白喉性心肌炎
白喉是一种由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病,临床上以咽扁桃体炎和(或)喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒症状为主要特征,严重者可合并心肌炎,称为白喉性心肌炎,系白喉最严重的合并症和主要死亡原因。
该病由白喉杆菌引起的急性传染病,系与病人或带菌者接触而感染,常限于上呼吸道,形成坚韧的假膜,紧附于其下的组织,用力撕开即出血。假膜开始出现一侧扁桃体的咽区,严重病例可延及另侧扁桃体及悬雍垂、软腭、咽壁并可延伸到喉、气管、支气管而引起支气管阻塞,最后缺氧而死。白喉也可表现为皮肤型,偶尔侵害眼、中耳、颊黏膜、生殖器,常为继发性。全身影响主要是心肌炎、周围神经炎、系白喉外毒素引起。
本病多见于儿童,冬春为多发季节。主要由飞沫传染,亦可经玩具,衣服和用具间接传播。有以下临床表现特点:
1.白喉病的征象包括发热、恶心、呕吐,在咽、喉、鼻,偶尔在皮肤及其他部位有白喉假膜形成,局部淋巴结肿大,可出现“牛颈”等。白喉尚可出现呼吸道阻塞症状,吸气时有蝉鸣音或出现“三凹征”。
2.循环系统受累表现包括乏力、面色苍白、发绀、呼吸困难等症状。体检有心脏轻至中度扩大,心音低钝,可呈胎样心音,心动过速或过缓(多为房室传导阻滞现象),心尖区可出现收缩期吹风样杂音和舒张期奔马律,广泛心肌病变可造成心源性休克,多在起病后第2周发生,常先有皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛等症状,继之出现四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等征象。此外,白喉杆菌外毒素对周围小血管及血管舒缩中枢的毒性作用,也可能是导致本病休克的原因。亦可有充血性心力衰竭的征象,包括肺淤血和体循环淤血的症状、体征。
1.心律失常白喉性心肌炎易出现心律失常的表现,其中有窦性心动过速、窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或颤动、房室及束支传导阻滞等,严重者可发生高度房室传导阻滞。
2.心力衰竭重症白喉性心肌炎由于心肌损害广泛而严重,可出现心脏扩大,充血性心力衰竭的临床表现。
3.心源性休克当白喉性心肌炎心肌损害严重而且范围广泛时,可因心脏搏血量减少出现周围循环衰竭的表现,可有血压下降及周围组织灌注不足等表现,严重出现心源性休克。
1.血常规可有白细胞计数和中性粒细胞比例增高,严重者白细胞和中性粒细胞中可见中毒颗粒。
2.细菌学检查在假膜和黏膜交界处涂抹,进行涂片检查和培养,常可找到革兰阳性杆菌或白喉杆菌。细菌培养亦可获阳性,必要时可做细菌毒素试验和毒力试验。
3.其他以2%亚铁酸钾溶液涂抹采集的假膜,可见假膜变为黑色。
临床上有感染中毒症状及咽喉部有假膜形成的病人,若出现心肌受累的各种表现,包括心电图异常、循环衰竭或充血性心力衰竭等可考虑存在白喉性心肌炎,细菌学检查阳性有助于确诊。
1.积极治疗原发病如给予白喉抗毒素4万~10万U肌内注射或稀释后静脉滴注。抗生素首选青霉素40万~80万U肌内注射,1次/d,疗程7~10天。青霉素过敏者改用红霉素40mg/(kg·d),分4次口服,疗程同上。此外,利福平、克林霉素(氯林可霉素)也有效。
2.绝对卧床休息一般卧床休息时间不少于2个月,直至心脏完全恢复,因为有时极轻度的体力活动,如在床上坐起,去厕所大小便,即可能引起猝死。
3.适当应用营养心肌的药物如ARP、CTP、辅酶A、泛癸利酮(辅酶Ql0)、维生素B1、维生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。
4.纠正心衰及周围循环衰竭心衰者应给予低钠饮食和限制水分摄入,慎用洋地黄类制剂,一般可先给予毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),成人每次0.125~0.25mg,儿童每次0.007mg/kg加50%葡萄糖20ml,缓慢静脉注射,视病情可应用利尿药和血管扩张药。洋地黄用量应控制在常规剂量的1/2~2/3,以免发生中毒(此时病人对洋地黄类药物敏感,易致过量中毒,应用时剂量宜小,但效果多不明显)。如并发周围循环衰竭时可用多巴胺、多巴酚丁胺和间羟胺等。
5.纠正心律失常对于心动过缓、房室传导阻滞引起心排出量减少者,可应用阿托品、山莨菪碱或异丙肾上腺素0.5~1mg加入5%葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注,必要时安置心脏临时起搏器。如出现心动过速,尤其是室性心动过速,应用利多卡因、溴苄铵或普鲁卡因胺等治疗,但剂量应比常规用量小,以免过度抑制心肌。此外,尚需注意水、电解质平衡,加强护理及支持疗法等,均不容忽视。
1.保护易感人群,控制传染源隔离治疗患者至症状消失后2次鼻咽部培养阴性。
2.切断传播途径。
3.提高机体免疫力可用白、百、破混合菌苗或吸附精制白喉类毒素注射。
4.对卧床休息6周以上者,静注葡萄糖和维生素C,严重者可用激素,可肌注或静脉输注三磷腺苷等。