大肠血管瘤
概述
血管瘤是常见的血管性病变，一般认为是一种错构瘤，大多数在出生时即已存在，表现为胃、小肠或结肠的单发性或多发性病灶。血管瘤大多数较小，数毫米至2cm，但也可较大，特别是在直肠部位的血管瘤。显微镜下可分为毛细血管样血管瘤及海绵样血管瘤，或混合性血管瘤。镜下观察瘤体由纤细的紧密连接的新生毛细血管形成，其间有少量间质成分。
结-直肠血管瘤的病人仅部分有症状，以消化道出血最常见，血管瘤引起的出血通常较缓慢，产生粪隐血试验阳性或黑粪，伴有失血性贫血。直肠部位大的血管瘤可引起大量出血。青年病人胃肠道出血或贫血者应想到本病的可能。诊断主要依靠内镜，肉眼观察血管瘤界限清楚，如息肉状的紫红色病灶。直肠海绵状血管瘤多为单个、体积大，内镜下可见突起的红色结节，并可见充血和溃疡的存在。钡剂灌肠可见直肠狭窄，肠壁变硬，病变远端的肠腔可扩张。血管造影难以检出。
单个血管瘤可在内镜下切除，如为多发性者，需行肠段切除。
病因
病因尚不清楚，一般认为系胚芽的错构所致，即中胚层血管系组织在胚胎发育时发生障碍和异常。对血管瘤是新生物还是先天性畸形，还有争论。
发病机制
血管瘤按其性质和瘤内血管大小不同，可分为3类：
1.毛细血管状血管瘤，由无数腔小的毛细血管组成，有包膜，黏膜常有溃疡。
2.海绵状血管瘤，管腔大，由充满血液的内皮管道组成，瘤体扁平，质柔软。
3.混合性血管瘤，具有前两种血管瘤特征。
临床表现
2/3的血管瘤反复出现血便，色鲜红和黑紫，有时混有血块，常发生在青年和幼年。毛细血管状血管瘤常呈持续性缓慢出血，以致贫血；海绵状血管瘤出血急骤，常发生于儿童时期。少数患者可发生肠套叠，肠梗阻或肠扭转，直肠血管瘤有时有里急后重，排便不净感。
并发症
1.毛细血管状血管瘤常呈持续性缓慢出血，以致贫血。
2.少数患者可发生肠套叠，肠梗阻或肠扭转。
其他辅助检查
1.腹部X线平片检查可见典型或成串静脉钙化石，双重钡餐检查可显示黏膜下肿块或息肉样改变，并伴有可移动性的钙化点。
2.内镜检查对大肠血管瘤的诊断有较大价值，内镜下可见肠黏膜红色充血，有浅蓝色结节形或紫葡萄色界限清楚肿块，容易出血。
3.选择性内脏动脉造影可发现异常血管丛或充盈缺损及静脉相延迟，可获诊断。
诊断
大肠血管瘤缺乏特征性临床表现，诊断较困难，但对于幼年开始慢性间歇性下消化道出血，且随年龄增长而加重，伴有下列情况之一者应考虑大肠血管瘤可能：伴有腹痛、肠套叠、肠扭转；伴有皮肤、黏膜血管瘤病变。
1.临床表现。
2.实验室及其他辅助检查。
鉴别诊断
1.肠道血管畸形本病以下消化道慢性失血和贫血为主要特征，而无腹块、肠梗阻、肠穿孔等表现。内镜加活检以及选择性肠道血管造影尤其是后者具有很高的鉴别诊断价值。
2.急性出血坏死性小肠炎本病也可呈节段性分布，但多以空肠病变为主，好发于儿童和青年，有地区性和季节性，发病前有暴饮暴食或不洁饮食史，临床表现与克罗恩病急性起病相似，但腹痛以左上腹和左中腹为主，便血多见，呈血水便或暗红色糊状便，患者中毒症状明显，病程短，很少复发。
3.小肠恶性淋巴瘤本病一般状况较差，病变侵蚀肠段的范围较广，X线征常呈较大的指压痕或充盈缺损。并发肠梗阻的机会较少，很少并发肠瘘。
治疗
大肠血管瘤的治疗，主要是内镜下摘除或手术切除。
1.内镜下治疗血管瘤较小，未破溃出血或出血量小的患者，可在内镜下采用高频电灼、激光、微波凝固或硬化剂注射等非手术疗法。
(1)高频电灼凝固治疗：利用高频电流在局部组织产生热效应，使肿瘤凝固、坏死、脱落达到治疗目的。本法可适用于小于0.5cm血管瘤，选用合适电凝器，在内镜下将电凝器按压在瘤体顶部，接通凝固电流，可反复数次直至肿瘤组织凝固、坏死、脱落，损伤深度1～2mm。术后一般无出血，创面形成溃疡常为1周内愈合。
(2)激光凝固治疗：激光产生热能可使肿瘤血管收缩，小血管封闭，局部水肿影响出血血管的通畅，同时热能损害血管内皮，可激活凝血机制的连锁反应，产生继发性血管内血栓形成，导致肿瘤凝固、坏死、脱落。氩激光和Nd∶YAG激光可封闭直径2mm的血管，故在内镜直视下可治疗大肠血管瘤。但价格昂贵，操作要求高，并发症较多，且短期内常有复发，使其使用受到限制。
(3)微波凝固治疗：微波可使被照射部位组织细胞内水分子运动而产生热能，使血流凝固，对3mm以下的血管产生永久性血栓止血。因此可用于治疗大肠血管瘤。将微波通过同轴电缆，经内镜活检孔插入，在内镜直视下对血管瘤进行治疗，使血管瘤凝固、坏死。与电凝激光等治疗比较，具有操作简便、瞄准目标准确、能控制治疗深度、并发症少等优点。
(4)硬化剂注射治疗：以往多用于治疗体表的血管瘤，疗效尚满意。近年来由于内镜治疗的开展，也用于胃肠道血管瘤的治疗。在内镜直观下经内镜活检孔插入注射针，向瘤体内注射硬化剂。如5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇或无水酒精，使血细胞、血浆变性，凝固乃至血栓形成，最终纤维组织增生和疤痕收缩，闭塞血管瘤。但疗效较差。
2.手术治疗对较大或反复下消化道出血的大肠血管瘤应作手术治疗。乙状结肠、直肠弥漫性和多发性血管瘤，应采用各种保留肛门括约肌的直肠乙状结肠切除术。如直肠弥散性和多发性血管瘤可切除上2/3直肠，剥除下1/3直肠黏膜，将结肠向下牵拉做结肠肛门袖式吻合。结肠血管瘤应作血管瘤所在部位的肠段切除。手术探查时应注意：
(1)大肠血管瘤常为多发性，探查时应全面，防止遗漏。
(2)术中采用冷光源(内镜)作肠曲分段透光试验检查，可发现小的血管瘤。
3.手术时如发现肠系膜血管扩张充血，可经此血管作术中造影，可精确地显示病变部位及性质。
