复发性卵巢恶性肿瘤
概述
卵巢癌的发病率位居妇科肿瘤第三，但其死亡率却居第一。由于卵巢上皮性癌诊断时已为晚期，予以规范性治疗即行理想的肿瘤细胞减灭术并辅以铂类或紫杉醇的联合化疗，使部分卵巢癌患者的预后有了极大的改善。
病因
复发性卵巢恶性肿瘤的复发病因与遗传、内外环境、治疗方式等相关。
影响卵巢癌复发的危险因素：
1.临床分期早期癌五年生存率明显高于中、晚期癌，中、晚期患者1～2年内大部分复发。
2.病理类型浆液性癌、透明细胞癌较黏液性癌更易复发。
3.细胞分级细胞分级Ⅱ～Ⅲ级易复发，这可能与肿瘤细胞的分化程度决定细胞分裂速度、转移能力等有关。
4.残留病灶大小缩瘤术后残留病灶超过2cm直径易复发，且直接影响化疗的敏感性。
5.术后化疗方案选择以非铂类为基础的化疗者。复发明显高于铂类化疗者。
6.身体一般状况较差、年龄偏大或有其他合并症者。
7.化疗耐药近年来许多研究发现，卵巢组织中某些基因或抑癌基因的改变与复发有关，如p53基因突变、多药耐药基因蛋白P-gp的表达及C-erbB-2研究表明，它的高水平表达预示着更早、更多的复发。
发病机制
卵巢恶性肿瘤的复发机制目前尚不明了，复发率仍较高。卵巢癌的复发是所有妇科肿瘤专家面临的严峻挑战。
临床表现
1.复发的部位绝大多数是在腹、盆腔及阴道残端，少数转移到肝、肺、脑、骨等。
2.自觉症状消瘦、食欲减少、腹胀、腹痛、排便异常等消化道症状，部分患者阴道出血。
3.腹膨胀，肠胀气，可扪及肿块，或有胸、腹腔积液，个别患者因肠道受侵,以便血就诊，盆腔检查最为重要。尤其是肛诊不能忽视，要仔细认真地检查盆腔情况，有增厚结节或肿块要详细描述，特别是缩瘤术病灶残存部位的重点检查。
4.复发卵巢癌的分型卵巢癌复发人群的定义：为了临床研究设计的方便，以及客观评价不同单位的治疗疗效，建议将复发卵巢癌患者进行分类。
(1)复发性卵巢癌(可能对铂类敏感)：初次采用以铂类为基础的化疗并已获得经临床证实的缓解，停药超过6个月才出现复发病灶，认为属于化疗敏感型患者。
(2)耐药性卵巢癌：初次化疗有效，但在完成化疗后，相对较短的时间即6个月之内出现复发，应考虑为铂类耐药。
(3)持续性卵巢癌：是指已经完成初次化疗并且明显缓解，但存在残余病灶的患者，譬如，CA125升高、二探病理检查有镜下病灶、CT检查异常、体格检查有阳性体征的病人。
(4)难治性卵巢癌：初次治疗达不到部分缓解，包括治疗中疾病稳定甚至不断进展的患者，约占20%。这类病人对二线治疗的缓解率可能是最低的。在众多研究和临床实践中，常常把耐药性、持续性、难治性病人归为一组，与铂类敏感的患者分开。
并发症
多数并发肠梗阻及在腹腔、盆腔脏器表面广泛种植浸润。
实验室检查
1.肿瘤标志物检查CA125是卵巢上皮性肿瘤比较敏感的肿瘤标记物，特别强调动态观察有助于判断，复发初期CA125升高不太显著，有的有些波动。
2.影像学检查超声检查的价值不是很高，其准确性仅为60%左右，CT、MRI检查可以明确病灶位置、脏器受累情况及推测手术的可行性。正电子发射断层显像技术(PET)提示盆、腹腔内异常高代谢病灶，经病理证实全部为卵巢癌复发，其阳性预测值为100%，而同期CA125的阳性预测值为88.9%，盆腹腔B超和CT检查阳性预测值分别为11.1%和14.3%。因此PET作为一种无创伤检查手段，成像清晰、定位准确，敏感性、特异性高，可能成为早期诊断和定位卵巢上皮性癌复发的重要方法，为再次治疗提供可靠的依据。
诊断
对卵巢癌复发的诊断应该做到定性、定位和分型，以根据不同的情况进行个体化治疗。可根据临床表现、症状及以上检查予以诊断。
鉴别诊断
注意与其他病因所致的消化道、泌尿道及妇科症状相鉴别。
治疗
对卵巢癌复发的诊断应该做到定性、定位和分型，根据不同的情况进行个体化治疗。为了正确合理地治疗复发卵巢癌及客观评价不同单位的治疗疗效，将复发卵巢癌患者进行如下分类：①化疗敏感型卵巢癌；②耐药性卵巢癌；③持续性卵巢癌；④难治性卵巢癌。在制定二线治疗方案时，常把耐药性、顽固性和难治性卵巢癌考虑为一组，而对铂类药物敏感的复发癌常被分开考虑。手术对复发性卵巢上皮癌的治疗价值尚未确定，应掌握好手术的指征和时机。可用于卵巢癌二线化疗的药物有了很大的发展，但是分析目前的资料，总的有效率也就徘徊于10%～20%，疗效有限而且维持时间短。因此，对卵巢癌复发治疗总的原则是姑息而不是为了治愈，生存质量是再次治疗时最应该考虑的因素。
随着手术技术的提高和新的有效化疗药物的问世，卵巢癌的近期疗效有了较大改善，只要患者接受了满意的肿瘤细胞减灭术和正规的以铂类药物和紫杉醇为基础的化疗，80%上的患者都有可能产生有效反应。然而，绝大多数晚期卵巢癌患者容易复发，并可能发展为耐药，对复发性卵巢癌的处理是临床上较为棘手的问题。如何正确处理复发性卵巢上皮癌，是当前妇科肿瘤临床最为常见和急需解决的问题。但在治疗方法、处理策略等方面还存在着一些分歧，至今国内外尚无统一意见。
1.治疗目的总的原则是姑息而不是为了治愈。尽管二次治疗铂类敏感的患者，可能观察到无疾病进展期与总的生存时间延长，耐药性卵巢癌患者对某些二线药物也能够产生暂时有意义的主观或客观缓解；但是，再次治疗并不具有真正的治愈价值。生存质量是再次治疗时最应该考虑的因素。
2.治疗方案的选择和制定应根据患者既往治疗的反应性、完全缓解的时间间隔和是否符合临床试验的人选标准等因素，制定个体化治疗方案。首先必须了解初次手术情况、有无先期化疗、术后化疗、包括方案、途径、疗效与不良反应等，其中以停药与复发之间的时间间隔最为重要。间隔越长，再次治疗出现缓解的机会越大。时间间隔有助于制定二线的治疗方案，其时间长短可能就起到判定化疗敏感与否的替代性肿瘤标志物的作用，不容忽视。可以这样认为，有比较好的二线化疗方案的选择余地，才考虑能否再次手术。相当一部分晚期复发病例化疗敏感，停药超过6个月尤其是2年以上才复发的患者，半数以上对化疗有反应。尽管在以铂类为基础的化疗中，观察到药物耐药与敏感两者之间的差异，但是一般而言这些结果可外推到其他疗法。对大多数药物而言，耐药模式与药物作用的机制是有差别的，而且联合化疗的耐药并不意味着对方案中所有的药物均耐药。因此，相当比例的铂类耐药病人，有可能对单独使用紫杉醇或已证实对卵巢癌二线治疗有一定作用的药物起反应。
3.根据复发的类型制定治疗策略
(1)化疗敏感型卵巢癌：对铂类及紫杉醇等均可能保留一定的敏感性。一般认为，停铂类化疗的时间越长，再治疗缓解的可能性越大；初次治疗后无病生存超过2年，重新治疗缓解的可能性最大。可选择与一线化疗相似的方案，包括顺铂、卡铂、紫杉醇等；也可选择目前明确有效的二线化疗药物；单药或多药联合应用。但是，尚无前瞻、随机临床试验表明，对生存率与生存质量而言，联合化疗优于单药的序贯疗法。也有学者认为，过早使用铂类再次治疗，有导致血液与非血液系统毒性累积之虞，限制其他二线药物的应用。此外，重新治疗之初这类患者一般能够耐受多疗程的治疗，较有可能对特定的方案产生疗效，因而可参与临床二期试验，用于评估新的化疗措施。铂类敏感的患者，单独采用铂类化疗抑或先二次手术后实施辅助的铂类化疗，其中位生存时间似乎无明显差异，但是，这种一致性需要前瞻性随机试验研究加以证实。
(2)持续性卵巢癌：晚期卵巢上皮癌不理想的肿瘤细胞减灭术后残余灶较大，治疗缓解的可能性也大，可认为是对化疗有潜在性反应的持续性卵巢癌；治疗的重点在于最大限度地延长无进展的时间间隔，可以继续使用已经产生疗效的药物，包括增加几个疗程的铂类、单用紫杉醇、紫杉醇联合用药或者选择已经证实为卵巢癌二线治疗中显效的药物，理想的疗程数尚未明了，能否改善长期的临床疗效也不清楚。理想的肿瘤细胞减灭术后残余灶较小，经系统化疗依然存在小病灶或者镜下病变，药物耐药的可能性大，重点应该在于发掘无交叉耐药性的治疗方案；可以考虑增加药物剂量强度，譬如，腹腔化疗与骨髓或者自身干细胞移植支持的大剂量静脉化疗，最大限度地延长缓解和无进展的时间间隔。
(3)耐药性/难治性卵巢癌：治疗相当棘手，预后很差。有限的资料提示，再次手术不能改善其生存率。总的原则是，应该接受可以耐受的单药治疗；或者鼓励参与临床试验，以期发掘并评价新的有效抗癌药物以及生物治疗方法；姑息放疗或支持疗法，尤其是对活动状态差的患者。铂类治疗中，疾病有进展或停药后较短的时间内复发，可考虑用紫杉醇等非铂类药物。复发性卵巢癌采用以铂类为基础的药物重新治疗也往往最终耐药，而且由于血液与非血液系统毒性累积以及每况愈下的一般状况，导致治疗更加困难。但是，对某些病例延长无铂类使用的时间，获得性耐药有可能部分逆转，为最终使用铂类治疗创造机会。在未出现剂量限制的毒性或临床证实的疾病进展之前，权衡患者总的生命质量和活动状态之后，继续原来方案的治疗也许是合理的。应该强调的是，选择作用机制不同和副作用较小的药物，在2～3个疗程以后评价其缓解率。在可以接受的毒性反应层面上获得疾病稳定不变的疗效，应认为已经达到较为满意的临床目的了。
4.复发性卵巢癌的手术治疗手术对复发性卵巢癌的治疗价值尚未确定，手术的指征和时机还存在一些争论。
复发性卵巢癌的手术治疗主要用于三个方面：①解除肠梗阻；②＞12个月复发灶的减灭；③切除孤立的复发灶。对晚期复发卵巢癌，是先手术还是先化疗仍有争议。
肿瘤细胞减灭术主要包括以下几种情况：①间歇性肿瘤细胞减灭术，是指在首次肿瘤细胞减灭术后，腹腔内仍存有大块的肿瘤，经1～2疗程化疗后，再次进行肿瘤大块切除。②临床上复发迹象不明显，但在二探中发现有可以切除的病灶。③在首次肿瘤细胞减灭术和完成化疗后，临床出现明显的复发。④在首次肿瘤细胞减灭术后一线化疗期间。肿瘤进展①、②情况的患者是进行再次肿瘤细胞减灭术的合适对象，而对④情况的患者再次肿瘤细胞减灭术没有任何意义。
应该注意的是，在手术中若发现下列情况，不应该再继续再次肿瘤细胞减灭术：①肝实质内多发大块转移灶；②肝门部位的大块病灶；③腹主动脉旁大淋巴结紧包肾静脉；④小肠系膜根部和周围的多发转移，使整个小肠挛缩成“麻花”状；⑤大块的横膈转移灶(＞5cm)。在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术的并发症很多，对患者没有任何好处。
下列情况是进行再次肿瘤细胞减灭术的合理选择：①完成一线化疗后，＞12个月以上的复发；②残余瘤或复发灶有完整切除的可能；③对先前的化疗有很好的反应；④很好的生活状态评分；⑤患者年龄较轻，在上述情况下进行再次肿瘤细胞减灭术的并发症少，可达到预期的治疗目的，对患者有益。
5.放疗部分患者的复发病灶位于盆腔或阴道残端，可考虑进行盆腔外照射和腔内照射，但腺癌对放射线的敏感性较差，仅能达到姑息的效果。
6.复发卵巢癌的二线化疗药物对顺铂敏感的复发性卵巢癌给予以
预后
有学者曾报道31例复发癌中18例切除复发灶，术后给予联合化疗，5年生存率为27.3%。Eisenkop等2000年研究二次肿瘤细胞减灭术对复发性上皮性卵巢癌患者的应用，对首次治疗后二次肿瘤细胞减灭术前无瘤生存时间＞6个月的106例进行分析。其中87例(82.1%)在二次肿瘤细胞减灭术时清除了所有可见病灶。在第2次手术前应用挽救性化疗中64.3%的患者能达到完全肿瘤细胞减灭术，而93.8%的未行挽救性化疗的患者不能进行完全的肿瘤细胞减灭术。确诊复发后的中位生存时间为35.9个月，5年生存率为28%，影响生存率的因素：二次术前是否应用挽救性化疗；无瘤生存时间的长短；最大复发病灶的大小，以及是否进行了完全的肿瘤细胞减灭术。结论：对于大多数复发的上皮性卵巢癌患者可进行完全的肿瘤细胞减灭术，并在挽救化疗前行二次肿瘤细胞减灭术，可最大限度地改善生存率。
预防
定期筛查、早发现、早治疗、做好随访。
应缩短CA125的复测时间，提高警惕性，如有CA125进行性升高，尽管不太显著，临床应予干预，做进一步检查。多数患者因病程时间长对疾病变化有所了解，因此对肿瘤标记物尤其敏感，严重影响情绪，但CA125既有假阳性可能(如炎症)，也有假阴性，因此临床医师的解释显得极为重要。
需做检查
肿瘤标志物检测、腹腔镜、CT检查、核磁共振成像
常见药物
六甲蜜胺胶囊、环磷酰胺、醋酸甲地孕酮分散片、依托泊苷软胶囊、醋酸甲地孕酮胶囊、复方斑蝥胶囊、复方红豆杉胶囊、甲氨蝶呤片、氟达拉滨
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000-50000元）
哪些症状
腹痛、
腹胀、
消瘦、
阴道出血、
食欲下降、
便血、
