴有食管管腔狭窄。 3.Barrett食管由于胃食管反流与酸性胃液(胃酸)导致食管下段鳞状上皮溃疡形成及鳞状上皮的破坏，继而病变区被柱状上皮上移替代所致。内镜检查可见食管下段粉红色小舌形柱状上皮 4.Schatzki环Schatzki环发生于鳞状上皮与柱状上皮交界部。此环上面为鳞状上皮，下面为柱状上皮。环较薄，在食管放射线照片上测量，一般不到5mm。由于Schatzki环明显缩入管腔，故有吞咽困难症状。 Schatzki环的病因不明，可能是一先天性变异，但也有证据表明有Schatzki环的人患GERD者甚多，故认为是GERD的一个并发症。由于有此环的人可以仅有吞咽困难而无GERD症状，多数GERD病人并未发现此环，故本病与GERD两者之间的关系仍待探索。 5.食管外并发症 (1)喉部并发症：据统计，耳鼻喉科病人有喉部症状和发声障碍者，约半数胃食管反流为其发病原因，或为发病的有关因素。与反流有关的喉部症状有慢性发声困难、间歇性发声困难、声带疲劳、声音破碎、长期清喉习惯、喉黏液过多、鼻涕后流、慢性咳嗽、吞咽困难、癔球症等。反流作为发病原因或协同因素有反流性喉炎、声门下狭窄、喉癌、声带接触性溃疡或肉芽肿、声带后狭窄、单侧或双侧杓状软骨固定、阵发性喉痉挛、咽部癔球征、声带小结、息肉样变性、喉软骨软化、喉厚皮病(pachydermialaryngis)和喉白斑等。 (2)慢性咳嗽胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起该咳嗽原因的第3位,从儿童到成年人均如此。慢性咳嗽的发生既与呼吸道误吸有关,也与神经反射有关。神经反射的传入和传出通路均是经迷走神经(图10)。 GERD的咳嗽半数以上为干咳，用24小时pH监测发现咳嗽经常见于清醒状态和直立位时，而不是发生于夜间。病人常没有胃食管反流症状，如烧心、反酸等，故50%～75%的病人否认有反流病史。用长时间pH监测证实，咳嗽往往是惟一症状，但也可有典型反流症状，或非典型症状，如胸痛、恶心、哮喘和声音嘶哑。 (3)哮喘：哮喘病人中，GERD的发病率有不同的调查报告。Perrin-Foyolle等(1989)从连续150例哮喘病人中发现65%的病人有反流症状。Connell(1990)报告连续189例哮喘病人中，72%有烧心症状，半数病人夜间仰卧位时出现烧心症状。18%夜间有咽喉部烧灼感。Field等(1996)报告109例哮喘病人中，77%有烧心症状，55%有反胃，24%有吞咽困难，37%的病人需用至少1种抗反流药物。另有4个国家6家医院报告的527例成年哮喘病人，经食管pH监测证实有胃食管反流者362例(69%)。内镜连续观察186例哮喘病人，39%有食管黏膜糜烂或溃疡形成，13%有Barrett食管。食管裂孔疝作为胃食管反流的间接表现，50%的哮喘病人有

1.食管黏膜活检食管黏膜活检和细胞学检查对评价GERD病人的价值有限，除非对Barrett食管和疑有癌变时。镜下表现疑为Barrett食管，则应系统地进行检查以除外分化不良和癌。病人还应采用内镜随诊，每1、2年1次，这是目前对Barrett食管的常规处理方法。 2.病理学检查Ismail-Beigi等(1970)用吸取活检的方法研究了4组人群，他们建立了GERD的组织病理学诊断标准：①鳞状上皮的基底细胞层厚度增加，正常占上皮厚度的10%(从5%～14%)，如超过15%，表明存在反流性炎症；②固有膜乳头延伸，正常情况下乳头不到上皮厚度的66%，超过此限为异常(图11)。后来Kobayashi(1974)也订了一条相似的食管炎诊断标准，即基底细胞层厚度应超过上皮的50%，固有膜乳头延伸长度超过上皮厚度的50%。此种病理学改变的解释是：食管上皮的表面细胞受到反流物的损伤而脱落，为了修复这些上皮便需基底细胞增生；固有膜乳头延伸是为了增加局部的血液供给。 GERD的食管固有膜内出现嗜中性和嗜酸性2种细胞，对诊断反流性食管炎具有重要意义。但嗜酸性细胞并非是反流性食管炎的固有特征，嗜酸性细胞增多症和嗜酸性细胞胃肠炎病人亦可发现明显的嗜酸性细胞浸润，只有除外此2种情况之后，才可视为反流性食管炎的一项组织学诊断标准。在食管上皮或固有膜内发现嗜中性细胞通常表明炎症比较严重。不少作者认为反流性食管炎轻微期嗜中性细胞并不经常出现，故以此作为诊断依据并不可靠。另外，固有膜乳头浅表毛细血管扩张，并向上皮内生长，以及红细胞渗入上皮内亦是早期食管炎的一个诊断标志。 在炎症进展和糜烂形成期，内镜下可见沿食管长轴有条状糜烂，也可成片状融合。组织学检查可见病变区域上皮坏死脱落，形成浅表性上皮缺损，其上由炎性纤维素膜覆盖，其下可见中性粒细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。炎症改变主要限于黏膜肌层以上，还可见到浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎症或愈复性肉芽组织。 食管出现溃疡时，或孤立，或融合，扩展至黏膜下层，较少侵及肌层。溃疡表面为渗出性纤维素生物，溃疡底部为坏死组织，其下面为新生毛细血管、增生之纤维母细胞、慢性炎细胞或混有数量不等的嗜中性细胞构成的肉芽组织，久之，溃疡底部则为肉芽组织形成的瘢痕组织所修复。 3.胆红素监测近年研究发现GERD病人的症状和并发症与十二指肠内容物反流有关。十二指肠胃食管反流(duodenogastroesophagealreflux，DGR)的反流物含有胰蛋白酶、溶血卵磷脂和胆酸，这些物质若与胃内容(蛋白酶、盐酸)混合，被认为能加重对食管黏膜的损害。对动物和人类的研究均表明，存在于食管的结合胆酸在酸性环境能引起食管炎，而胆盐或胰蛋白酶在碱性环境能否损害黏膜尚无定论。 研究DGR的最大困难是缺少能正确识别此种反流的工具。过去，应用内镜检查、核素扫描和食管pH监测等方法进行过研究，结果都不准确。曾把pH＞7作为“碱性反流”的标志，但有许多因素可致pH＞7，其中唾液分泌过多是pH＞7的一个主要原因，如pH电极的刺激、酸反流、牙齿感染等均使唾液分泌增多和其pH升高。 最敏感的发现DGR方法是胆红素监测。近年有甲溴苯宁(Bilitec)2000(Medttonic-Synectics)问世，能有效地测量十二指肠反流，定量地发现十二指肠反流物中的胆红素。这是用纤维光导技术制造的监测设备，在生理条件下对十二指肠胃反流进行24小时便携式监测，还可与pH电极结合使用，同时测定来自十二指肠的胆红素和胃内的pH变化。

胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难等为主要临床表现。对胸痛病人，在除外疼痛来自心脏、肺疾患、骨骼肌肉病变或精神因素外，可通过解胃食管反流病史、食管pH监测、内镜和试验性抗反流治疗来确定胃食管反流病。 反流性食管炎的诊断主要通过食管测压及食管PH监测确诊。

早期返流性食管炎的内科治疗是采用综合性措施，治疗时间至少6周。其目的是使食管黏膜长期不受刺激，消除或中和酸性分泌物，终止从表面黏膜传向基底细胞的信息，达到乳头退缩，表面上皮恢复正常，食管对酸的易感性降低，病人不再感到烧心。返流一旦防止，酸滴入试验就恢复正常。具体措施如下： 1.抬高床头，这是简便而有效的方法，一般将床头抬高10～20cm。 2.注意进食的方法和选用的食品，不要选用降低LES压力的食品，包括高脂的饮食、巧克力、咖啡、可口可乐、烟酒、辛辣食品及酸性饮料。注意晚餐和入睡的间距拉长。每餐后病人处于直立位或餐后散步，借重力促进食物排空。 3.避免应用降低LES张力的药物，包括β肾上腺素能激动剂(异丙基肾上腺素)、α肾上腺素能拮抗剂(酚妥拉明)、抗胆硷能制剂、多巴胺受体兴奋剂、钙通道拮抗剂、茶硷、咖啡因和前列腺素(PGEl.2.A)等； 4.服用抗酸剂和藻酸类制剂，抗酸剂起到中和胃酸，增加LES张力。藻酸剂(gaviscon，胃速乐)是利用它与唾液和胃酸起作用，产生浮游的粘性凝胶，形成一道阻止返流的物理性屏障。 5.织胺H2受体拮抗剂和胃酸泵抑制剂，H2受体拮抗剂能与H2受体的竞争性结合，作用泌酸的第一步，因此对治疗返流性食管炎有效，可很快减轻症状，减少抗酸剂用量和改善返流所致的黏膜损伤。质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)控制胃酸分泌之最终环节。通过选择性抑制壁细胞膜中的质子泵H，K-ATP酶，从而阻断了酸分泌的最后通道，产生强力的抑制胃酸分泌的作用，适用于重症者。据报道洛赛克20mg/天长期服用，可防止复发，疗效高达80～90%。最近Patterson报告洛赛克减少了酸返流，对于Barrett食管上皮可部分或完全恢复到正常食管上皮。因此，该药不仅可减少Barrett上皮的发生，甚至达到治愈的目的，从而减少了Barrett腺癌的发生率。 6.选用提高LES张力，加强食管蠕动、增加食管酸廓清能力的药物，包括胃复安、多潘立酮、西沙比利及胆硷能制剂(氨甲酰胆硷)均可减少返流，促进食管炎症愈合。 7.黏膜保护剂如硫糖铝、PGE2，均可采取吞饮法服用使食管腔内药量增加。前者能与蛋白质粘附在一起形成一层抗胃酸、胃蛋白酶及胆盐的生理屏障，起码可作为一个局部保护作用(siteprotection)药。后者有助于维持食管黏膜的完整性，保护其深层黏膜免受酸的侵袭，起到细胞保护作用(cytoprotection)。 当返流性食管导致器质性狭窄，又因狭窄造成吞咽困难，用一般方法不能缓解时可采用扩张疗法。 上述方法治疗无效，显示溃疡持续存在伴狭窄或食管上皮明显胃化或肠化者需考虑手术。手术目的为降低返流、增进食管排空速度、减低胃酸及解除食管梗阻。 以上治疗包括三方面：非药物治疗、药物治疗、手术和扩张疗法。药物是以抑酸药为主，目前又将返流性食管炎与消化性溃疡合并称之为“胃酸相关性疾病”(acidrelateddisorders)，因其共同特点是抑酸药可获满意近期疗效，但同时需解决复发及其维持治疗的问题。

改变生活方式其目的在于减少酸的反流和减少反流物与食管黏膜的接触时间。 1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物，减轻体重。 2.少吃多餐，睡前4h内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，必要时将床头抬高10cm。这对夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。 3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。 4.戒烟、戒酒，少食巧克力和咖啡等，因抽烟减少唾液的生成，也与烧心有关；饮酒、进食巧克力和咖啡等会降低食管下段括约肌张力，延缓胃的排空，食管清酸能力下降。