尿液从肾脏排出受阻、蓄积引起肾内压升高，造成肾盂肾盏逐渐扩张，肾实质萎缩与破坏，临床上称为肾积水(hydronephrosis)。凡尿路内外长时间梗阻病变，最终可造成肾积水。巨大肾积水时容量可达1000ml以上(小儿超过24h尿量)。肾积水的原因很多，可分为机械性和动力性两类，前者如尿路结石、结核、肿瘤、狭窄等；后者如神经源性膀胱功能障碍等。也可按部位分为上尿路梗阻和下尿路梗阻。膀胱内输尿管开口以上至肾盂肾盏处的梗阻称上尿路梗阻，如肾的先天性畸形、肾结石、肾结核、肾肿瘤、肾脏炎症、肾损伤以及肾邻近器官病变(如腹膜后或盆腔炎性包块、肿瘤、腹膜的纤维化等)的压迫或浸润等，其积水发展速度快，对肾功能影响大。梗阻发生在膀胱及其以下者称下尿路梗阻。如良性前列腺增生症、前列腺肿瘤、脓肿、囊肿，前列腺炎、膀胱颈挛缩、膀胱肿瘤、膀胱结石、尿道肿瘤、尿道结石、尿道狭窄、尿道异物及尿道憩室等。此外，尿道周围或阴道疾病，如盆腔巨大脓肿、阴道前壁囊肿、子宫颈巨大肌瘤等均可压迫尿道，造成尿路梗阻及排尿障碍。由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾功能影响较慢，但最终会造成双肾积水，引起肾功能衰竭。梗阻还可分为先天性和后天性两种，后天性梗阻如前所述。

肾积水可分为原发性和继发性两种。原发性肾积水又称为先天性肾积水、自发性肾积水、特发性肾积水。最主要的病因是肾盂输尿管连接部的梗阻，它往往是由于这个部位的肌细胞被大量胶原纤维分离，失去了正常的排列，不能有效地传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送。 先天性肾积水多由机械性梗阻所致，其原因主要有：①异位血管：如来自肾下极的迷走血管压迫；②纤维条索；③输尿管肾盂高位插入；④肾盂输尿管连接部狭窄(obstructionofureteropelvicjunction，UPJO)和瓣膜；⑤膜性粘连造成的局部输尿管迂曲。先天性肾积水也可以是由动力性原因造成的，如节段性无动力性功能失调。 继发性肾积水多由于泌尿系的其他疾病所致，通过常规检查一般都可以找到原发的疾病,有些疾病则需要通过特殊的检查(如CT、磁共振成像等)才能明确诊断。这些疾病主要包括：①上尿路的梗阻性病变，肿瘤、息肉、结石、结核、炎症、损伤、畸形、憩室、肾下垂等；②上尿路外部的压迫，腹部、盆腔或腹膜后的肿块，特发性腹膜后纤维化，异位血管，妊娠期和月经期充血的卵巢静脉压迫；③下尿路梗阻性病变，前列腺增生症、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱输尿管反流等。

1.腰痛为持续性钝痛或坠胀不适。 2.腰腹部肿块起初始于肋缘下，逐渐向侧腹部及腰部延伸，大者可越过中线为表面光滑的囊性肿块，边缘规则，有波动感，压痛不明显。 3.血尿一般为镜下血尿。并发感染、结石或外伤后血尿加重。 4.少尿或无尿若双侧肾脏、孤立肾或仅一侧有功能的肾脏出现积水，同时伴肾功严重受损害的病人，则出现少尿或无尿。 5.少尿与多尿交替出现见于一部分原发性肾积水的病人。可于1次大量排尿后肿块骤然缩小，疼痛减轻，尿量减少时则肿块迅速增大，疼痛加重。 6.高血压重度肾积水病人中约1/3出现高血压，呈轻度或中度升高。可能由于扩张的肾盂肾盏压迫小叶间动脉引起肾实质缺血所致。 7.自发性肾破裂在无创伤情况下，因继发感染致肾盂破溃，造成肾周围血肿及尿外渗。表现为突发性腰腹疼痛，有广泛性明显压痛伴肌肉紧张。 8.发热继发感染时体温升高。 9.消化道症状可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐，大量饮水后上述症状加重。

肾积水可以有两个主要的并发症。一是形成结石；一是引起感染。感染会加重梗阻、加速肾功能的损害，最后成为肾积脓。结石同样也可使梗阻及感染加重，从而互相促进，互为因果。肾积水还可以合并高血压。

1.尿常规检查在肾盏扩大后常出现红细胞和蛋白。 2.肾功能检查包括尿素氮、肌酐测定以及廓清试验等。双侧肾积水肾功能严重受损时，血肌酐、尿素氮升高。

肾积水常无典型的临床表现，主要表现为原发病的症状和体征，肾积水诊断时，首先应明确肾积水的存在，而后查明肾积水的原因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害情况(图1)。通过全面细致的病史采集、症状与体征的分析，以及实验室和各项影像学检查综合分析，多可明确诊断。

1.保守治疗 (1)肾积水较轻，病情进展缓慢，肾功能已达平衡和稳定状态可观察，但应定期检查了解积水进展情况。 (2)可自行解除的梗阻，如孕妇生理性肾积水。 2.手术治疗 (1)手术指征：肾积水进行性加重，临床症状明显，肾功能不断下降，梗阻病因明确，有并发症存在，应手术治疗。 (2)手术治疗的原则： ①解除造成肾积水的梗阻性疾病：如结石应去除；解除纤维索带或迷走血管的压迫；前列腺增生可行电切或摘除等。 ②严重的肾积水致患侧肾功能全部丧失或有严重感染积脓，但对侧肾功能良好，可行患肾切除术。 ③肾积水致患侧肾功能极差，对侧肾由于其他疾病功能不佳，甚至尿毒症，积水肾宜先行肾造瘘术，待肾功能恢复，再进一步处理梗阻。 ④双侧肾积水，注意排除下尿路梗阻原因。一般先治疗情况好的一侧，待情况好转后，再处理严重的一侧。通常先做一侧肾造瘘术。 ⑤肾小盏积水，漏斗部梗阻多由结石引起，如无临床症状，一般无需手术。 ⑥整形手术原则，注意正常的肾输尿管解剖关系，保持肾输尿管的畅通引流，吻合处应在肾盂的最低处。吻合时防止内翻，力争缝合后呈漏斗状。修复时尽量将纤维组织粘连瘢痕切除干净，勿伤及血供，适当保留周围脂肪组织，以覆盖手术野。 (3)术后问题及处理：一般说来，由于尿路梗阻后所引起的肾积水是长期的病理过程，手术解除梗阻只是从形态学上解决了问题，为肾功能的恢复创造了条件。梗阻解除后肾功能在恢复过程中会出现一系列的问题，必须引起泌尿外科医生的高度重视。否则，对这些问题的处理不当，同样会造成很严重的后果。这些问题包括： ①梗阻后利尿：上尿路急性梗阻缓解后的1～3天内，患者可出现利尿现象。24h尿量可为3000～8000ml。在短时期内持续排出大量的尿液，必然会造成水、电解质、酸碱平衡的失调，严重者还会威胁患者的生命。造成梗阻后利尿的原因主要有两个方面：A.梗阻后血中尿素氮和排钠激素的蓄积，使肾小管对水、钠和氯的重吸收功能降低；B.肾小管上皮变平、吸收面积减少、碱性磷酸酶和Na-K-ATP酶明显减少。随着病程的进展，肾小管的功能逐渐得到恢复，尿量会逐渐恢复正常。 ②对抗平衡问题：根据肾功能恢复过程中的对抗平衡问题，患肾功能的恢复有赖于体内代谢负荷的刺激。因此，一侧肾积水而肾功能严重受损时，如对侧肾功能完全正常，那么患肾的梗阻即使得到解除，但它得不到体内代谢产物的刺激，故其肾功能的恢复会很慢。而如果对侧肾脏的也有一定的损害，患肾在梗阻解除后功能的恢复会快一些。由此可知，如果两侧肾脏均有梗阻时，在保证患者全身情况许可的情况下，可先解除肾功能相对较好的一侧肾脏的梗阻，然后再尽快解除另一侧肾脏的梗阻。 ③梗阻对肾脏的影响：梗阻后由于水钠潴留，全身血容量随之增加；肾素活性增加，可导致高血压。在梗阻解除或切除患肾后，部分患者的血压即可随之下降。肾积水时由于肾脏产生红细胞生成素增加，可导致红细胞增多症，肾切除后也会恢复正常。

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