股骨髁上骨折
概述
股骨髁上骨折为发生在股骨内外髁上5cm以内的骨折，不应包括内外髁部骨折和髁间骨折(AO股骨远端A型骨折)。髁上骨折一般为关节囊外骨折，而髁部骨折(股骨远端B型骨折)及髁间骨折为关节囊内骨折。但髁上骨折与髁间骨折常相互波及，又称经髁间的髁上骨折或股骨远端C型骨折。
发病机制
股骨髁上骨折分伸展型和屈曲型，由直接暴力或间接暴力造成。伸展型骨折为膝关节伸展位受伤所致，骨折线由前下至后上斜行，屈曲位受伤时，可形成由前上到后下的斜行骨折(图1)，直接暴力作用下，也可发生横型或粉碎型骨折。目前以交通事故和工农业外伤所致高能量损伤多见，常为粉碎型髁上骨折或经髁间粉碎型骨折。
临床表现
1.全身症状大多较股骨干骨折为轻，休克发生率为股骨干骨折的1/8～1/10。
2.局部症状
(1)骨折之一般症状：主要表现为骨折局部之肿胀、疼痛及在股骨髁上部的环状压痛及传导叩痛。
(2)移位：表现为骨折远端侧向移位及膝端屈曲畸形。
(3)功能障碍：主要表现为患肢、尤其是膝关节功能障碍。
(4)注意并发症：主要是有否伤及腘动脉或其他血管损伤的表现。
并发症
1.伸展型骨折常可致股后腘动脉损伤。
2.股骨髁部骨折不连接。
原因：①固定不正确或不坚强；②不合理的患肢功能锻炼；③过度牵引；④感染；⑤骨断端间有软组织嵌入，一旦发生，可行手术取除，采用坚强的内固定和骨移植。
3.股骨髁骨折畸形愈合股骨髁骨折畸形愈合常伴有股骨髁的关节面歪斜。
原因：①骨折断端复位不佳，未能达到解剖复位或内固定物松动，固定不牢致骨折端的再移位。②股骨髁部骨折后，由于松质骨的嵌压，复位后常有骨缺损，术中未能进行确实的植骨至愈合时该侧又塌陷。③不适当的负重，致骨折端在非功能位愈合。股骨外髁的畸形愈合可引起膝关节外旋、屈曲和外翻畸形；股骨内髁的畸形愈合可引起膝关节的内旋、屈曲和内翻畸形。
4.内固定松动不牢。
原因：股骨髁间骨折常为多向移位，严重粉碎性骨折约占1/2以上，这给手术内固定及功能锻炼带来很多困难，且内固定常有松动现象发生，其原因为：①股骨髁部严重粉碎性骨折；②内固定物选择和使用不当，如术中使用的拉力螺钉未起到骨块间的压缩作用；③术后未使用外固定和不合理的早期功能锻炼。
其他辅助检查
X线检查，可显示骨折及类型，涉及神经血管损伤者，可行MRI或血管造影检查。
诊断
1.外伤史一般多为较剧烈之暴力所致。
2.临床特点除骨折局部疼痛、肿胀及压痛，畸形功能障碍外，应特别注意足背动脉有无搏动及其强度，并与健侧对比。同时注意足趾的活动与感觉，以确定腘部的血管及神经有无被累及。
3.影像学检查常规之X线平片可明确诊断并清晰显示骨折的类型及移位情况；有软组织损伤，尤其是涉及神经血管损伤者，可辅以MRI或血管造影检查。
治疗
以非手术疗法为主。复位不佳、有软组织嵌顿及血管神经损伤者，则需开放复位及内固定(或复位后采用外固定)。
1.非手术疗法一般采用骨牵引及石膏固定：
(1)骨牵引：与股骨干骨折牵引方法相似，惟牵引力线偏低以放松腓肠肌而有利于复位。如胫骨结节牵引未达到理想对位，则改用股骨髁部牵引，使作用力直接作用到骨折端。如有手术可能者，则不宜在髁部牵引，以防引起感染。
(2)下肢石膏固定：牵引2～3周后改用下肢石膏固定，膝关节屈曲120°～150°为宜；2周后换功能位石膏。拆石膏后加强膝关节功能锻炼，并可辅以理疗。
2.手术疗法
(1)手术适应证：凡有下列情况之一者，即考虑及早施术探查与复位。
①对位未达功能要求。
②骨折端有软组织嵌顿者。
③有血管神经刺激、压迫损伤症状者。
(2)开放复位：视手术目的的不同可采取侧方或其他入路显示骨折断端，并对需要处理及观察的问题加以解决，包括血管神经伤的处理、嵌顿肌肉的松解等，而后将骨折断端在直视下加以对位及内固定。对复位后呈稳定型者，一般勿需再行内固定术。
(3)固定：单纯复位者，仍按前法行屈曲位下肢石膏固定，2～3周后更换功能位石膏。对需内固定者可酌情选用L型钢板螺钉、Ender钉或其他内固定物(图2)，然后外加石膏托保护2～3周。
预后
一般预后良好，亦有少部分患者由于内固定不牢固，出现骨不连接和畸形愈合。
