电烧伤
概述
自从200多年前人类发明电以来，随着工业生产和现代文明的不断发展，电已成为工、农业生产和人们日常生活不可缺少的最重要的能源。但随着电被广泛应用，电引起的损伤也日益增多。
病因
电烧伤有电接触损伤、电弧损伤和闪电损伤3种类型。引起这3种电损伤的原因、临床特征不同，应加以区分。
电接触损伤指电流通过人体时由电能转变成热能引起的组织损伤。此外，一些研究表明，电流还有非热性损伤机制所造成的特异性损伤，如细胞的去极化、细胞膜的电崩解机制，也称之为真性电损伤。
电弧损伤有电弧和电流两种致伤因素。人受高压电损伤不一定要直接与高压电源接触，当人体与高压电源之间达到放电距离时，空气由绝缘体转入导电状态，电流经空气进入人体导致电损伤。这种现象电工学称为空气间隙击穿，也称放电。同时伴有的弧光可产生大约3000℃的高温，在如此高温之下，创面上所有组织可以被气化，形成一个深坑，所致的烧伤常常为深度烧伤，有时深达肌肉、骨骼甚至内脏。电力部门制定了高压电的安全距离，10000V时的安全距离为0.2m，35000V时的安全距离为0.4m。如果电线电压极高，人在数米外也能被电流吸引，形成电弧放电，人体内可有瞬间电流通过引起严重的电弧损伤和电流通过的电损伤。电弧还常常使衣服燃烧导致火焰烧伤。
闪电损伤是电损伤的一种特殊形式，皮肤表面具有特征性的树枝状或蜘蛛状的红色条纹，称为闪电纹。在雷击现场，闪电击中的患者常呈昏迷状态，有些患者尚有自主呼吸，以后逐渐失去自主呼吸，进入深昏迷，出现脉搏消失、瞳孔扩大，这时也不能轻易诊断为死亡，应积极进行人工心肺复苏及输液抢救。
临床上常见的是电接触损伤和电弧损伤，同时伴有电火花或弧光以及引燃衣服所致的烧伤，但后者只是一般火焰烧伤。
临床表现
1.电烧伤的全身症状人体触电时，如电流强度和电压达到一定强度，特别是电流通过头部时，患者可出现电休克状态，表现为意识不清、烦躁、呼吸急促、血压升高、瞳孔缩小等，可持续数分钟至数小时，严重者出现呼吸、心跳停止或心室颤动，如不及时抢救可立即死亡。低电压(110～220V)电流由于易引起致命的心室颤动，复苏的成功率低于高电压。电流通过心脏时，如心脏处在舒张期前0.04～0.06s，最容易发生心室颤动。心律异常表现为心动过速或过缓、传导阻滞、期前收缩，心电图可出现显示心肌缺血的ST段异常、T波平坦、倒置，可见缺血图形、传导异位和急性梗死图形，也可发生心律失常等。所以对严重电损伤病人应给予持续的心脏监护，一般应持续48～72h，直至心电图检查恢复正常。当躯干直接接触电源时，也可引起内脏损伤如肠穿孔、局灶性膀胱坏死、胆囊坏死穿孔、腹膜后肌肉坏死伴局灶性胰腺坏死、脾局灶性坏死、局灶性肝脏凝固坏死，ALT升高、有时有第Ⅴ、Ⅹ凝血因子缺乏所致急性凝血病等。胸部可并发气胸、肺挫伤，横膈局灶性坏死等。因此，对电烧伤波及腹部损害者必须进行定期而细致的腹部检查以防漏诊与误诊。如电流通过脊髓，可出现立即或延迟的脊髓神经损伤，表现为四肢麻痹、偏瘫、横断性脊髓炎。全身可后遗神经质、遗忘症、癫痫、头痛和语言困难等。电流的直接作用还可立即出现末梢神经损伤，较常见于尺、桡神经，也可出现立即或延迟性脊髓神经性损伤。延迟的脊索损伤包括四肢麻痹、横断性脊髓炎，或者类似肌萎缩侧索硬化症的综合征。神经损伤的机理，早期可能是电流直接损伤神经元，后期可能是包括营养神经干或脊索的血管发生血栓形成的结果。
如电烧伤面积较大，患者可出现典型的烧伤休克症状。但患者的休克症状与电烧伤的体表面积并不一致，这是由于严重高压电损伤导致大片肌肉坏死，液体大量渗出在组织间隙而引起低血容量休克。严重高压电损伤患者由于大量肌肉坏死和血红蛋白被破坏，还常伴有血红蛋白和肌红蛋白的释放，造成严重的血红蛋白和肌红蛋白尿。临床上表现为暗红色和酱油色尿，如处理不及时可堵塞肾小管导致急性肾功能急性肾衰竭。
2.电烧伤局部损害的特点
(1)低压电损伤：低压电损伤造成的创面损害一般范围小，创面较浅，一般为深二度至三度烧创面。常局限于触电部位，如手、足、口腔等，个别可深达手或足部的血管、神经、肌腱。
(2)高压电烧伤：电流入口处可显示炭化中心、创面凹陷，环以蜡黄色或灰白色皮革样坚韧的坏死皮肤，其外层为黑色或鲜红色狭窄环，伴有略高的边缘。进口可能不止1个。进口的大小变异较大，但这并不反映其下面组织的损伤范围及情况。出口可能较小，干燥而呈圆形，也可能不止1个。电击创面最突出特点为，皮肤的创面很小，而皮肤下(正常皮肤下)的深部组织的损伤却很广泛。深部组织损伤可累及肌肉、肌腱、神经、血管、骨骼。肌肉损伤的表现从一般性的肿胀直至明显的凝固性坏死，坏死的肌肉色泽呈灰白色或暗红色，水肿、软化，其坏死的范围和平面很不均匀，损伤的肌肉往往与正常肌肉分界不清，深浅层次不规则，可能浅层肌肉正常，而深层肌肉缺血、坏死。可呈夹心坏死现象，即在血运良好的浅部肌束下有深部肌束的坏死、同一肌束内的坏死可仅见于一段、同一平面血运良好的肌束中可能夹有片状坏死的肌肉，由于各部位组织结构及导电性、对热损伤耐受的不一致，以及触电时身体各处电场分布的差异等，造成电烧伤的“多发性”、“节段性”、“跳跃性”及肌肉的“夹馅状”坏死、骨周围“套袖状”坏死等复杂多样化表现。
电流经皮肤进入体内，即沿电阻小的血液运行，当电流达到一定程度，可损害血管壁，内皮细胞释放第Ⅷ凝血因子促进血细胞的凝集和血栓的形成，引起血管多发性栓塞、坏死。血管堵塞前的血管造影提示，损伤血管呈不规则的狭窄以及“串珠状”影像。电烧伤的另一特征是组织进行性坏死。由于电流在体内可通过电阻小的血管使血管壁内膜损伤，造成血管栓塞、管腔扩大或继发性破裂出血。电烧伤时花生四烯酸代谢产物PGF和TXA2的释放和失衡，也导致微血管的血栓形成。组织坏死的范围与血管受损有关，故在电损伤的早期难以确定损伤的深度和广度。肢体电损伤后未有充分的切开减张可致筋膜腔综合征，导致肌肉肿胀受筋膜腔的限制，血管、神经受压，由于肢体循环障碍导致进一步的肌肉和软组织坏死。
头部电烧伤常致头皮坏死、颅骨外露，甚至全层颅骨坏死以及常合并脑、脊髓和眼球晶状体损伤。面部电损伤可引起感觉器官的严重损伤，如面部为电流的进口，则可导致患者眼、口腔、鼻子的坏死或缺损以及颌骨暴露，并导致毁容的后果。四肢的电损伤，作为容量导体其截面直径小，因此损伤严重。如手握电源未能摆脱，接触时间长，则手指及掌部出现炭化、干枯。触电的肢体因屈肌收缩，关节处于屈位。严重的屈曲挛缩可引起肢体的开放性骨折以及关节的脱位。在肘关节、腋部、腘窝部及腹股沟部，其相互接触的近关节的皮肤可因电流经过而产生间断性创面。躯干作为容量导体，其截面积较大，电流通过躯干很少引起内脏的损伤，但如果躯干作为电流的进口，则病情复杂，可引起内脏的损伤。胸壁直接接触电流，患者可出现胸壁全层烧伤不伴有或伴有开放性气胸，严重者可导致胸腔内心、肺等组织的损伤。腹部直接接触电流可造成腹壁的严重损伤或全层坏死，严重者可有腹内脏器的损伤，如肝、脾局部性坏死，肠、胆囊、膀胱局部坏死和(或)穿孔，损伤范围差异很大。必须注意的是腹部电损伤累及肠管损伤时，在肠管破溃穿孔前可无明显的腹部体征。
并发症
电损伤并发症包括由电流本身造成的原发性损伤和组织烧伤后引起的继发性损伤。因此，它除了有一般热烧伤的并发症外，还有电损伤常发生或特有的并发症，如神经系统并发症、急性肾衰竭、继发性出血、白内障等。
1.神经系统并发症中枢神经系统的并发症表现各异，多为高压电损伤所致。当电流从人体头部通过时，神经系统受到电流的强烈刺激，患者可出现电休克症状，表现为意识不清、躁动、抽搐、呼吸快而不规则、瞳孔缩小、血压升高等，大多数症状持续数分钟至数小时，极少数患者2～3周后神志恢复，一些患者留下后遗症，如癫痫、偏瘫、失语等。有的患者出现反应性精神病、神经官能症、自主神经功能紊乱等。如头部作为电流的进口或出口，则可造成严重的脑组织损伤，患者可出现颅内高压和脑疝的症状，神经系统检查有阳性病理体征。
电损伤合并脊髓损伤较少，常为电流通过脊髓所致，但如发生则很难完全恢复正常。患者常表现为四肢麻痹、偏瘫和横断性脊髓炎等。脊髓电损伤可立即发生或迟发性发生。迟发性脊髓损伤的发生机制尚不清楚，可能为脊髓的营养血管损伤所致。
周围神经损伤以正中神经、桡神经和尺神经为多，大多为早期电流对神经的直接损伤所致，少数患者为后期瘢痕组织对神经的压迫所引起。组织深部的神经血管系统受损往往导致暂时性或永久性神经麻痹，因此在深部组织清创时特别要注意保护尚未失活的神经。某些伤员在受伤当时无局部神经损伤征象，伤后数天，甚至在伤后1～1.5年才出现神经麻痹或缺损的症状。周围神经损伤的恢复比较慢，常需1年以上甚至数年，有些患者则为永久性的损伤。
2.急性肾衰竭是电烧伤后较常见的并发症。原因可能有：①电流直接通过肾脏或使肾血管受损。②受损害组织释出大量毒性物质、异性蛋白，如肌红蛋白血红蛋白等，当血中游离的血红蛋白和肌红蛋白经肾脏排泄时，可引起肾脏血管痉挛，血红蛋白和肌红蛋白分子量小，能通过肾小球到达肾小管，在酸性的尿液中极易在肾小管中沉淀、积聚堵塞肾小管，造成肾小管变性坏死而致肾衰竭。其受损机理，颇类似大量肌肉受损的“肢体挤压综合征”。③严重休克，如电烧伤后低血容量性休克未及时进行充分的液体复苏。
早期患者表现为肌红蛋白和血红蛋白尿，尿色呈暗红色或酱油色，如处理不当，出现肾小管堵塞，患者尿色可突然转清，尿量减少甚至无尿。实验室检查尿比重降低或固定在1.010左右，血尿素氮和肌酐升高。
其防治方法与一般烧伤者同。在电烧伤早期给予充分的液体复苏、适当增加水分、以5%碳酸氢钠碱化尿液、应用溶质利尿剂，尿量维持在每小时100ml以上，可有效地预防早期因血红蛋白和肌红蛋白堵塞肾小管引起的急性肾衰竭。在患者全身情况稳定时，尽早行清创术去除坏死组织，减少肌红蛋白尿，减少毒素对肾脏的毒性作用，对防止肾衰竭的发生有一定的作用。如果肾功能障碍系由于肢体广泛肌肉坏死所引起的，可考虑及早进行截肢。
3.继发性出血是电烧伤后最常见的并发症之一。如果没有及时发现，可能因大出血引起休克而死亡。出血时间多在伤后1～3周，有时亦可长至4周以上。大多数是由于坏死组织脱落，而包围在坏死组织中的血管由于本身有管壁的损伤而破裂出血。电烧伤后并发动脉炎导致假性动脉瘤、暴露的血管未及时被健康组织覆盖导致管壁干性坏死、组织感染累及周围血管感染均是电烧伤继发性出血的原因。已如前述，在清创过程中，应注意对已有损坏的血管结扎。清创后，仍应在伤员床旁或患肢的近心侧放置一止血带。患者的肢体如有出血可能的，应放置于被子外面，一旦发生出血可及时发现。医护人员应提高警惕，经常巡视检查。一旦发现出血，立即将止血带绑上或用手直接压迫止血。止血的方法，一般采用在出血近侧正常组织下切开皮肤寻找动脉结扎。不得已时才采用局部贯穿结扎的方法，因为这样处理仍有再出血的可能。对深部创面或截肢残端，可作预防性的近心段的血管结扎。
以前保守的治疗方法常常造成继发性出血，现在由于电损伤治疗的进展，早期彻底清创，一期修复组织缺损明显降低了电烧伤的继发性出血。预防继发性出血在创面处理时要注意尽早扩创，彻底去除坏死组织包括坏死的血管，防止组织感染引起的血管坏死；裸露在外的血管和间生态的血管必须以血运丰富的皮瓣或肌皮瓣覆盖；行血管移植术时要确保受区血管吻合处血管内膜无损伤。
4.白内障白内障是电损伤特有的并发症，发病机制尚未完全清楚，大多数发生在头、颈部直接接触电流者，可为单侧或双侧。少数发生在伤后1～3周，大多数发生在伤后3～6个月，一些患者甚至在伤后数年才发生。一般不能自行吸收，白内障完全成熟时可手术摘除晶体，预后大多良好。但如有眼底及视神经的损伤，则影响视力的恢复。
5.气性坏疽在各种原因引起的烧伤中，电烧伤并发气性坏疽者最多。及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的措施。如怀疑有气性坏疽时，应将创面开放，彻底清除坏死组织，用双氧水洗涤创面。若已明确诊断，应及时处理。处理方法同一般气性坏疽。清除坏死组织后，如有条件，可应用高压氧治疗，对控制感染的效果较好。无芽孢厌氧细菌也是电烧伤中的重要致病菌之一，在深部组织内的检出率很高，值得重视。
6.肝脏的损害电流通过肝脏常并发肝细胞坏死，临床化验检查血清中鸟氨酸羰基转移酶(SOCT)，在伤后24h以内，比正常高80倍，而一般的深度烧伤在伤后5天才出现高值。说明肝细胞已受电流的打击，要注意对肝脏的保护和治疗。
常见药物
脱离电源、心肺复苏、抗休克、抗感染、头孢呋辛钠、维生素C注射液、林格液、紫花地丁烧伤膏
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000-5000元）
哪些症状
创面灰黄、
创面焦黄、
创口干燥、
创口疼痛、
好发人群
多发群体、直接从事电业工作者、儿童、露天电线附近居民等。
温馨提示
1.电烧伤多会造成血管损伤导致血栓，继发性出血
2.电烧伤患者应加强心脏监护，维持循环功能稳定
3.帮助患者消除紧张恐惧心理，避免一切加重心脏负荷的因素
