腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm)为老年性疾病之一，常发生于男性，发病年龄多在60岁以上。该病绝大多数在动脉硬化基础上发生，为威胁老年人生命的疾病之一，诊疗上应强调早期发现，早期治疗，并应长期随诊。

老年患者腹主动脉瘤发生的原因绝大多数来自动脉粥样硬化，约占95%。其他原因很少见，包括创伤、感染、动脉中层退行性变、先天性、非感染性主动脉炎及梅毒等。其中95%的腹主动脉瘤位于肾动脉水平以下，因而有利于手术治疗。

多数腹主动脉瘤患者无任何症状，多在做常规体格检查时发现，称为安静型腹主动脉瘤。随着定期身体检查的开展，发现这种类型的动脉瘤也逐渐增多。在有症状的病人中，常见的症状为腹部搏动性包块。其次是脐周或上腹部钝痛，或仅感腹部不适。当动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛。有时动脉瘤增大，甚至可穿入十二指肠或空肠，从而产生消化道出血的表现。另外，瘤体增大，可产生一些压迫症状，如压迫胆总管出现黄疸；压迫十二指肠引起肠梗阻；压迫输尿管引起肾绞痛或血尿；压迫膀胱时，可能有尿频、尿流呈波动状等。 体检时，在脐周或中上腹部可扪及有膨胀性搏动的肿块，瘤体直径4～20cm不等。疾病早期瘤体表面没有压痛，当增大到一定程度时，可有不同程度的压痛；并可闻及收缩期杂音。有的患者可有下肢缺血症，如下肢血压下降，胫后动脉和足背动脉搏动减弱或消失等。瘤体压迫髂静脉时，可引起下肢肿胀，压迫精索静脉引起精索静脉曲张。 腹主动脉瘤伴有高血压者，可有明显血压升高。

可并发黄疸、出血、肾绞痛、肠梗阻等。

血尿时，尿常规检查，红细胞增多。

老年患者伴有动脉粥样硬化者，如果出现腹部不适并且腹部出现搏动性包块应高度怀疑腹主动脉瘤，需做辅助检查，以作出早期诊断。

1.手术适应证腹主动脉瘤破裂是致命的并发症，很多资料表明，未手术治疗的患者，约1/5的患者在1年内发生动脉瘤破裂，约半数患者于5年内破裂。一旦动脉瘤破裂，急诊手术死亡率达20%～30%，若手术不及时或行保守治疗其病死率高达80%以上，而早期手术治疗的病死率只有5%左右。因此，目前比较一致的意见为，不论动脉瘤大小一旦诊断明确都应积极手术治疗。但因某种原因未手术治疗的患者在观察期间，若出现以下情况之一者，应积极手术治疗。 (1)腹主动脉瘤直径达6cm。 (2)在连续观察期间，瘤体增大＞0.4cm/年。 (3)动脉瘤内有血栓形成者。 (4)引起重要动脉栓塞者。 (5)引起胃肠道或腹腔内其他重要器官压迫者。 (6)出现动脉瘤疼痛，为动脉瘤破裂的前兆，应急诊手术。 2.手术禁忌证有下列情况者，应禁止手术： (1)有心、肝、肾、肺或脑等重要器官功能不良，不能耐受手术者。 (2)合并其他恶性疾病难以治愈者。 3.腹主动脉瘤合并腹腔内恶性肿瘤的治疗原则老年患者是恶性肿瘤的高发人群，因此，在腹主动脉瘤患者有一部分病人可能伴发有腹腔内恶性肿瘤，对其治疗原则尚有争论。目前多数学者认为，除合并肾癌可同时手术处理外，合并其他肿瘤者，应权衡利弊。如果动脉瘤直径超过6cm时，可先行动脉瘤切除；如结直肠癌肿块较大，或呈局部进展型、伴梗阻或穿孔倾向者，则宜先行肠切除术。 4.手术治疗 (1)术前准备： ①全面评估重要器官的功能，有重要器官功能障碍者，积极治疗，将其功能调整至最佳状态，提高手术耐受力。 ②纠正水、电解质平衡紊乱。 ③备血至少1600ml。 ④常规进行肠道准备，以备术中肠系膜下动脉结扎切断后引起结肠坏死而需行施行结肠切除术。 ⑤术前头一天应用抗生素。 ⑥术前留置导尿管和胃管。 (2)麻醉：一般采用全身麻醉或与连续硬膜外麻醉并用，以减少肌肉松弛剂的应用。术中需要阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时，应采用低温麻醉。麻醉师术前做好降压准备，以备在腹主动脉阻断后血压过度升高时应用。 (3)手术方法： ①肾动脉水平以下的腹主动脉瘤手术方法：取上腹部正中绕脐切口，自剑突下至耻骨联合(图1)，依次切开腹部各层将肠管置于腹壁外，以手术纱垫小心保护，以免损伤。从小肠系膜根部左侧，打开后腹膜，向上游离至空肠起始部，向下游离至双髂总动脉，左肾静脉横跨腹主动脉前方，游离腹主动脉时注意避免损伤之。腹主动脉显露后，在肾动脉水平以下游离瘤颈(图2)，套止血带以备阻断血流用。然后沿瘤体左侧向后游离并逐一结扎、切断左侧腰动脉。纵行切开瘤体前壁，迅速取尽血栓和动脉硬化斑块。根据动脉直径大小，取16mm或18mm聚四氟乙烯人造血管或涤纶人造血管行腹主动脉-人造血管对端吻合术。用无损伤性血管缝合线，自后壁向前壁连续间断外翻缝合(图3～6)，该吻合口外常套一小段相同口径的人造血管，覆盖保护。远心端吻合可做在腹主动脉上或直接与双髂总动脉开口吻合，仍做连续外翻缝合法(图7)。肠系膜下动脉一般可结扎，在切开动脉瘤壁前先用小无创钳夹住该动脉，待人造血管吻合结束后可观察降结肠及乙状结肠，若无缺血表现，可予结扎，否则需将其吻合在人造血管壁上。腹主动脉瘤瘤壁一般用来包裹人造血管。也可切除瘤体后再做人造血管与腹主动脉及双髂总动脉吻合术。 ②肾上腹主动脉瘤的手术方法：手术涉及胸腹主动脉，需开胸开腹，术中需阻断胸主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉等，腹腔内脏及脊髓等将暂时缺血，手术的危险性大，手术死亡率高。一般在有相当技术力量和设备的专科医院才能完成此手术。目前常用的手术方法是经左侧第5、6肋间的胸腹联合切口，经后腹膜切开动脉瘤后壁，瘤内血管重建的方法。此法较以往各类手术方法成功率高，操作较简便、手术时间短，血管重建迅速，内脏缺血时间短，出血相对较少，大大降低了手术死亡率。手术要点为打开胸腹腔，显露胸腹主动脉及动脉瘤，从腹膜后游离动脉瘤体后壁，将左肾及左肾动脉推向右侧，在左肾动脉后方3～4cm处纵行切开腹主动脉瘤后壁，取尽血栓及斑块，结扎部分腰动脉。内脏动脉开口处和有出血可用Foley导尿管或Fogarty导管暂时阻断，取人造血管一段，与胸主动脉行端端吻合术，以2-0的Proline线缝一周，吻合口外用一小段人造血管套叠保护。在人造血管上剪侧孔，先后与第1或第2腰椎动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉，双肾动脉吻合，最后完成人造血管与腹主动脉下端的端端吻合术，用动脉瘤外壁包裹人造血管。术中在重建各内脏动脉时，每当完成一个吻合口后，即可将阻断钳移向人造血管的下方，依次逐一恢复各动脉的血流。 ③破裂性腹主动脉瘤的手术方法：一旦诊断明确，应急诊手术，保守治疗效果不佳，死亡率高达80%以上。手术关键是如何迅速有效控制腹主动脉的近心端，以便控制出血，完成手术，挽救生命。打开腹腔后，应采取果断措施控制出血，否则腹压骤然降低，造成更大的破裂及出血，常可导致患者的死亡。控制出血的方法有： A.先在胸膈上控制降主动脉的下端，然后再开腹手术。 B.直接进腹，迅速打开小网膜，膈下控制腹主动脉，此法最为常用，迅速有效。 C.肾动脉上方，用手指或卵圆钳夹纱布块，压迫腹主动脉，暂时控制出血措施，然后在膈下阻断腹主动脉。 D.若腹主动脉瘤已有明显破口，可从该破口内插入：Foley导尿管或Fogarty导管，球囊注水，阻塞腹主动脉近心端而控制出血。在控制出血后，再按上述方法从容完成主动脉瘤切除术或人造血管吻合术。腹主动脉瘤破裂后，急诊手术死亡率高达20%～30%，明显高于择期手术。 5.术后处理 (1)为消除由于手术引起的动脉痉挛及预防血栓形成，术后头一天给予罂粟碱静脉注射，剂量为60m

腹主动脉瘤是动脉硬化的并发症之一，因此预防该病重点在于预防动脉硬化的形成及发现。具体包括限制动物脂肪和其他高胆固醇食物的摄入、戒烟酒、进行适当的体育锻炼。一旦腹主动脉瘤形成，应严格戒酒、不宜剧烈运动。避免烦躁及精神过度紧张，以减少外因引起的动脉瘤破裂。无手术禁忌证者应争取早期手术治疗。