放射性肠炎
概述
放射性肠炎(radiationenteritis)是由于盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射线治疗后而引起的肠道损害，可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。本病的发生与每次治疗的放射线剂量、每疗程的放射线总量、病人的营养状态、是否有手术治疗及化疗有关。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。根据射线来源放置在体内、外位置的不同又将其分为外照射放射病和内照射放射病。临床上本病以累及直肠和乙状结肠多见，并以腹痛、腹泻、脓血便、肠道狭窄、肠梗阻、瘘管形成、低热为其特征。
病因
一般认为，短波长和高频率的X线或γ射线照射有足够能量使吸收射线的组织产生离子化，后者产生带电荷的分子或原子，进而引起活细胞的损伤。过去使用的千伏X线外照射常损伤皮肤，而近代使用的高能射线虽损伤皮肤较轻，但是损伤肠道的危险性有所增加。随着经验的积累，人们认识到，放射性肠道损伤，尤其是结肠和直肠损伤，是严重的并发症。
发病机制
影响放射损伤的因素有：
1.照射剂量与治疗间隔时间虽然放射线总剂量与急性放射损伤发生率之间有直接关系，但更重要的是同一部位每次接受的剂量以及每次放疗之间的间隔时间。每次剂量越大，间隔越短，健康细胞遭受的损伤就越重，在新的损伤产生之前修复已形成的损伤的可能性也就越小。
2.照射范围另外，放射线引起的肠壁损伤还与被照射肠管的范围有关，在同等剂量下，范围愈小，发生放射性肠炎的可能性愈少。
3.照射机会与效应的增加在临床上，有些因素可以增加放射线损伤的危险性。这些因素或者通过增加正常组织的受照射机会，或者通过增加放射线的效应，使产生放射性损伤的可能性增加。例如，瘦弱的老年妇女，保护自身免受放射损伤的软组织较少，因而照射部位正常组织受照射的剂量相应增加，发生放射线损伤的可能性也增大。在既往有过腹部或盆腔手术史的病人，由于肠管与盆腔的黏着，使被黏着肠管相对固定，不能够随体位的变化而变化，在进行盆腔放疗时难以避开照射野，接受射线的量增大，发生放射性肠炎的可能性也就明显较无腹部手术史的病人要多。另外，可以加重放射线损伤的因素还包括心血管疾病和化疗药物等。患有血管闭塞性疾病的病人在接受放射治疗后，肠壁血管可以进一步发生闭塞，加重缺血，使发生肠壁损伤的机会明显增加。行放疗时伴有高血压、糖尿病和心血管病的患者后来发生放射性肠炎的机会也明显增多。虽然在放疗的同时应用化疗药物可以提高治疗效果，但也同时可以增加化疗和放疗对组织的损伤机会。
放射性肠炎的发生部位主要取决于原发肿瘤部位或放疗部位。由于盆腔是腹部放射治疗中最多采用的部位，加之直肠的移动性差，70%～90%的放射性肠炎发生于直肠。移动性较大的结肠，如盲肠、乙状结肠和横结肠在放疗时可坠入盆腔，进入放射野，也可伴发放射性结肠炎。而比较固定的结肠部分如升、降结肠，极少发生。另外，25%～30%的病人伴有小肠放射性肠炎，尤其是以往有腹部或盆腔手术史，小肠与盆肠有粘连的病人发生率更高。
放射线对肠壁的损伤作用有直接和间接两种方式，在组织病理学上通常可分为3个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期发生在放疗后早期，亚急性期发生在放疗后2～12个月，慢性期发生在12个月以后。
(1)急性期损伤：是放射线通过直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍导致的肠壁损伤，在代谢旺盛、有丝分裂活跃的细胞表现的最为明显，尤其是肠黏膜基底部的隐窝细胞和黏膜上皮细胞。黏膜的完整性依赖于对脱落上皮细胞的不断的更新，在非照射区域绒毛上皮的正常更新一般需要5～6天。当由于放射损伤引起的肠黏膜上皮的脱落速度超过隐窝细胞产生的速度，黏膜上皮再生系统的平衡即被破坏，脱落的上皮细胞不能够被有效的补充，结果就会出现肠黏膜腐脱(sloughing)，肠壁绒毛变短，上皮表层区域变小。当细胞更新系统进一步受到损伤，就会形成微小溃疡，随着时间的推移，微小溃疡相互融合，可以形成肉眼可见的溃疡。同时，黏膜下发生一系列病理生理变化，出现水肿、炎性细胞浸润以及毛细血管扩张等，并引起肠黏膜对液体和营养物质的吸收障碍，黏液的过量分泌，甚至引起出血。急性期的变化常常引起自限性临床症状，例如腹痛、黏液性腹泻、里急后重和直肠出血等。该期常在放疗开始后3～4周达到高峰，然后逐渐消退。
(2)亚急性期损伤：此时肠黏膜可能已再生，并有不同程度的愈合。再生程度取决于起初结缔组织损伤的严重性。黏膜下小动脉的内皮细胞可发生肿胀，并与基底膜分离和发生变性，腔内可有血栓形成。进行性血管和结缔组织的病变可以造成闭塞性动、静脉炎和微血管功能不全。位于纤维结缔组织之上的黏膜可因斑片状缺血而产生溃疡。在血管内膜下可见到较大的泡沫细胞，有人认为这是诊断放射性肠炎的要点(图1)。黏膜下层因缺血性纤维化而增厚，并常出现大的巨怪形状的成纤维细胞。
(3)慢性期损伤：与急性损伤相比，放射线引起的肠道慢性损伤具有更加明显的隐匿性和进行性，并引起比较严重的后果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月，甚至数年。慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起，主要是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋白沉积和纤维化引起。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血。继而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃样变和纤维化的基础上，出现进行性的黏膜萎缩和黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱，可以成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性加重，可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃疡最为常见，可以穿透肌层，并引起腹膜炎或腹腔内脓肿。溃疡的愈合和修复可以导致纤维化和瘢痕形成，引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成内瘘或外瘘，但不是很常见。后期也可出现放射线诱发的癌肿。
临床表现
放射性结肠炎可以发生在放疗的早期，也可以发生在放疗完成之后，甚至可以发生在放疗完成后数月乃至数年。
1.早期症状急性放射性结肠炎的临床症状最早可在放疗开始后数小时或几天内出现，但大多数病人要等到照射30～40Gy时才会出现症状。早期症状主要由于放射线对小肠或结直肠损伤诱发的胃肠道反应引起，常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的病人中50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差，出血时间较长的病人常合并贫血，部分病人还可伴有低热。放射性直肠炎的病人常伴有里急后重和直肠部位疼痛。在内脏放射性损伤中，有25%～33%累及小肠。回肠黏膜受损时，由于胆酸重吸收减少，也可引起腹泻。若绒毛吸收细胞成熟发生障碍，刷状缘的酶活力可下降，乳糖、木糖、维生素B12的吸收均可发生障碍。通常急性期症状在放疗完成之后很快消退，早期伴有慢性的临床症状常提示发生晚期后遗症的危险性增加。
2.后期症状在发生慢性放射性结直肠炎的病人中，约85%发生于放疗完成后6～24个月，其余15%的病人在数年，甚至数十年之后才出现症状。单独发生结直肠放射性肠炎的可能性比较小，大部分病人同时伴有小肠的炎症。常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱、小肠部分性梗阻引起的腹部绞痛，也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良。肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻，并可由部分性发展至完全性肠梗阻。腹部检查有时可摸到肠管和肠系膜炎症引起的包块。肠管与腹部其他器官(包括盆腔器官)之间可形成瘘管。阴道流出粪液样物、小便时出现气尿、或在腹泻液中排出未消化的食物，都提示有内瘘形成的可能。放射线损伤的回肠和结肠也可由于发生穿孔而引起急性弥漫性腹膜炎，也可因溃疡而并发胃肠道出血。溃疡比狭窄、瘘管等病变出现得早。
偶尔可因肠腔狭窄而产生便秘，部分病人表现为大便失禁，这可能是由于肛门括约肌或盆腔神经受放射损伤而产生的晚期效应。此外，还可在接受照射5年之后于照射野内出现另外的癌肿。Sandler报道盆腔肿瘤放疗后发生结、直肠癌的可能性要比一般病人多2～3倍。Black等提出，确定肿瘤是由先前的放疗所造成者应具备3个标准：①肿瘤发生与接受放疗之间的间隔时间至少要有5～10年；②肿瘤附近有放射线引起的严重变化；③病变肠段曾遭受过大剂量放射线的照射。因此，凡接受过盆腔放疗的病人，在5年之后应定期作纤维结肠镜检查，密切监视放射性肿瘤的发生。
并发症
放射性肠炎引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻，直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘，胃肠道溃疡和穿孔，以及诱发结、直肠癌等。
实验室检查
多有血象变化，如白细胞和血小板的减少。
其他辅助检查
1.直肠指诊在急性期由于肛门直肠部位的炎症和炎症的刺激，可触及肛门括约肌痉挛，直肠壁变厚，变硬，指套有血染。后期患者可发现直肠溃疡、直肠狭窄或瘘管。
2.X线检查在放射性肠炎早期，腹部平片可显示功能性肠梗阻。钡剂检查常显示黏膜水肿、肠袢扩张和张力减退。在亚急性期，腹壁和肠系膜都可发生水肿。水肿严重时，黏膜皱襞增厚、变直，呈尖耸外观(spikedappearance)，并可使肠袢分开。钡剂灌肠检查，在急性期常见结、直肠有严重痉挛，直肠前壁可能有孤立性溃疡。倘有弥漫性溃疡存在，结、直肠壁黏膜可呈针刺状(spicula-tions)。后期慢性放射性小肠结肠炎的钡剂检查所见有肠黏膜水肿，肠袢分开。若进一步发生纤维化，则可见肠腔变窄、固定，并呈管状，可有一段或几段肠管的扩张性较差，黏膜纹理消失。这种X线表现很像克罗恩病或结肠缺血性病变引起的肠狭窄。由于动力功能障碍，可以发生功能性小肠梗阻。另外，结、直肠病变的X线表现有肠腔狭窄、变直和结肠袋消失等(图2)。
3.结肠镜检查放射性肠炎的急性期变化，在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血。在放射性肠炎的慢性期，可见黏膜水肿，苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张。根据所见病变，放射性肠黏膜损伤分为4度：
Ⅰ度：无明显损伤，直肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血，一般能自行愈合。
Ⅱ度：直肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄。
Ⅲ度：直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术。
Ⅳ度：形成直肠阴道瘘或肠穿孔。
作内镜检查时，务必十分细心，以免发生肠穿孔或出血。
4.肠系膜动脉造影小动脉损伤伴缺血性改变是造成放射性肠狭窄的病理基础，肠系膜动脉造影片上常可见肠系膜小动脉分支异常。
5.CT扫描可显示直肠周围纤维组织增厚或骶前间隙增宽等非特异性改变或肿瘤复发。
6.放射性核素检查测定放射性γ标记的胆酸的吸收率判断末端回肠的功能，测定对大分子如铬-EDTA通透性的增加对诊断急性放射性小肠炎有一定价值，但由于这些检查的特异性不高，临床上应用尚不广泛。
诊断
患者既往有恶性肿瘤并接受放射治疗或意外辐射的病史，出现上述胃肠道症状，结合相关检查并除外其他疾病可确诊本病。但慢性辐射者在不知道和忽视有外照射时，诊断则很困难或几乎不可能，必须寻找可能的职业性照射。对自述接受了辐射者，由于可能存在的精神或情绪因素，诊断亦相当困难，除非患者有接受内外辐射剂量的书面证明，否则不能确诊。
鉴别诊断
1.溃疡性结肠炎?无辐射病史，病理检查可见隐窝脓肿可资鉴别。
2.伪膜性肠炎?患者无放射性物质照射史，多于病前使用广谱抗生素，一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状，少数病人可于停药1～10天后出现，大便培养为难辨梭状芽孢杆菌。
3.急性缺血性肠炎?多发生于年长者或口服避孕药妇女，临床表现为突发腹痛和便血，结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿、糜烂及出血，多为一过性，少数可遗留肠管狭窄。
治疗
减少放射性损伤的一般治疗方法有，应用抗生素、服用阿司匹林抑制黏膜分泌前列腺素、中和胰腺分泌液和在放疗期间应用要素饮食等。正确掌握照射剂量和技术，照射时将病人放置适当体位，使小肠离开盆腔，是防止肠管放射线损伤的最可靠方法。
外科医师应与放疗科医师通力合作，减少正常组织对放射线的暴露。预计术后要作放疗的病人，外科医师应设法避免小肠坠入盆腔。行直肠切除术时，应将盆腔底部封闭。放疗医师则应把治疗用射线集中在肿瘤区和附近可能有肿瘤侵犯的部位，以减少其他组织受照射。放疗中，让病人取头低足高位，可以减少小肠在盆腔部位受照射，或在放疗前设法充盈膀胱，或用多个固定的或旋转的照射野，或分成多次高能放疗，对于减少后期并发症的发生均有益处。
1.非手术治疗在急性放射反应期，减少10%剂量即可明显减轻病人症状。治疗轻度腹泻和结、直肠炎引起的不适，可用镇静药、解痉药，辅以温水坐浴，供给充分营养等，同时应让病人卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多食少餐为原则，注意观察全身情况的变化。如水泻难以控制，胆盐吸收不良可能是其原因，这种情况下应用消胆胺(4～12g/d)可有明显效果。有些早期反应明显的病人(尤其是儿童)采用不含麸质、牛乳蛋白和乳糖的要素饮食可有益处。有继发性感染时，应用抗生素，必要时可给予胃肠外营养。
目前，对严重急性放射性肠炎和晚期慢性放射性肠炎的治疗仍是较棘手的问题，治疗包括对症处理和营养支持。全胃肠外营养可供给充分能量，使胃肠道休息和促进损伤的愈合，是严重放射性肠炎的首选措施，在部分患者还可促进内瘘自行闭合。但长期的TPN可致肠黏膜萎缩，血液及组织中谷氨酰胺水平降低，细菌易位加重。试验显示，含谷氨酰胺二肽的TPN对小肠黏膜有良好的营养作用，谷氨酰胺可能通过促进绒毛腺细胞的有丝分裂，加速损伤黏膜的愈合；表皮细胞生长因子在增强TPN提供较完善营养，使胃肠道得到充分休息的同时，通过改善损伤肠黏膜的形态结构，可提高小肠对谷氨酰胺的摄取率及对其合成和利用产生有益的影响，达到减少细菌易位率、降低死亡率的目的。
2.局部处理对放射性直肠炎可用类固醇激素作保留灌肠，也可服用柳氮磺胺吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸(5-ASA)作灌肠，5-ASA灌肠的效果比口服柳氮磺胺吡啶好。有的病人有直肠出血，一般不严重，大多因粪便刺激脆弱的肠黏膜引起。小出血常可在内镜下用钕、钇铝石榴石(Nd：YAG)激光烧灼止血。Saclarides等人报道用4%甲醛溶液(福尔马林)灌肠对16例由于放射性直肠炎引起的顽固性直肠出血进行治疗，75%的病人在一次治疗后出血停止，其余病人在2～4次灌肠后停止出血。出血量大且经上述处理出血不止者，可考虑行外科手术直接结扎出血部位血管。对慢性放射性结直肠炎，近年来有报道采用高压氧治疗而取得良好疗效。
3.手术治疗手术治疗适用于放射性肠炎引起的肠穿孔、经保守治疗无效的结直肠出血、肠梗阻、肠狭窄、直肠溃疡、直肠坏死、直肠阴道瘘和直肠膀胱瘘等。
对放射性肠炎引起的肠管急性穿孔和腹腔脓肿的病人应及时手术，切除病变肠管。在大多数情况下，病变周围肠管水肿明显不宜行一期肠吻合术。此时，安全可靠的方法是先行肠造口术，同时充分引流腹腔内脓液。
关于有症状的肠狭窄和瘘的处理方法是：对低位疼痛性肛门直肠狭窄，可先用手法扩张，常可使症状明显改善。乙状结肠和直肠的轻度部分性梗阻，经口服石蜡油软化大便或灌肠后可暂时缓解。由狭窄发展至明显肠梗阻时，不论其部位在小肠或大肠，都需行外科手术治疗，包括作狭窄肠段切除术和结肠造口粪流改道术。肠切除的范围应稍广，距病变肠管6～10cm。因狭窄附近外观正常的肠管实际已遭受放射线损伤，就近作肠吻合术后容易发生肠瘘。狭窄处应作仔细检查，以排除癌肿。远侧结肠狭窄伴广泛性黏膜糜烂时，应作靠近肝曲的横结肠造口术，有较好疗效，而且如果以后需作直肠切除和拖出手术，也可提供较长的游离肠段。为使失功能肠段内的病变痊愈，不宜在6～12个月内关闭肠造口。
内瘘形成的时间一般是在放疗完成18个月以后，最常见的是直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘和回乙结肠瘘，可伴直肠出血和会阴部糜烂，病人很痛苦，常需外科处理。处理可分为3个阶段：①补充水、电解质和营养，使病人全身情况趋于稳定；②作X线造影，明确瘘管的部位和走向；③确定手术治疗方案。全胃肠道外高营养是一种有效的治疗方法。直肠阴道瘘经全胃肠道外营养治疗或加作横结肠造口和粪流改道后，瘘管有自行闭合的机会。另一方面，小肠膀胱瘘、直肠膀胱瘘和大多数小肠结肠瘘和有些小肠乙、直肠瘘必须行手术治疗。在瘘管切除和粪流改道后，用大网膜或带血运的股薄肌、内收肌和腹直肌等转移组织瓣插入覆盖瘘切除缝合区，可提高手术成功率，局部单纯修补术不容易成功。
预后
预后好坏取决于照射剂量、剂量率以及在体内的分布，为确定预后必须详细了解患者病史，并对患者血液及骨髓进行相关检查。
预防
据报道在放射治疗前给予某些药物如硫氢基化合物能增加受辐射动物的生存率，但对人类目前尚无有实用价值的预防剂。有文献报告，去除谷胶乳蛋白乳糖的要素饮食可缓解病人的症状，增加体重，提高病人对放射的耐受性。避免致死性或严重的过量的辐射惟一的有效办法是严格执行防护措施，严禁超越最大允许量。另外，采取小剂量多次照射的办法，可能减少放射性肠炎的发生。
需做检查
直肠指检、乙状结肠镜检查、CT检查、放射性核素肾图
常见药物
硫酸庆大霉素颗粒、乳酸菌素片、呋喃唑酮片、左氧氟沙星氯化钠注射液、鞣酸苦参碱胶囊、盐酸昂丹司琼注射液
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）
哪些症状
肠粘膜坏死溃疡、
腹痛、
恶心、
呕吐、
腹泻、
脓血便、
阴道内出现粪质和血性分泌、
引发疾病
肠狭窄、肠梗阻、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、回乙结肠瘘、胃肠道溃疡穿孔、肠癌结、直肠癌
