原发性肝癌(primarycarcinomaofliver)是指由肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。临床上以肝细胞肝癌最多见。肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。我国的肝癌患者约占全世界的50%。其病死率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第3位。近年来，依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声检查，使肝癌在亚临床阶段即作为诊断，早期手术治疗加之积极综合治疗，使5年生存率显著提高。本病可发生任何年龄，以40～49岁最多，男女之比为2.5∶1。老年人为低发生率人群，最多发生在60多岁，平均55～62岁。

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。根据多年研究，肝癌的发病可能与如下因素有关。 1.病毒性肝炎研究发现乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。①肝癌患者血清中，乙型肝炎标志物高达90%以上；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感，在多病因参与和多阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变，即一群原癌基因被激活为癌基因，以及1个或多个抗癌基因失活，引起细胞生长失控，持续增殖，导致癌变。丙型肝炎病毒感染与肝癌也有一定关系。 2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者约50%。病理检查发现，肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。 3.黄曲霉病毒动物实验证明，被黄曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，这是由于黄曲霉素的产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮食受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高。提示黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌高发的原因。 4.饮用水污染肝癌高发区启东报道，饮沟塘水者肝癌发病率明显高于饮用井水者。调查发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物，肝癌发生与此有关。 5.其他化学致癌物一些化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等。 6.遗传因素在肝癌高发区，有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌患病率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关。 7.其他微量元素、中华分枝睾血吸虫、酒精等。在肝癌高发区发现水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低。中华分枝睾血吸虫可刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。

1.症状原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超声检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。中晚期肝癌最常见的临床表现有：上腹巨块或多结节肿块，肝区疼痛，食欲减退，体重减轻和乏力等。 (1)肝区疼痛：最常见，多呈持续性肿痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速蔓延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。腹膜有癌肿转移时，也可出现腹膜刺激征，但疼痛较缓和。 (2)消化道症状：表现为食欲不振、消化不良、恶心、呕吐和腹泻、腹胀或便秘。以食欲减退和腹胀常见，缺乏特异性。慢性肝病患者的消化道症状进行性加重而难以缓解者，应高度怀疑肝癌可能性，需进一步检查。 (3)全身症状：表现为乏力，消瘦，全身衰竭。晚期病人可呈恶病质状。 (4)发热：一般为低热，偶达39℃以上，发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而致发热。 (5)转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝瘤的初现症状，如转移至肺可引起咳嗽、咯血，转移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或分支可引起肺梗死，表现为突然发生严重呼吸困难和胸痛。转移至骨可表现为骨痛，最常累及椎骨、肋骨、四肢长骨(尤其是股骨)、颅骨和锁骨，可引起病理性骨折。椎骨的转移尤为严重，可引起偏瘫或神经根受压。当癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢水肿。阻塞肝静脉可引起Budd-chiari综合征，表现为张力性腹水，肝脏弥漫性肿大和触痛，颅内转移可出现相应的症状和体征。 (6)原发性肝癌的特殊临床表现：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状出现。 伴癌综合征主要表现在代谢、内分泌及血液系统几方面： ①红细胞增多症：是较常见的伴癌现象，约2%～10%。多见于男性，通常无临床症状，化验时发现红细胞高于正常。发病机制未完全明确。一些患者血清中红细胞生成素活性增高原因可能有以下几种可能： A.肝癌细胞可产生具有红细胞生成素样活性的物质。 B.肿瘤组织分泌大量的球蛋白，球蛋白与肾脏分泌的红细胞生成因子起反应，从而产生过量的红细胞生成素。 C.与肝癌相邻的肝组织由于肿瘤生长快，可发生供氧不足，刺激肾脏分泌红细生成素或红细胞生成刺激因子。 D.肝脏对红细胞生成素的灭活障碍。晚期肝硬化常有不同程度贫血，肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标。近年来随着肝癌诊断水平的提高，进一步证明红细胞增多可于肝癌早期出现，并随治疗而改变。肝癌手术切除后红细胞可降正常。 ②低血糖症：较常见，发生率约10%～30%，是最危险的伴癌综合征。其原因为肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶分泌一种胰岛B细胞刺激因子或糖原储存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。病人常有饥饿感，血糖可低于1.65mmol/L，严重者出现昏迷、休克，故对肝癌病人需经常检查血糖，以利治疗。临床上低血糖昏迷需与肝性脑病鉴别。 ③高钙血症：发生机制与肝癌组织分泌影响血钙代谢的激素或激素样物质有关。病人常有长期恶心、腱反射减低、尿量多、嗜睡、精神异常、昏迷等。应用皮质激素可降低血钙。当血钙增高至3.8mmol/L时，应及时降低血钙，否则有生命危险。 ④高胆固醇血症：肝癌伴高胆固醇血症的发病机制，可能是由于癌细胞缺乏正常的负反馈系统，故胆固醇合成增加。此外，可能由于肝癌细胞膜上缺乏相应的受体，使乳糜微粒不能摄入肝细胞内或肝癌细胞内结合胆固醇能力的缺陷而引起。 ⑤血小板增多症：可能与肝癌时血小板生成素的增加有关，肿瘤切除后，血小板数可恢复正常。 ⑥甲状腺功能亢进：临床表现为焦虑，两手震颤和心动过速，血清TSH、T3、T4、游离T4明显升高，并随病情进展而加重。其发生机制为肿瘤产生一种异位TRH物质，后者能刺激垂体合成与释放TSH。 ⑦其他：肥大性骨关节病、性征改变、皮肤卟淋病、异常纤维蛋白原血症、降钙素增高、类白血病反应、多发性肌炎等。 以上各种表现在肝癌切除或缩小，可恢复正常或下降。 2.肝癌的体征典型体征为肝大、脾大、黄疸、腹水。 (1)肝大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。肝癌位于右肋弓下或剑突下时，上腹呈局部隆起或饱满，癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大，位于肋弓下的癌结节最易被触到。 (2)黄疸：一般为晚期出现。原因多为：①肝细胞广泛受损；②癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管；③癌组织和血块脱落引起胆道梗阻。 (3)肝硬化体征：老年肝癌患者多合并肝硬化，可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩、脾大、腹水、静脉侧支循环建立等现象。 (4)腹水：为草黄色、血色。血性腹水多为癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，偶因腹膜转移癌所致。 (5)肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。 (6)肝区摩擦音：于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。 (7)转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

1.肝性脑病常为肝癌终末期并发症，约1/3的患者因此死亡。 2.消化道出血出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠黏膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。 3.肝癌结节破裂出血发生率约10%，肝癌组织增大、坏死或液化可致自发性破裂，或因外力而破裂。破裂如局限于包膜下，可有局部剧烈疼痛，如包膜下出血迅速增多则形成压痛性块物，也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。 4.血性胸腹水膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸腹水，胸水常见于右侧。 继发感染：因癌肿长期消耗、抵抗力减低，或因放射化学治疗而致血细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，容易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

肿瘤标记物的检测：肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。 1.甲胎蛋白(AFP)是诊断肝癌的主要指标和特异性最强的标记物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，由胎儿肝细胞、卵黄囊细胞内粗面内质网核糖颗粒所合成。胚胎早期(约14周)即合成，20周达高峰，其后急剧下降，出生后1～2周消失或仅存微量＜20μg/L，常规方法测不出。在成人，如果血清中出现高浓度的AFP，提示肝细胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在儿童则提示肝母细胞瘤或肝细胞肝癌。少数胃、胰、胆管、结直肠癌AFP也可升高，但其绝对值不如肝癌高。慢性肝炎、肝硬化可有AFP的分子变异体。因此，血清AFP检测结果必须结合临床与B超、CT等检查才有诊断意义。 AFP是目前肝癌特异性强，灵敏度高的肿瘤标志物，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。普查阳性发现可早于症状出现8～11个月。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。两者方法灵敏、准确、便捷，适于普查。 临床上通过AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500μg/L，持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平，持续8周。同时需排除可致AFP升高的其他疾病，如妊娠和生殖胚胎瘤。结合定位检查即可做出诊断。 通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。临床上根据肝细胞肝癌肿瘤大小可分为微小肝癌(≤2cm)、小肝癌(3～5cm)和大肝癌(＞5cm)。一般而言，血清AFP的浓度可反映肝癌的大小及生长速度。有报道肝癌＜3cm者AFP阳性率仅25%～50%，4cm者AFP多达400μg/L以上，5cm时常突升至700～1000μg/L。但是肿瘤大小并非总是与血清AFP水平相关。即使是小肝癌也可能产生高浓度的AFP，而有些巨块型肝癌其AFP不一定很高。这与各地分泌AFP的肝癌的发生率不同以及其生物学特性差异相关。约10%的肝癌不产生AFP，30%的肝癌产生AFP的量很少。 血清AFP浓度测定可用于普查肝癌高危人群。连续2个月检测血清AFP3次以上，含量均在50～200μg/L之间，称AFP低浓度持续阳性。在肝癌高发区的普查发现，低持阳者多有慢性肝炎和肝硬化。在我国启东，随访3177例AFP低持阳者，1年内肝癌发生率为10.46%，为当地自然人群的315.2倍。可见，AFP低持阳为一组肝癌高危人群，其中一部分是亚临床肝癌。因此，对HCC高危人群每隔数月测1次AFP，当AFP值有持续升高趋势时，哪怕是轻微的增高，亦需进一步做影像学检查。此外，AFP还可用于评定手术或其他疗效，并判断预后。慢性活动性肝病时，血清AFP亦可升高，此乃肝细胞修复再生所引起。通过动态观察血清AFP与ALT可有助于同肝癌相鉴别，如二者动态曲线平等或同步，或ALT持续升高为正常的倍数，持续时间不长，随着ALT的恢复，AFP亦随之下降至正常，则活动性肝病可能性大；如二者曲线分离，ALT下降或恢复正常后，AFP不但不下降，反而明显升高，则多为肝癌。 近年来国内外学者对AFP异质体进行了研究，发现肝癌与转移性肝癌、胚胎细胞瘤及良性活动性肝病所产生的AFP在糖链结构上不同，即岩藻糖基化程度不同。肝癌患者血清中的岩藻糖甙酶活性明显增高，其AFP岩藻糖基化程度高。AFP岩藻糖基化不同，在与植物凝集素反应时表现出不同的亲和性，从而分出不同的AFP异质体。采用亲和电泳或亲和层析技术，将人血清AFP分为小扁豆凝集素(ICA)或刀豆素A(ConA)结合型和非结合型。良性肝病和脐带血清中的大部分AFP，均属小扁豆凝集素非结合部分，而肝癌产生的AFP属非结合部分比例较低，结合部分则有不同程度增高。在卵黄囊肿瘤和转移性肝癌，AFP则主要为结合型。在肝癌患者血清中，能与ConA结合的AFP所占比例更高(常常为50%或更高)。这样，可用LCA结合试验来鉴别良性肝病与肝癌，而用ConA结合试验以鉴别原发性肝癌与转移性肝癌。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，对肝病的诊断率达87.2%，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。 AFP单克隆抗体，先用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体建立特异性强，灵敏度高的方法，或将抗体用核素标记，有助于鉴别肝癌和良性肝病的定位。 2.r-谷氨酰转移酶(r-GT)，在r-GT胎儿期很高，出生后急剧降低，故又叫癌胚酶。无论在癌前阶段还是肝癌形成阶段，肝细胞中r-GT值显著增高。因此；测定血中r-GT可作为早期诊断肝癌的依据之一。然而胆道梗阻、胆道癌及转移性肝癌患者血中r-GT亦可增高，故r-GT对肝癌缺乏特异性。近年来，用聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳法，可将r-GT分为11～13条区带，其中，肝癌特异的是Ⅱ、Ⅱ＇和Ⅰ＇带。其中，r-GT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提到90%，特异性达97.1%。非癌肝病和肝外疾病假阳性率低于5%。r-GT2与AFP无关，在低浓度AFP肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。小肝癌r-GT2阳性率为78.6%。 3.异常凝血酶原(AP)，肝脏合成凝血酶原无活性前体，经维生素Kr羧化为活性形式。肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体功能障碍，羧化酶活力下降，导致谷氨酸羧化不全，从而形成异常凝血酶原。肝癌细胞自身具有合成和释放异常凝血酶原的功能。用放射免疫法测定AP，以≥250μg/L为阳性，则肝癌患者的阳性率为67%，而良性肝病，转移性肝癌时仅少数呈阳性，故对亚临床肝癌有早期诊断价值。 4.血清岩藻糖苷酶(AFu)AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与含岩藻糖的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110nKat/L应考虑原发性肝癌，诊断原发性肝癌敏感性为75%，特异性为90%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性在70%以上。继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。 5.α1-抗胰蛋白酶(AAT)肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高。 6.碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I)ALP-I是一种癌胚蛋白，由肝癌细胞产生，几乎仅见于肝细胞肝癌，特异性强，但阳性率低。 7.血清铁蛋白和酸性同工铁蛋白(HIF)肝脏含丰富的铁蛋白，也是清除循环中铁蛋白的主要场所。肝病时铁蛋白从受损的肝细胞中逸出，肝脏本身处理铁蛋白的能力减退，致血清中铁蛋白浓度升高。同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快，故对肝癌诊断有一定意义。有些学者认为血清铁蛋白对肝癌具有中度敏感性与特异性。其特异性虽低于AFP，但对AFP阴性者具有诊断意义。若肝硬化患者AFP与铁蛋白均为阴性，则合并肝癌的可能性极小。铁蛋白升高，往往可以发现低AFP含量。HBsAg阴性，有嗜酒史患者的小肝癌。肝硬化等疾病血清铁蛋白虽可升高，但常同时伴有血清铁及转氨酶的升高，可资鉴别。因此同时测定AFP与血清铁蛋白，在高发人群肝硬化中检出肝癌是一种十分有价

1.实验性诊断 (1)肝癌标记物：血清肝癌标记物文献报道达几十种，其中最重要的是甲胎蛋白。 甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)对肝细胞癌的诊断有很高的临床价值，是各种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法。我国肝癌患者中约60%～70P高于正常值。AFP异质体的检测有助于AFP阴性患者的诊断。据报道，老年人肝癌患者的AFP阳性率较低。利用AFP检测，如AFP≥400ng/ml持续1个月或≥200ng/ml持续2个月，无活动性肝炎证据并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的诊断。AFP是目前最好的早期诊断方法，此诊断可早于肝癌症状6～12个月。此外，尚可利用AFP作为疗效的观察指标。 肝癌的其他多种标记物对肝癌定性诊断皆缺乏特异性，其价值远不如AFP。联合应用对AFP阴性病例的诊断有一定的参考价值，应用比较普遍的有： ①碱性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏单位以下，约有20%的肝癌病例此酶活性增高。 ②γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)：正常值在40单位以下，约有70%的肝癌此酶活性增高，如大于200单位，提示预后不良。 (2)肝功能及肝炎有关指标：由于80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如检测到肝功能异常及乙、丙型肝炎标记物阳性，则提示有肝癌的肝病基础。同时，肝功能检测能估计手术耐受性，对协助诊断治疗及预后估计有一定的帮助。 (3)免疫指标：其检测有助于了解病期早晚与预后好坏，亦有助于反映治疗效果，常用的有结核菌素皮试(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力、T细胞亚群测定等。 2.影像学 (1)肝区X线片检查：肝区X线片检查是一项应用已久的技术，主要用于肝癌鉴别诊断，能发现是否有肝内肿瘤钙化。 (2)超声显像(ultrasonography，US)：超声显像是肝癌诊断中最常用的方法。术中超声显像的应用对确定肿瘤位置及与血管的关系有重要价值。 (3)电子计算机断层扫描(computertomography，CT)：CT已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常规检查项目。CT可帮助临床医生明确肝癌的诊断，准确地显示病灶在肝内的位置、数目、大小及其与重要血管的关系，对帮助治疗方案的决定有着非常重要的作用。CT是目前检出肝癌最敏感的方法之一，采用适当的增强方法，病灶检出率可在90%以上。 对于疑为肝癌的微小病灶，可行CT合并肝动脉造影(CTA)，有助于检出0.5cm的小肝癌。 (4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一种非放射性检查方法，不应用含碘造影剂。目前对肝癌的诊断尚未超越CT检查，但可作为CT诊断的辅助和补充手段。 (5)肝动脉造影：选择性或超选择性肝动脉造影已成为

早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌可采用多模式的综合治疗。 1.外科治疗 (1)手术切除：肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。手术切除主要用于早期诊断的小肝癌。小肝癌一经诊断，应于2周内施行手术切除。 小肝癌的早期发现与诊断，是手术切除治疗的关键。手术切除后，有相当多的病例可望治愈，这是其他治疗无法比拟的。 大肝癌的手术切除，一般采用肝叶切除，但就小肝癌而言，则宜采用最小限度的切除方式。后者能增加小肝癌的切除率与减少手术切除的死亡率。早期发现与诊断小肝癌切除后的再发或转移，是提高手术切除后生存时间的重要环节。复发后再手术可提高生存时间。为此，对手术切除后的小肝癌，应每2～3个月复查B超与AFP1次，这样可早期发现与诊断亚临床肝癌切除后的复发。小肝癌伴有严重肝硬化或与肝门相连而难以切除时，则采取非手术治疗。无论大小肝癌，尤其是大肝癌，在伴有肝硬化的情况下，须充分考虑患者对手术的耐受情况及其切除范围。 手术适应证：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶原时间不低于50%者；④心、肝、肾功能耐受者。 切除范围为：肝功能正常者肝切除量不超过70%，中度肝硬化者不超过50%，或仅能做左半肝切除；严重肝硬化者不能做肝叶切除。 肝切除的方法分规则性肝切除与非规则性切除。规则性肝切除是按照肝的流出与流入血管的分布做肝叶或肝段切除，又叫解剖学切除。目前，东西方国家对肝癌切除的范围存在争议，大多数西方学者坚持使用规则性肝叶切除，而东方学者认为东方国家患者绝大多数都伴有肝硬化，无法耐受广泛肝叶切除，所以多以局部非规则切除为主。而且非规则性肝癌切除的疗效并不低于规则性广泛肝切除。目前，肝癌的规则性切除常用于下列情况：①局限于左外叶的肝癌；②肝癌侵犯重要血管，一旦损伤难以修复需将受累肝叶切除者；③肝癌侵犯胆管需同时清除胆管癌栓及胆道内引流者；④门静脉内存在癌栓并且不易取出者，需同时切除有关静脉分支；⑤主结节周围存在卫星灶；⑥肝功能较好能够耐受广泛肝脏切除者。 由于规则性肝切除常需切除大量正常肝组织而往往不能被患者耐受，特别是肝硬化患者大块肝切除的死亡率很高，近年来临床上多主张做距离肿瘤1～2cm的有限局部切除，其中符合肝的血管的解剖分布的肝切除属规则性肝切除，而不符合肝的解剖分布的肝切除则属于非规则性肝切除。非规则性肝切除具有下列优点：①手术死亡率比规则性广泛切除为低；②提高了切除率；③减少了由于游离门静脉肝静脉造成大出血的机会，而且一旦损伤出血，容易牢靠止血；④减少失血，缩短手术时间，有效地减少手术并发症。 肝癌手术的并发症主要有大出血、肝功能衰竭、严重感染等。肝硬化和肝功能不良是肝癌切除术后并发症高的主要因素。肝癌本身的严重性及合并的肝硬化，便肝脏的合成、解毒和代谢功能减弱，大大增加了手术的危险性。如果处理方法选择不当，术后患者将会出现严重的并发症，甚至死亡。所以术前要正确评估患者的综合耐受能力，及时预防和处理手术并发症，对改善预后，降低死亡率有重要意义。 手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化，目前公认以局部切除代替规则性肝叶切除远期效果相同，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率也降低。由于根治切除仍有较高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声。 老年人肝癌多伴有心、肺、肾等功能不全，限制了手术治疗。老年人肝癌手术切除病例多合并其他器官疾病，因而手术前应详细检查其重要器官的功能，手术时应选择不同的麻醉方式，气管内麻醉对充分供氧，保持呼吸有良好作用，对有心肺功能不全者应采用气管内麻醉，其余采用持续硬膜外麻醉。切口尽可能扩大使术野暴露良好。肝切除的方式应选择不规则性肝叶切除术，切缘距肿瘤边界1～2cm。阻断肝血流的方法根据肿瘤位置大小及术者的经验，可选择其中1种或联合应用。做规则性肝叶切除术，在轻度肝硬化或无肝硬化时，可选择性使用。对老年人肝癌还不应施用右半肝以上的肝切除术，否则死亡率较高，故要慎重进行。 (2)姑息性外科治疗：姑息性外科治疗包括肝动脉插管化疗、肝动脉结扎和术中栓塞、液氮冷冻、高功率激光气化等疗法。这些方法的联合治疗主要适用于无法1次切除的大肝癌。经非切除手术治疗的大肝癌，有可能使肿瘤缩小而获二步切除。二步切除的重要意义是使“不可能治愈者”转变为“有可能治愈者”或延长其生存时间。 ①肝动脉结扎(HAL)＋肝动脉插管(HAI)、经插管液灌注药物：肝脏接受肝动脉、门静脉双重供血，其中肝动脉占供血的25%～30%，门静脉占供血的70%～75%，而肝癌的血供90%以上来自肝动脉。由于肝癌组织的血液供应主要来自肝动脉，施行选择性肝动脉结扎术后，可使肿瘤组织血流减少90%～95%，而正常肝组织只减少35%左右，故可使肿瘤组织产生缺血性坏死，延缓癌细胞的增殖生长，使病情发展缓慢。 肝动脉结扎术的指征是：①肝内外门静脉主干无癌栓；②无明显肝硬化、黄疸、腹水；③多中心性癌肿间尚有正常的肝组织，不少于全肝的1/4；④肝动脉造影显示癌肿多血管型(即血流主要来自肝动脉)。 由于肝动脉结扎后，侧支循环很快建立，约6周即可恢复血供，残留的肝癌细胞再度增殖活跃，故单纯肝动脉结扎疗效并不理想，现多在肝动脉结扎的基础上行肝动脉插管灌注药物。从导管灌注药物，可以单次、分次或用灌注泵持续灌注。常用的化疗药为氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、丝裂霉素、顺铂、多柔比星(阿霉素)等。 ②冷冻治疗：冷冻外科是一门新兴的学科，冷冻治疗的优点： A.液态氮在病灶区产生极低温(－196℃)，导致肝癌细胞不可逆的凝固性坏死。 B.不需切除大量癌周正常肝组织，最大限度地保存足够的肝功能。 C.能引起局部血流淤滞或造成微血栓，减少医源性播散机会，且大血管解冻后血循环不受影响。 D.减少肝脏表面癌结节破裂出血的机会。 E.冷冻后癌细胞已灭活，但其抗原特异性仍存在，起到自体瘤苗的作用。冷冻治疗适宜于肿瘤相对局限但不能施行手术切除者(如肝门区或大血管周围的癌结节)，手术切缘的残癌或一侧肝叶切除后，余肝尚有浅表播散的癌结节者。 ③激光及微波高热治疗：激光的能量密度极高，对生物组织具有热压光和电磁场等效应。激光束辐射之处，极短时间内，能使生物组织的局部温度高达200～1000℃，因而可对组织产生凝结，气化或切割作用。由于激光治疗肝癌是靠热凝封闭肝切面的小动脉、小静脉和小胆管，减少手术失血，能较容易地做多处肝部分切除。但深部的肿瘤难以应用。深部不能切除的小肝癌可选用微波高热治疗。在术中超声引导下，准确地插入微波天线，即可引起癌组织的80

肝癌的高危人群包括：①40岁以上HBsAg阳性；②有肝炎或肝硬化史；③肝癌家族史，＞30岁者。对肝癌高危人群定期进行追踪观察，可发现不少早期肝癌病人。亚临床期(或小肝癌)肝癌的发现途径有：①普通人群中进行AFP(或B超)普查；②高危人群的追踪，定期用AFP(或B超)检测；③病人偶有不适而检查发现；④进行其他检查或手术(如脾切除)偶尔发现。 积极防治病毒性肝炎、肝硬化：注意食物、饮水卫生，保存好粮食，预防霉变，保护水源，防止污染是目前应采取的措施。应用病毒性肝炎疫苗(乙型或丙型)预防肝炎，对原发性肝癌的预防也起一定作用。肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称之为“二级预防”。我国自20世纪70年代应用甲胎蛋白进行肝癌普查以来，原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平，早期肝癌发现比例不断增高，5年生存率也明显提高。20世纪80年代以来对高危人群普查的检出率是自然人群检出率的34.3倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白检测方法、每年行1～2次超声检查是发现早期肝癌的基本方法。二者联合检出率可达97.9%。须强调的是对早期发现的小肝癌应尽可能积极地采取手术切除的办法以期达到根治的目的。小肝癌根治切除后5年生存率达70%左右，而非手术治疗多在2年内死亡。