克罗恩病关节炎
克罗恩病(Crohnsdisease,CD)是一种病因未明的胃肠道非特异性的肠道肉芽肿性炎症性疾病,伴有溃疡、肉芽肿、瘢痕形成和关节炎等病理变化,与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(IBD)。本病整个消化道均可发生,但主要累及末端回肠和邻近结肠,病变呈节段性分布。临床以腹痛、腹泻、腹块、肠瘘、肠梗阻为特点,常伴有发热等肠外表现。病程多迁延,呈发作缓解交替出现,重症者迁延不愈,常有各种并发症,预后不良。
1932年首由Crohn报道,曾有局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性小肠或结肠炎等称谓,1973年世界卫生组织科学组织委员会正式定名为克罗恩病。为一非特异性炎症,与慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病因未明,似与免疫异常、感染及遗传因素有关,倾向某种病原体侵入肠上皮,尔后引起自身免疫反应所致,细胞免疫和体液免疫均被涉及。感染因素中,分枝杆菌、病毒被重点疑及;可能致病抗原与宿主肠上皮蛋白质有共同的抗原性,从而导致了自身免疫;遗传基因决定了患者对肠腔抗原物质过强的免疫应答,构成了易感性。病变好发于末段回肠及邻近结肠,从口至肛门之消化道各段包括食管、胃均可受累,并有肠外表现。肠道病变呈节段性分布,病变肠段与正常肠段界限分明。为肠壁全层性增殖性炎症,早期黏膜充血水肿,可有小的浅表性、匐行性溃疡,浆膜纤维素渗出,相应的肠系膜充血水肿、淋巴结肿大。以后溃疡向深部发展形成裂沟、窦道或瘘管,肠壁炎性细胞浸润,结节样非干酪性肉芽肿形成,使肠壁增厚,肠管局部狭窄,导致肠梗阻、继发性小肠吸收不良等并发症。病程多迁延,重症病例预后较差。
本病病因还不明。有细菌、病毒、真菌、原虫等感染学说;淋巴管阻塞和淋巴细胞聚集学说;炎症循环障碍学说等,都难定论。目前已肯定,本病患者HLA-1327大多阳性,说明遗传素质是本病的致病因素。近年来从病理形态学的多样性,疾病的慢性炎症特性,肉芽肿的存在,多系统损伤如关节炎、皮肤损害及免疫抑制治疗有效等方面考虑,免疫调控机制障碍也是致病的重要原因。
本病主要发生于青壮年,以15~35岁为多见。高龄者以结肠受累为主。回盲部病变占50%以上,病变仅限于结肠者占10%,结肠和小肠均受累者占30%以上。起病多缓慢。
1.消化系统腹痛是其最常见症状。疼痛多位于脐周和右下腹,为便前轻度绞痛或不适,便后可缓解。腹泻一般每天3~6次。由于胆汁酸、水和脂肪吸收障碍,故粪便呈半液状。病变累及结肠时,可出现大便失禁,表现里急后重。在病程后期可扪及包块。
如病变发生在口腔和会厌部。则表现有口疮样溃疡,口腔黏膜亦可有铺路石状改变。如累及声带,可发生声音嘶哑。口腔病变一般常与肠道克罗恩病同时发生。
食管受累主要表现吞咽疼痛、胸骨后痛、烧心感。胃及十二指肠受累可出现上腹痛、恶心、呕吐等,还可并发幽门梗阻。
肝胆病变以胆管周围炎和肝脏脂肪变性为多见,其次有坏死性肝硬化、肝门纤维化和慢性活动性肝炎,很少有肝脓肿、门静脉炎、淀粉样变性和肉芽肿性肝炎。
肠道并发症有:①肠梗阻:是由于病变肠段纤维化、瘢痕形成和炎症水肿所引起,约见于25%的病人;②瘘管形成:内瘘在小肠结肠同时受累时发生率较高,外瘘多数发生于手术后;③肛周病变:有肛周炎、肛裂、肛瘘、肛周溃疡、肛周脓肿等;④消化道出血:小肠局限性病变者多为隐血,结肠病变或广泛小肠病变者以血便为主,少数病例可有大出血;⑤肠穿孔:罕见;⑥中毒性巨结肠:病人可出现大量腹泻、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、毒血症等;⑦癌变及假性息肉:约1%的病人可并发结肠癌;⑧吸收不良综合征:最常见的是脂肪、脂溶性维生素和维生素B12吸收不良,也可有蛋白质、电解质、叶酸、钙、镁、锌等吸收不良,吸收不良的原因主要是远端回肠功能失常,胆盐吸收障碍,以及小肠襻内细菌过度繁殖而致胆盐分解等。
2.皮肤结节性红斑为本病常见的皮损,通常与疾病的活动性相平行,主要分布于下肢伸侧,有的可形成溃疡。
坏疽性脓皮病是一种深的、坏死性溃疡性皮肤损伤,疼痛明显,多位于下肢胫骨前区,常伴有全身症状。病变为单个,也可为多发性或广泛性。若不治疗,病变可向深部发展而引起骨髓炎。其他皮损包括湿疹、斑丘疹、红斑、荨麻疹和多形性红斑等。
3.关节炎
(1)周围关节炎:有10%~20%的克罗恩病患者发生周围关节炎,系克罗恩病最常发生的肠道外表现,并主要见于结肠受累的病人。其累及关节类似溃疡性结肠炎,为亚急性非对称性少关节炎。以膝关节最常受累,其次为踝关节,再次为肩关节、腕关节、肘关节、掌指关节。大关节较小关节易受累,下肢关节较上肢关节易受累。关节炎常不留畸形,但可引起关节疼痛、触痛,有时可伴有关节积液。关节症状一般持续数周甚至一个月以上。
(2)脊柱炎:1%~25%的病人可发生强直性脊柱炎,应用严格标准确定约为5%。大多数病人骶髂关节症状不明显。关节放射学检查发现的骶髂关节炎要比有症状的骶髂关节炎多3倍。脊柱炎可发生于肠道病变之前、之后或同时,且与肠道病变活动性不平行。控制肠道症状脊柱炎也不会缓解。部分病人可出现杵状指,尤以小肠上段受累者多见。有杵状者,其内瘘和吸收不良的发生率也较高。
4.泌尿生殖系统尿路结石是克罗恩病常见的并发症,多见于结肠切除和回肠造瘘术者。这可能是由于严重腹泻或回肠造瘘使大量分泌物丧失,尿液浓缩,引起尿pH值降低,而形成尿酸盐结石。胆盐吸收障碍,使小肠内草酸盐吸收过多,也是引起尿路结石的原因。此外,梗阻性肾盂积水、肾周围脓肿和肾淀粉样变病及肠瘘管形成导致尿路病变等,也可引起尿路结石。
5.其他病人可有不同程度的发热。部分病人可出现睑缘炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡和巩膜炎等。眼部表现一般发生在肠道病变的急性恶化期,病情缓解时即消失,但可反复发作。此外,病人卧床休息、毒血症、手术、凝血活酶生成增多及血小板增多等,均可引起静脉血栓形成,偶尔也可出现广泛性动脉血栓形成。
局部并发症有窦道或瘘管、直肠周围感染、肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿等;全身性并发症有关节炎、结节性红斑、脉管炎等。
1.血常规及血沉由于失血或骨髓抑制,以及叶酸或维生素Bl2吸收不良,可引起贫血。不同程度的白细胞增多和血沉增速,可反映出病变的活动和炎症程度。
2.生化学检查血清α2球蛋白升高。腹泻明显者常见低钾、低镁血症。低钙血症是由于广泛肠黏膜受累和维生素D吸收不良所造成的。低蛋白血症是由于蛋白质漏出而引起的。十二指肠液检查甘氨酸和牛黄酸含量比值增高,提示末端回肠病变广泛。血清溶菌酶能反映出活动性肉芽肿的炎症程度,其正常值为5mg/L,本病则在10mg/L以上,可用以判断病期活动性及观察治疗效果。广泛小肠切除有碘-聚维酮试验(Ⅰ-PVP)异常(正常人粪便排泄率<1.5%),复发者碘-甘油三油酸酯试验(I-triolein)异常。
3.免疫学检查类风湿因子、狼疮细胞均为阴性。HLA-B27阳性者易发生周围关节炎或者强直性脊柱炎。血清IgA示预后良好。
临床上遇有慢性腹泻、腹痛、发热、贫血、体重减轻、腹部包块、肛门病变和低蛋白血症者,应考虑本病。结合X线检查、内镜检查和活组织检查,即可确诊。
1.全身治疗包括柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)、糖皮质激素、硫唑嘌呤等,使用前应除外肠结核。鉴别困难者可先行2~3个月的抗结核治疗。
SSZ为首选药物,开始每天2~3g,分4次口服,活动期每天4~6g,维持量为每天2~3g。若用药2周无效,可改用泼尼松每天30~40mg,分3~4次口服。严重者可用ACTH20~40U肌注或静滴。有降结肠病变者,可并用氢化可的松保留灌肠。SSZ对早期病例有效,见效后应尽早减量,有腹腔内感染和败血症者禁用,有瘘管形成者慎用。长期用药能引起菌群失调,使手术病例增加,病死率也明显上升。
硫唑嘌呤或巯嘌呤(6-巯基嘌呤)与糖皮质激素合用,可减少后者的用量,但单独使用不比SSZ和糖皮质激素效果好。甲硝唑(灭滴灵)每天0.4~0.6g,分2~3次口服,对不太顽固的病例有效。
2.外科治疗需手术者达70%以上,急性者往往被误诊为急性阑尾炎而予手术,一旦发现是本病,就不能行阑尾切除,否则可形成肠瘘。手术的适应证包括不可逆性肠狭窄或肠梗阻、难治性肠瘘、腹内脓肿、穿孔、大出血、癌变和内科治疗无效者。手术效果不如溃疡性结肠炎好,复发率高达50%以上。手术后由于胆汁酸代谢变化及肠内细菌丛变动,可引起有机酸代谢障碍、胆石症、尿路结石或骨关节障碍,有时手术可成为直接或间接的死亡原因,故应慎重,切除范围不宜超过3.0cm。
3.对症治疗急性及活动期宜安静卧床,避免劳累和精神刺激,应给予高热量、低脂肪、低渣和易消化的食物。补充铁剂、各种维生素和电解质(钠、钾、氯、钙、镁),输血、血浆、人血白蛋白和多种氨基酸制剂。静脉给予高营养疗法有利于改善肠道功能与增强病人体质。使年轻人发育不受影响。因广泛回肠病变或切除后引起的腹泻,可用考来烯胺(胆酪胺);脂肪吸收不良者可用中链三酰甘油;合并感染者可用抗生素,但应注意林可霉素和克林霉素(氯林可霉素)有引起溃疡性结肠炎样肠炎的可能。以上治疗对早期病人可收到明显效果。
1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,改善养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理膳食调配。
2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒。
3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。