急性肺源性心脏病
急性肺源性心脏病(acutecorpulmonale)主要是由肺动脉主干或其主要分支突然栓塞,肺循环大部受阻,以致肺动脉压急剧增高、急性右心室扩张和右心室功能衰竭的心脏病。由于本病主要见于巨大肺栓塞患者,本节仅对肺栓塞及其所引起的急性肺心病加以阐述。
肺动脉栓塞是引起急性肺源性心脏病的主要原因,而且最常见于严重的肺动脉栓塞。
1.栓子的主要来源
(1)周围静脉栓塞:以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎的血栓脱落为常见,在临床上,大约80%的严重肺动脉栓塞是由于下肢深静脉附壁血栓脱落所引起,少数血栓可来自于盆腔静脉。深部静脉血栓者是并发肺动脉栓塞的高发人群,大约有50%~70%下肢深静脉血栓者合并肺动脉栓塞,但只有少数人出现临床症状。其他如盆腔炎、腹部手术与分娩亦为促进局部静脉血栓形成与血栓性静脉炎的重要原因。
(2)右心血栓:如长期心房颤动右心房的附壁血栓、心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞。右心房黏液瘤脱落也可产生瘤栓。
(3)癌栓:癌细胞可产生激活凝血系统的物质(如组蛋白、组织蛋白酶),而导致血液高凝状态,致血栓形成。恶性肿瘤本身的癌栓也可脱落。国内尸检资料,瘤栓占12%。肺、胰腺、消化道和生殖系统的恶性肿瘤最易发生肺动脉栓塞,其中以肺癌最为常见。
(4)脂肪栓塞:股、胫等长骨骨折所致者最常见,其次为骨盆骨折、严重创伤,尤其脂肪组织创伤,常可发生乳糜微粒所致的脂血症,引起脂肪栓。
(5)其他:如心血管手术、肾周空气造影、人工气腹等操作不当,空气进入右心腔或静脉所致的气栓;双侧大量气胸、纵隔气肿、大块肺不张、急性肺损伤及动脉瘤破入肺动脉;妊娠期或分娩的羊水栓塞;急性寄生虫有大量成虫或虫卵进入肺循环引起的肺小动脉栓塞。以上均可引起肺动脉压急骤升高,发生急性右心衰竭。
2.栓子的诱发因素
(1)高龄:肺动脉栓塞并非原发性疾病,它是许多疾病的一种严重合并症。在老年人中,由于各种疾病如充血性心力衰竭、动脉粥样硬化性心脏病、恶性肿瘤、脑血管疾病、外科大手术后、长期卧床和下肢活动受限是血栓形成的高危因素。50~65岁者肺动脉栓塞的发病率最高,肺动脉栓塞是70岁以上老年人的常见死亡原因,因此对大面积肺段、肺叶、较小或反复出现的肺动脉栓塞做出及时诊断,对降低老年患者的病死率有积极作用。
(2)心脏病:是常见危险因素,如风湿性心脏病、动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、心力衰竭,是。
1.症状当大块或多发性肺栓塞时,患者突感呼吸困难,有窒息感、胸闷、心悸,可有剧烈咳嗽,咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛,刺激膈肌时胸痛可放射到肩部,有时可能因冠状动脉痉挛引起供血不足,出现类似心绞痛的胸痛。严重时因心排血量急剧减低,患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥,血压急剧下降甚至休克,大小便失禁,有的迅速死亡。
2.体征呼吸急促,病变广泛时可有发绀,皮肤苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,脉搏细速或扪不清,血压降低或测不出。肺大块梗死区叩诊浊音,呼吸音减弱或伴有干、湿性啰音。如病变累及胸膜,可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。心率多增快,心浊音界扩大,胸骨左缘第2、3肋间隙浊音界增宽,搏动增强,肺动脉瓣区第2心音亢进,并有收缩期和舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音及舒张期奔马律、心房扑动、心房颤动等,亦可发生心脏骤停。右心衰竭时,有颈静脉怒张,肝大并有压痛,可出现黄疸、双下肢水肿。部分患者可有血栓性静脉炎的体征。
该病常发生进行性右心衰竭、休克、心脏性猝死等并发症。
1.右心衰竭由于肺动脉血栓阻塞后,通过神经反射、体液因子如组胺、5-羟色胺、缓激肽、血小板激活因子等释放,肺动脉痉挛、肺血流量减少,肺泡通气不良,肺表面活性物质减少,肺泡萎缩,肺通气/血流灌注比失调,肺内血流相对增多,心搏量急剧下降,肺动脉阻力增高,肺动脉压、右心室压、右心房和静脉压增高,右心室功能失代偿,出现右心衰。临床上约有23.7%的肺栓塞患者发生急性右心衰。
2.心源性休克由于肺循环阻塞,经肺静脉回流至左心房的血流减少,左心室舒张末期充盈压下降,体循环压力下降,通过兴奋交感神经使心律和心肌收缩力增加,以维持心排血量的相对稳定。当心脏通过正性频率和正性肌力作用无法弥补回心血量进一步下降带来的变化,心排血量明显下降、血压下降、内脏血管收缩、外周循环阻力增加,出现休克症状。由于休克是由于肺循环阻塞所引起,因此称之为心外梗阻性休克。
3.心脏性猝死是由于栓子阻塞肺动脉后所致肺血管阻力和肺动脉高压,引起急性肺源性心脏病的严重并发症。当肺血管床面积被阻塞大约85%时,即出现所谓“断流”现象,体循环压力急剧下降,导致猝死。
1.血液检查血液白细胞数可正常或增高,血沉增快。
2.血清乳酸脱氢酶常增高,血清胆红素可增高。
根据突然发生剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克,尤其发生在长期卧床、手术或分娩以后及心力衰竭患者,结合肺动脉高压特征、心电图、心电向量图和X线检查的结果可以初步诊断。高分辨CT和(或)放射性核素肺灌注扫描检查及选择性肺动脉造影可以确诊栓塞的部位和范围。
病情急剧,应积极抢救。
1.一般治疗卧床休息,吸氧,有严重胸痛时可用吗啡5~10mg皮下注射,休克者应慎用。同时补充血容量,纠正休克。抗休克常用多巴胺20mg加入200ml液体中,开始20滴/min,根据血压进行调节,使收缩压维持在12kPa(90mmHg)。
2.溶栓治疗溶栓是药物将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶,以溶解血管腔内的纤维蛋白,缩小或消除血栓,恢复栓塞肺血管的血液循环,改善血流动力学和血气交换,降低病死率。一般新鲜血栓或发病5天内效果最好,在发病2周内亦可采用。通常用于大块肺栓塞(>2个肺叶)或肺栓塞伴休克者。常规治疗方法:首先检查血常规、血小板、凝血酶原时间(PT),激活的部分凝血酶原时间(APTT)。若无异常,尿激酶2万U/kg加入100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中,于2h内滴完。每4小时测1次APTT,当其恢复至对照组1.5~2.5倍时,给予低分子肝素钙溶液0.3~0.4ml皮下注射,2次/d,共7天。
3.抗凝治疗首选肝素,可防止肺栓塞的复发。具体给药方法:①连续静脉滴注法:负荷量为每小时2000~3000U或25U/(kg·h)维持。②间歇静脉注射法:每小时500U,每8~12小时1次,24h后剂量减半。③间歇静脉、皮下注射法:5000U静脉注射,同时1万U皮下注射,以后每8~12小时皮下注射1次。应用肝素使凝血时间延长1倍或APTT延长至对照值的1.5~2.5倍为所需用的肝素剂量。肝素治疗48h后开始口服抗凝药,常用的药物为华法林。首次剂量为4mg,以后参考凝血酶原时间及活动度调整剂量,凝血酶原活动度维持在20%~30%之间,凝血时间为正常的1.5~2倍,疗程3~6个月。
4.手术治疗手术摘除动脉血栓主要用于大肺动脉栓塞(>50%肺动脉);患者处于严重休克或低氧血症经内科治疗不改善;抗凝或溶栓治疗有禁忌证,经肺动脉造影证实后均可行手术。
积极防止静脉血栓形成或血栓性静脉炎的发生。术后患者应早日离床,进行适当的体力活动。需长期卧床者应在床上作深呼吸、屈肢或蹬车式运动,并经常翻身或变动体位,以保持静脉血流通畅。腹带或绷带不宜过紧,局部压迫时间不宜过长,以免阻碍膈肌活动及下肢静脉回流。及时发现静脉血栓形成和血栓性静脉炎发生,必要时可口服阿司匹林肠溶片25~50mg,1次/d,予以预防,如已发生可予以抗凝治疗。