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直肠癌
概述 直肠癌(carcinomaofrectum)是指位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌。消化道的癌肿中,直肠癌的发病率仅次于胃癌,约占胃肠道癌中的25.9%。在大肠癌中,直肠癌占60%~70%,在直肠肛管癌中腹膜反折以下的直肠是癌肿的好发部位,约占75%,因此从总体而言约有半数大肠癌位于直肠指诊检查可及范围之内。
病因
发病机制 1.病理 (1)大体类型: ①早期直肠癌:早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变,一般无淋巴结转移,但癌肿侵至黏膜下层者,约有5%~10%可发生局部淋巴结转移。大体所见可分为3型:A.息肉隆起型:外观为局部隆起的黏膜,可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况,此型多为黏膜内癌;B.扁平隆起型:黏膜略厚,表面不突起或轻微隆起,呈硬币状;C.扁平隆起伴溃疡:如小盘状,表面隆起而中心凹陷,见于黏膜下层癌(图1)。 ②中晚期直肠癌:中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层,达肌层及浆膜者,常伴有局部淋巴结转移。可分为3型:A.隆起型:特点为肿瘤向肠腔内生长,状似菜花或息肉样,边界清楚,有带蒂和广基2种;B.溃疡型:又称局限溃疡型,状如火山口,形状不规则,边缘隆起,此型肿瘤组织向肠壁深部生长,易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔; ③浸润型:浸润生长为本型的特点,临床上可分成2种亚型,即浸润溃疡型和弥漫浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润,与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长,有明显的纤维组织反应,易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高,较早出现淋巴结转移,预后较差。 (2)组织学类型: ①腺癌:癌组织呈腺泡状或腺管状结构。根据分化程度,按Brodeis法可分为Ⅰ~Ⅳ级,即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四级(图2)。 ②黏液癌:其最大特点是癌组织内存在大量黏液,黏液可在细胞外间质中或聚积在细胞内。细胞外黏液可表现为:A.形成大片“黏液湖”;B.出现囊腺癌结构,囊内含有大量黏液。细胞内黏液表现为胞浆内充满黏液,将胞核推向一侧,整个细胞形同印戒,又称印戒细胞癌(图3)。 ③未分化癌:癌细胞较小,呈不整齐的片状排列,无腺管结构,浸润明显,易侵入小血管及淋巴管。 ④类癌:起源于APUD细胞系统的肠嗜铬细胞,多属非亲银性,不会分泌生物活性物质,临床上无类癌综合征表现。病理学上有4种组织类型:A.腺样癌:癌细胞排列成腺管样;B.条索型:癌细胞排列成实性条索,间质反应明显,酷似硬癌;C.实心团块型:癌细胞排列成实心团块状;D.混合型:即上述3种类型的任意混合存在。类癌的生物学行为偏向良性,生长较缓慢。 (3)扩散与转移: ①直接浸润:癌肿一旦在黏膜上发生,在肠壁上可向3个方向浸润生长:A.环绕肠管周径生长,一般累及肠管1周约需1年半以上的时间。B.沿肠管纵向生长,一般远侧肠壁内扩散很少超过3cm,绝大多数在2cm以内。C.向深层浸润,浸润越深,发生淋巴及血道转移的机会也就越高。直接浸润的速度与肿瘤恶性程度有关。 ②淋巴转移:癌细胞通过直接浸润淋巴管或经细胞外间隙渗入淋巴管而发生淋巴转移。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方,反折以下的直肠淋巴引流主要向上,同时也可向两侧,只有在向上的淋巴引流被阻塞时,才逆转向下。这些淋巴引流方向实际上也代表了肿瘤淋巴道转移的方向。淋巴转移的发生率与癌肿浸润范围、深度、肿瘤类型及恶性程度密切相关。Fenoglo等明确指出,结直肠黏膜层无淋巴管,癌肿局限于黏膜时不会发生淋巴结转移,只有当癌肿侵犯黏膜下层后,才有可能发生淋巴转移。郁宝铭等对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究发现,局限于黏膜层的癌肿(Tis)无一例淋巴转移;浸润黏膜下的癌肿(T1)则有6.98%的淋巴转移;浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移,高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%。 ③血行播散:直肠的静脉主要汇流到门静脉系统,因此肝脏是最易受累的脏器。诊断大肠癌时已有10%~15%的病例有肝转移。可有许多个肿瘤细胞转移到肝脏,但转移的大多数癌细胞处于休眠状态,只有少数肿瘤细胞发展成为转移癌。转移癌多在肝脏表面,一般呈多发性。肺是第二个极易受累的脏器。其他如骨、脑等也可发生转移。血行播散的发生率与直肠癌肿位置密切相关,腹膜反折线以下直肠癌的血行播散发生率明显高于腹膜反折线以上的直肠癌,而且离肛门越近,血行播散发生率越高。 ④种植转移:常见于3种情况:A
临床表现 直肠癌在临床上早期常无症状,或者症状无特异,因而常不引起病员和初诊医师的重视。多数病员早期可有排便习惯改变和便血,呈现便频、排便不尽感。便频不同于腹泻,因为前者只是次数比正常多,但粪便性状正常或改变不多;排便不尽感则为排便后不久又感有便意,但却无粪便排出或仅排出少量粪质间有少量黏液血便;故病员常不以为然。癌肿病员的便血多数其量不多,色鲜红;可与粪便不混,常被病员和医师误当作痔而忽视。当癌肿发展增大,浸润肠腔一周时可出现便秘,排便困难、粪便变细,并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状,部分病员在此之前则可呈现腹泻与便秘交替。 男性病员当癌肿穿透肠壁、浸润前列腺或膀胱时,可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿障碍或淋漓不尽等感觉,如癌肿穿透膀胱则可形成直肠膀胱瘘,尿中可出现气体逸出和粪质。女性直肠前壁癌肿当穿透肠壁后可浸润阴道后壁,引起白带增多;如穿透阴道后壁则形成直肠阴道瘘,阴道内出现粪质和血性分泌。直肠后侧壁癌肿穿透肠壁后浸润盆壁、骶骨和骶神经丛。引起尾骶部疼痛,坠胀感。这些症状都是晚期表现,患者常伴有乏力、消瘦、贫血、体重减轻等全身症状。 当癌肿累及肛管或肛门周围时,患者除表现为便血外,常诉有肛门疼痛和肛门口有块状物突出。多数病员伴有便频和排便不尽感。当癌肿侵及肛管括约肌时,可发生排便失禁。由于肛管的淋巴引流可首先至腹股沟淋巴结,故当出现淋巴转移时,腹股沟区可出现肿大、质硬的淋巴结,继之融合成团。此外,肛管的淋巴引流尚可沿直肠中血管至髂内和闭孔内血管旁淋巴结。当淋巴结转移浸润闭孔神经时,患者可出现顽固性会阴部疼痛并向大腿内侧放射。这些都是癌肿的晚期表现。
并发症 1.结肠梗阻是直肠癌的晚期并发症之一,可为突然发生,也可为逐渐发生。多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致,也可由于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。 2.肠穿孔直肠癌并发穿孔有2种情况:穿孔发生在癌肿局部;近侧结肠穿孔,系癌肿梗阻的并发症。穿孔发生后,临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克,病死率极高。
实验室检查 1.病理学检查是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题,影响患者生存质量,为避免误诊误治,术前或术中一定要取得病理学检查的结果,以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。 2.癌胚抗原测定癌胚抗原(CEA)测定已普遍开展,一般认为对评价治疗效果和预后有价值,连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗后CEA明显降低,表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效,血清CEA常维持在高水平。如手术后CEA下降至正常复又升高,常提示肿瘤复发。
其他辅助检查 1.直肠指诊 (1)体位:一般采用胸膝位或截石位,体质虚弱者用左侧卧位。这些体位可触及距肛门7~8cm的病变。必要时使用蹲位,可扪及10~12cm以内的直肠病变。 (2)视诊:观察肛门有无畸形,有无肿块脱出,皮肤有无结节、溃疡、红肿、瘘管等情况。 (3)进指:手指指套上涂足润滑油,用示指轻轻揉肛门以使肛门括约肌松弛,在患者肛门放松状态下使手指轻轻进入肛门,并尽量进入最深处。 (4)了解直肠肛管黏膜:进指后依次检查直肠肛管四周壁,并逐渐退指。注意有无结节、溃疡、僵硬、肿块及触痛。 (5)肿块触诊:如触及肿块,应了解肿块大小、质地、活动度、表面情况、在肠壁上的所占方位、距肛门的距离等情况。如因肿瘤致直肠肛管狭窄,手指不能通过时不应强行突破。一般来说,来自直肠外的肿块,其表面黏膜较光滑,这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征。同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈、前列腺等。 (6)退指:退指应检查指套有无脓血、坏死组织。 通过直肠指诊作脱落细胞检查是简单易行的诊断方法。对有可疑病变者,可常规行此检查。方法是在指诊完毕后,将指套上的粪便或脓血、黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检查,阳性率可在80%以上。 2.乙状结肠镜检查对直肠指诊未能触及肿块,而有可疑临床症状者或不能排除肿瘤者,必须进一步作乙状结肠镜检查。对直肠癌来说,一般硬质乙状结肠镜已足够,在镜下可直接看到病变的大体形态,并借以取得活组织标本。 3.气钡灌肠对比造影有助于了解和排除大肠的多发癌灶,直肠癌的影像表现为:①结节状充盈缺损,多在直肠的内侧壁,圆形光滑或轻度分叶,局部肠壁僵硬,凹入。②菜花状肿块,较大,表面不平,分叶明显,其底宽,肠壁僵硬。③不规则的环状狭窄,管壁僵硬,黏膜中断,分界截然。④不规则的腔内龛影,三角形、长条形等,较浅,周围环堤宽窄不均。⑤完全性肠梗阻,或肠套叠征象,阻塞近段有时难以显示(图4)。应该注意的是,钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变,易让人们产生无病变的错觉。 4.B超检查对发现直肠肿瘤的病例,可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查,其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围,同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要,以防直肠癌肝转移的漏诊(图5)。 5.CT扫描对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声,但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性(图6)。Thoeni等(1981)建议对CT所见按下列分期进行判断:Ⅰ期,肠腔内肿块,肠壁未见增厚;Ⅱ期,肠腔内肿块伴肠壁增厚>0.5cm,但未侵及周围组织;Ⅲa期,肿瘤已侵犯肠周组织,但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期,肿瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期,盆腔内肿瘤伴远处转移者。盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90%。 CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义。对施行Miles术式患者,术后3个月常规行盆腔CT检查1次,作为以后随访的对照,以后如有症状或复查,再作盆腔CT与术后3个月CT片对比,这样比较容易发现骶前复发灶。 6.MRI检查MRI可从三个方位检查盆腔,对显示直肠癌非常理想。在T1加权像上,肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块,在T2加权像上肿瘤的信号强度增高,接近或超过脂肪组织的信号强度。在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下,肠壁增厚及腔狭窄易于发现。轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系,矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围、大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大。使用小视野和直肠内线圈,可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况(图7)。 7.排粪造影直肠癌伴有便秘症状时,应行排粪造影检查。可显示肠壁僵硬、充缺、黏膜破坏,会阴下降和直肠前突(图8)。
诊断 本病的诊断并不十分困难,约75%以上的患者仅通过简单的直肠指诊就能发现病灶。但直肠癌的误诊率却很高,其主要原因是医生忽视了直肠指诊。基于直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤,但又极易误诊,临床医师应对每一个具有便血、直肠刺激症状或大便习惯改变者常规作直肠指诊和乙状结肠镜检查,以及早发现病变。
鉴别诊断 在肛肠科诊疗过程中,通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事。由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观,良恶性一时也难于鉴别,因此常易误诊。直肠黏膜外肿块其起源复杂,可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织。根据病变性质这些肿块可分为3类:①良性肿瘤,如平滑肌瘤、纤维瘤等;②恶性肿瘤(包括原发和转移),如平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌种植转移等;③炎性肿块或其他良性增生,如痔疮注射治疗后组织反应性增生或机化,结核性病性肉芽肿等。 以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少,多数是以直肠会阴部症状而发现的,这些症状与直肠癌症状又极为相似,所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆,尤其是肿瘤突破直肠黏膜者。全面地询问病史,对诊断有一定帮助,腔内B超可确定肿块大小及范围,对判别肿块来源也有帮助。对于较大的肿块或来自骶骨的肿瘤,CT或MRI可了解肿瘤的占位情况及破坏情况。有一部分肿瘤来自于胃肠肿瘤的转移,应注意寻找原发病灶,如胃镜、钡餐等。肿块活检是惟一的确诊手段,活检应在良好的麻醉下进行,松弛肛门括约肌,切开黏膜层,在明视下切取肿块组织。一次活检失败后可多次重复,多数病例可获得确诊。
治疗   直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主,化疗为辅,放射治疗有一定的作用。  (一)手术治疗分根治性和姑息性两种。  1.根治性手术 手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统,癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁,就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结,然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群,终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段,癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结,或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌,沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结,由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上,手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。   (1)经腹会阴联合切除(Miles手术):适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门),会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底,治愈率高。  (2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术,也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。  (3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。  2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(Hartmann手术)。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。  (二)化学治疗同结肠癌。  (三)放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视,有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。  1.手术与放疗相结合的综合治疗①术前放疗可控制原发病灶,控制淋巴结转移,提高切除率和减少局部复发,适用于Ⅲ期(Dukes C级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射,放射剂量可达40~45Gy(4000~4500rad),放疗后3周手术;②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移,癌肿已明显浸润至肠壁外,盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1~2月待会阴伤口已痊愈后开始,采用盆腔前、后二野照射,有时也加用会阴野照射,放射剂量可达45~50Gy(4500~5000rad)。  (四)肿瘤局部冷冻、激光和烧灼治疗 晚期直肠癌病人伴有不全肠梗阻征象,可试用肿瘤局部冷冻或烧灼(包括电烙烧灼和化学烧灼)治疗,使肿瘤组织缩小或脱落,暂时缓解梗阻症状。近年来开展激光治疗,应用Nd-YAG激光,功率65W,分点照射局部肿瘤组织,遇有出血、改用功率40W在出血点四周聚集照射止血,每隔2~3周重复照射,个别病例的肿瘤可见缩小,暂时缓解症状,可作为一种姑息治疗方法。  (五)转移和复发病人的治疗  1.局部复发的治疗 如果局部复发病灶范围局限,且无其他部位的复发、转移时,可予手术探查,争取切除。如复发灶局限于会阴切口中央,两侧尚未延及坐骨结节者,有广泛切除的可能。如会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极,不宜手术,因无法完全切除病灶,反而切开肿瘤组织,遗留久不愈合的创口。  盆腔内复发病灶采用放射治疗,每疗程20Gy(2000rd),可暂缓解疼痛症状。  2.肝转移的治疗 近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶,则可提高生存率。凡属单个转移灶,可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者,先用去动脉化措施,即结扎肝动脉,使肝瘤坏死,再通过结扎肝动脉的远端插入导管,从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素;也可采用肝动脉栓塞术,使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗禁用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过65岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。近年来有用射频高温来治疗肝转移灶的报道,口服甲硝哒唑更可增加抑癌效应,疗效尚在总结中。
预后 近年来,直肠癌在诊断和治疗方面已取得了较大的进展,直肠癌根治术后5年生存率由过去的30%提高到50%左右。但总的预后改善并不明显,其原因是影响直肠癌预后的因素众多。   1.临床因素与预后   (1)年龄和性别:青年人结直肠癌的预后早已引起国内外学者的关注。据国内统计,30岁以下的青年人结直肠癌预后较差。在3147例结直肠癌中,青年人术后5年生存率为40.1%,而老年患者则为51.4%。影响青年人结直肠癌预后不佳的原因可能是:①青年人患病后就诊较晚,从而延误诊断,影响及时治疗;②青年人患浸润型病变的比例明显高于老年组。组织类型则以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒细胞癌较多;③青年人患直肠癌侵及浆膜外的比例和淋巴结转移的比例均高于老年组。总之,青年人结直肠癌预后差的主要原因可能与肿瘤分化较差、诊断偏晚、印戒细胞癌较多有关。男女病人预后的差异不大。   (2)临床症状和并发症 一般认为,有临床症状和无临床症状的两组病人5年生存率不同,Beahrs报道,有症状组的5年生存率为49%,普查时发现大便有隐血而提示病人就诊的无症状组,其5年生存率则为71%。  当病人患病过程中出现并发症时,预后较差。根据不同的并发症判断其预后也有差异。   ①出血:以出血为主要症状的病人预后较好。这与病人早就诊、早治疗有关,Thoms报道,以出血为主就诊者,5年生存率为54%。   ②梗阻:合并梗阻的病人预后较差,切除术后的5年生存率为30%~40%。其主要原因是病人出现梗阻时仅50%的病人可行根治术,无肠梗阻的病人约80%以上可行根治术。   ③穿孔:合并穿孔的病人预后较差,游离穿孔和限局性穿孔的预后也有差异。Glonn报道,1815例结直肠癌病人中癌性穿孔病人89例,其中41例穿孔至腹腔内,5年生存率仅为7.3%;另48例穿孔至肠腔周围形成炎性包囊,5年生存率为41.1%。   (3)原发肿瘤的部位:结直肠癌发生的部位与预后有关。右结肠癌的预后最好。Diron报道,右结肠癌病人的5年生存率为72%,降结肠癌为68%,乙状结肠癌为44%,直肠癌为47.4%。我国的统计以回盲部及升结肠癌病人的预后最好,5年生存率分别为57%和58%。就直肠癌而言,病变部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的预后也不同,Gifehrist报道,腹膜返折以下无淋巴结转移的直肠癌病人5年生存率为49%,腹膜返折以上伴淋巴结转移者则为40%。另外,结直肠癌肿瘤的大小与预后也有关系。据统计,肿瘤小于2cm时,病人5年生存率为73.2%,大于2cm时,5年生存率为50%左右。   2.病理因素与预后   癌肿的组织学类型和分化程度:组织学类型反映了癌的生物性质,是判断预后的最基本的因素,它与分化程度密切相关。
预防 目前没有相关内容描述。
需做检查 直肠指诊、直肠镜、病理学检查
常见药物 手术治疗为主
治疗费用 根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000-80000元)
哪些症状 大便习惯改变、 大便带血、 大便变细、
引发疾病 结肠梗阻、肠穿孔
治疗方法 手术治疗、放射治疗、化学治疗
好发人群 40岁以上男性
是否传染
温馨提示 暂无
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