肱骨髁上骨折
概述
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。以小儿最多见，约占小儿四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右。多发年龄为5～12岁。
当肱骨髁上骨折处理不当时是容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。虽然各种治疗方法都有改进或提高，使危害严重的Volkmann缺血性肌挛缩已明显减少，但仍不断发生肘内翻畸形，发生率仍然较高，治疗时必须加以注意。
发病机制
肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。系间接暴力所致。各个类型骨折损伤机制不尽一致。通常将骨折分为伸展型、伸展尺偏型、伸展桡偏型和屈曲型。
1.伸展型跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位(图1)。骨折线方向由后上至前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。
2.伸展尺偏型外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整(图2)。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形。
3.伸展桡偏型外力自肱骨髁部的前内侧，骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位；这种骨折不易发生肘内翻畸形(图3)。
4.屈曲型多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自下而上，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位。骨折线自前上方斜向后下方(图4)。
临床表现
患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。肘部骨性三角关系存在，表示未脱位。肘处于半屈位，肘窝饱满。且可在肘窝触到肱骨近折端。如因肿胀、疼痛重无法作仔细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。
在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊(图5)。在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神经的功能。
并发症
1.Volkmann缺血性肌挛缩是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症。其早期症状为剧烈疼痛，桡动脉搏动消失或减弱，末梢循环不良，手部皮肤苍白发凉，被动伸直屈曲手指时引起剧痛等，应立即将肘伸直，松解固定物及敷料，经短时间观察后血运无改善者，应及时探查肱动脉。痉挛的动脉可用温盐水湿敷,动脉用普鲁卡因封闭。确有血管损伤者，应行修补手术。前臂肿胀加重，骨筋膜间室压力高者，应切开骨筋膜室减压。
2.肘内翻是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%。对肘内翻发生的原因，有许多不同的解释：如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡；骨折远折段旋转未矫正；或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的夹角，又导致旋转移位；尺偏型骨折未能矫正，因尺偏发生率高，故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正，使之轻度桡偏。在整复骨折复位后1周，拍X线正位片，根据骨痂在骨折端内、外分布情况预测肘内翻发生与否，若预知有肘内翻发生，在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定。肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动，但影响外观及患者心理。畸形超过20°以上，伤后1～2年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。
3.肘外翻肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例。严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。
4.神经损伤正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫、牵扯或挫伤，断裂者少见。随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并作适当处理。
5.肘关节骨化性肌炎在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少。遇此种情况，应立即停止被动牵拉关节，并应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动。在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。
其他辅助检查
肘关节正侧位X线片能显示骨折及移位。
诊断
主要依据以下内容：
1.外伤史以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童。
2.临床表现以肘部肿胀(多较明显)、剧痛及活动受限为主，并应特别注意有无血管损伤。
3.影像学检查常规正、侧位X线片即可确诊及分型。
鉴别诊断
在5～6岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。
治疗
裂纹骨折，无移位骨折可行颈腕带悬吊或石膏托制动2～3周。
错位型骨折应尽早进行闭合复位。复位在血肿内麻醉下进行。首先伸肘位牵引，纠正侧方移位及折端间的旋转，然后矫正前后移位，伸直型者屈肘位固定，而屈曲型者固定于半伸直位。通常使用长臂石膏后托，较小夹板固定简便易行，3周后去固定，活动关节。
大部分病例并不需手术治疗，但闭合复位应力求矫正内翻及内旋畸形，恢复Baumann角(肱骨角)，以免遗留肘内翻畸形。即使留有一定程度的前后错位或角度，可在生长过程中逐渐矫正，远期功能影响不著。
有些不稳定骨折，可在复位后经皮自内、外髁穿入克氏针交叉固定，以保持整复的位置。
有血管、神经损伤者应急诊进行探查处理并同时手术复位骨折，以克氏针交叉固定。
就诊晚的移位骨折，多有严重肿胀，或张力性水疱，不宜立即复位，可行Dunlop牵引，抬高患肢，肿胀减轻后再行复位。
儿童的肱骨髁上骨折，合并症多，早期严重合并症是前臂的缺血挛缩，一旦发生会造成终生残疾。因而在诊治过程中应时刻加以警惕、注意观察判断血运情况，及时处理，防止不良后果的发生。晚期合并症主要是肘内翻畸形，伸直型骨折其远折端有内收者晚期肘内翻畸形发生率最高。因而在整复中应尽量恢复肱骨角；在石膏固定时应采用前臂旋前位，这已被Abrahan(1982)的试验和Arnold的临床报道所证实。
发生于成年人的通髁骨折，其机制与此类似，惟骨折线稍低，且远骨折端向前移位者多见,干骺端处可以出现粉碎折块。此种骨折多能闭合复位，复位后长臂石膏托固定3～4周。去石膏后进行功能锻炼。
预后
肱骨髁上骨折的治疗过程中，血管、神经、骨髂并发症比较多，应随时调整治疗方案，一旦并发症发生或形成，需立即或后期手术治疗，尤其后期手术治疗，其效果很难满意。
治疗费用
根据医院不同，收费标准不一致，市三甲医院约（8000-13000元）
