脑栓塞
脑栓塞(cerebralembolism)又称为栓塞性脑梗死(embolicinfarction)。是指人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质,随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉,使血管腔急性闭塞,引起局部脑血流中断,造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死,故而出现急性脑功能障碍的临床表现。脑栓塞常发生于颈内动脉系统,椎-基底动脉系统相对少见。
根据栓子来源,病因可分为:①心源性,占脑栓塞的60%~75%;②非心源性;③来源不明,约30%的脑栓塞不能明确原因。
1.心源性引起脑栓塞的栓子来源于各种心脏病,风湿性心脏病伴心房纤维颤动脑栓塞位居首位,约占半数以上;其他常见的有:冠状动脉硬化性心脏病伴有房颤,亚急性感染性心内膜炎的赘生物,心肌梗死或心肌病的附壁血栓,二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和心脏手术合并症等的栓子脱落。
关于炎性物质或赘生物进入脑血管。多在亚急性细菌性心内膜炎及先天性心脏病的基础上发生。细菌附着在病变的心内膜上繁殖,并与血小板、纤维蛋白、红细胞等结成细菌性赘生物,脱落后即可随血流发生脑栓塞。心肌梗死时,心脏内膜也常产生附壁血栓而脱落成栓子。
近年来心脏手术的发展,增加部分心源性脑栓塞的发病机会。来自体循环静脉系统的栓子,经先天性心脏病房室间隔缺损,直接进入颅内动脉而引起脑栓塞,称为反常栓塞。
2.非心源性非心源性栓子引起的脑栓塞有明确病因,证明栓子是来自心脏以外。常见的非心源栓主要有以下几种。
(1)动脉粥样硬化斑块脱落:主动脉、颈动脉或椎动脉粥样硬化所致血管内膜溃疡斑块脱落,造成脑栓塞。此外颈部大血管外伤,肺静脉血栓脱落等。
(2)细菌性栓子:如亚急性细菌性心内膜炎患者,其心脏瓣膜上常形成含有大量细菌的赘生物。该赘生物性质松脆而易脱落成栓子。
(3)脂肪栓子:常见于肱骨、股骨及胫骨等长骨骨折或长骨手术时,骨髓内脂肪组织被挤压进入血液中,形成脂肪栓子。
(4)空气栓子:如在胸部手术或颈部手术、人工气胸、气腹、皮下气肿伴有血管损伤时,空气进入血液循环中形成气泡,便成为空气栓子。还有潜水作业者上升过快或进行高压氧治疗时高压氧舱减压过快时,溶解在血液中的空气游离出来,在血液中形成气泡并相互融合,也可形成空气栓子。
(5)其他栓子:如支气管扩张、肺脓肿等形成的栓子,以及身体其他部位的感染(如肺部感染、肢体感染、败血症)、肿瘤物质脱落形成的瘤栓子、寄生虫或虫卵、羊水等均可引起脑栓塞。
3.来源不明性还有部分脑栓塞利用现代手段和方法,虽经仔细检查也未能找到栓子来源称为栓子来源不明者。
与脑动脉硬化性脑梗死患者发病不同,一般认为脑栓塞发病急,病情较重,可能是由于脱落的栓子突然堵塞脑血管,侧支循环尚来不及建立,脑组织无缓慢缺血的适应过程,往往在中等动脉起始部发生梗死可造成大片状脑梗死。主要临床特点如下。
1.一般资料
(1)关于发病年龄:由于栓子来源不同,脑栓塞发病年龄也不同。如风湿性心脏病引起者,发病年龄以中青年为主。若为冠心病、心肌梗死、心律失常、动脉粥样硬化者多见于老年人。
(2)常有引起栓子来源的原发病的症状和体征,甚至可伴有脑以外器官栓塞的症状或体征,如风湿性冠心病伴心房纤维颤动有心肌缺血的临床表现,亚急性感染性心内膜炎可有发热、关节疼痛、胸闷的表现,心肌梗死有胸痛等表现,脂肪栓塞可有长骨骨折的表现等。
2.发病情况急骤起病是主要特点,是发病最急的疾病之一,大多数患者病前无任何前驱症状,活动中突然起病,绝大多数症状在数秒或数分钟内病情发展到最高峰。少数患者在数天内呈阶梯样或进行性恶化。约半数患者起病时有意识障碍,但持续时间短暂。
3.神经系统定位体征脑栓塞多数发生在颈内动脉系统,特别是大脑中动脉最常见。栓塞引起的神经功能障碍,取决于栓子数目、范围和部位。急性起病时可有头痛、头晕或局限性疼痛。
(1)大脑中动脉栓塞:最常见,其临床表现为主干栓塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。优势半球动脉主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时,病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝,甚至死亡;大脑中动脉深支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫,一般无感觉障碍或同向偏盲,优势半球受损,可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫,以面部及上肢为重,优势半球可引起运动性失语、感觉性失语、失读、失写、失用;非优势半球可引起对侧偏侧忽略症等体象障碍。少数患者可出现局灶性癫痫。
(2)大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉及运动障碍,对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪,亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射,可伴有尿潴留。
(3)大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲,病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛。病灶对侧肢体舞蹈样徐动症,各种眼肌麻痹等。
(4)基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍、肢体共济失调。若基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小,常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等,严重者可迅速昏迷、四肢瘫痪、中枢性高热、消化道出血甚至死亡。
1.由于栓子顺血流流动,根据流动的部位不同,可以引起相应器官的梗死,所以临床上常有其他部位栓塞的征象。如肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等),肾栓塞(腰痛、血尿等),肠系膜栓塞(腹痛,便血等),皮肤栓塞(出血点或淤斑)等症状、体征。
2.大多数病人还伴有风心病、冠心病和严重心律失常等,或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗后等临床表现。
1.脑脊液(CSF)检查脑压正常,脑压增高提示大面积脑梗死。出血性梗死CSF可呈血性或镜下红细胞;感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎,CSF细胞数增高(200×106/L或以上),早期中性粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主;脂肪栓塞CSF可见脂肪球。
2.血尿便常规及生化检查主要与有栓子可能来源的感染、风心病、冠心病和严重心律失常,或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等相关。其他根据患者情况可选择如高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化等方面的检查。
1.起病急骤多数无前驱症状,发病急骤,以秒计,发病后常于数秒钟内病情达高峰。
2.多数患者有神经系统体征如偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲,在主半球则有运动性失语或感觉性失语。少数患者为眩晕、呕吐、眼震及共济失调。可有短暂意识丧失,或局限或全身抽搐,严重患者可以有昏迷、消化道出血、脑疝,甚至很快死亡。
3.有产生栓子来源的疾病多数患者有产生栓子来源的疾病如心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等,尤其是心房纤颤的症状和体征。
4.脑CT扫描或MRI检查发病后24~48h后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶,边界欠清晰,并有一定的占位效应。但是在24h内做脑CT扫描阴性不能排除脑栓塞。脑MRI检查能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶,对脑干及小脑病变脑MRI检查明显优于脑CT扫描。
主要是针对可能的病因,早期诊断,早期治疗,积极预防。
对有明确的缺血性卒中危险因素,如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。抗血小板药阿司匹林50~100mg/d、噻氯匹定250mg/d,对脑卒中二级预防有肯定效果,推荐应用;长期用药中要有间断期,出血倾向者慎用。