直肠阴道瘘
概述
在女性直肠与阴道后壁邻接的长度约有9cm，因此在创伤、炎症等病变时该段直肠阴道隔膜上的任何部位均可发生直肠阴道瘘，它是妇产科临床中最常见的一种粪瘘。从外科手术方法的选择来进行分类：所谓低位直肠瘘，即修补可以从会阴部途径进行；而高位直肠阴道瘘，则从经腹手术较安全。多数病例的瘘孔较小，约＜2cm。
病因
导致直肠阴道瘘的病因很多，如：①先天性畸形；②分娩伤，最为常见，包括滞产和产科手术；③妇科手术损伤，经腹或经阴道盆腔妇科手术；④炎症性肠病；⑤药物腐蚀或异物；⑥癌肿侵蚀或放射治疗后；⑦其他穿入或闭合性损伤；如骑跨伤或强奸亦均可形成此种瘘。在诸多病因中，3度会阴撕裂、产科手术如会阴切开，特别是会阴直肠切开，很易发生直肠阴道瘘。对这些损伤未及时发现，或及时修补，或修补后发生感染，终将发生直肠阴道瘘。阴道或直肠手术，特别是靠近齿状线者亦常发生瘘管。
发病机制
直肠阴道瘘可根据其位置、大小及病因作以下的分类。
1.按瘘位置分类直肠远端2/3的直肠前壁是与阴道后壁相连，根据其病因，直肠阴道瘘可发生于9cm的直肠阴道隔的任何部分，一般将直肠阴道瘘分为3型。
(1)低位：瘘口位于齿隔处或其上方，在阴道开口于阴唇系带处。也有人提出，瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2，易于从会阴部修补。
(2)高位：瘘在直肠的中1/3及阴道后穹隆处，近宫颈处，需经腹修补。中位即在低位及高位之间。
2.按瘘大小分类：直肠阴道瘘的大小约1～2cm直径，可以分为3型：①小型：瘘口直径＜0.5cm；②中间型：0.5～2cm；③大型：＞2.5cm。3度缺损包括整个阴道后壁，直至宫颈处。
临床表现
瘘孔较大而低位，可见大便从阴道排出和不能控制的排气。瘘孔小，当粪便干燥时，不能见到经阴道排便，但仍有不能控制的排气。由于分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎，有抓痒、渗液和皮疹等症状。
其他辅助检查
1.阴道指诊有时可在阴道后壁触及瘘口，
2.阴道窥器检查大瘘孔，可在阴道窥器暴露下看到，瘘孔较小，或可见到一处小的鲜红的肉芽组织。
3.亚甲蓝注射试验在阴道内放置纱布，经直肠内注入亚甲蓝10ml，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。
4.探子探查用子宫探子经阴道瘘口插入，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。
5.钡剂灌肠造影有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管(图1)。
诊断
1.病史妇婴生后患有直肠肛管先天性畸形；或女性病人曾有产伤史，或经腹或经阴道盆腔妇科手术史，或炎症性肠病史，或阴道用药或异物史，或癌肿侵蚀或放射治疗史，以及会阴部穿入或闭合性损伤史等。
2.临床症状和体征病人有粪便从阴道排出；阴道窥器暴露下看到，或指诊触及瘘口；或子宫探子探查阴道瘘口时，指端在肛门内触及探子头可明确诊断。必要时可进行钡剂灌肠X线检查和亚甲蓝注入试验可协助诊断。
治疗
根据病因及瘘孔大小，某些直肠阴道瘘可能自愈，或经非手术疗法治愈。约有半数以上的外伤性瘘可以自愈。炎症性肠病形成的瘘，不易自愈，或在保守疗法后仍有复发者，则多需手术治疗。手术修补对新鲜创伤可立即进行，一般均需等数月之久，待局部炎症消退，组织恢复正常柔软度后进行，特别是分娩伤造成的瘘。手术方式有下列几种：
1.瘘管切除分层缝合术将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此黏膜肌肉瓣要有充足的血液供应。
(1)手术方法：游离直肠盲端后侧及其两旁，然后分离直肠阴道瘘之周围；游离瘘管结扎切断后用细肠线间断缝合直肠阴道隔；然后充分游离直肠使其无张力与下端黏膜肌层缝合。
(2)术后处理：术后保持创面清洁干燥，创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛时间不应少于6个月以防肛门再度狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁，低位直肠阴道瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。
(3)手术后果：后果各家报道不同。Lescher等报道术后复发率为84%，Giver报道为30%。Hibband报道14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠阴道瘘，但Lawson报道53例高位直肠阴道瘘，有42例成功，他建议切开直肠子宫陷凹，这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。
2.直肠移动瓣修补术1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘。近来多数学者认为对修补低位直肠瘘应首选此法。麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘管内插入探针，直肠黏膜瓣采用U形切口，瓣长宽比不能大于2∶1，并保证足够的血液供应。黏膜下注射1∶20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm黏膜组织形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复黏膜与皮肤连接的正常解剖学关系，阴道伤口不缝合，作引流用。该术效果77%以上。
3.骶骨会阴手术由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5cm，横形切开骶尾软骨，暴露直肠盲端；沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉到肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门皮下组织用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。另外，高位直肠闭锁和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术，直肠阴道瘘修补术和结肠造口术，但限于实际条件，手术死亡率高不易为家长接受。所有高位瘘的主要手术并发症是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案，选择合适的手术方式。对于后天性直肠阴道瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗肠炎后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。由产科手术及外伤所致直肠阴道瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或阴道修补术。切开并分离直肠和阴道壁的边缘，关闭直肠壁作横行卷入内翻，纵行对合阴道黏膜下组织，横行关闭阴道黏膜。放射性直肠阴道瘘的局部修补是极其困难且常不可能做到，故应作结肠造口术。异物或电灼等造成的直肠阴道瘘必要时先做一期结肠造口术，二期修补瘘管和肠吻合或拖出术。目前直肠阴道瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。
需做检查
阴道窥器检查、阴道触诊、造影检查、直肠镜检查
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约1000-3000元
哪些症状
便稀时经阴道排出、
排便困难、
外阴痛、
外阴瘙痒、
