肘关节结核
概述
肘关节结核的发病率虽不高，仅占全身骨与关节结核的5.63%，但却是上肢骨与关节中结核发病率最高的部位。肘关节结核亦多见于青壮年。
病因
骨关节结核病和全身结核病一样其致病菌均为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌只有人型和牛型结核菌是人类结核病的主要致病菌。结核分枝杆菌为抗酸性、不能运动的杆菌，其特点为对异烟肼敏感并能产生烟酸和过氧化氢酶。
发病机制
结核杆菌不能直接侵犯骨和关节，因此骨关节病变几乎都是继发的，即通过身体原发病灶的结核杆菌进入血运而潜伏在骨或关节滑膜中仍具有活力，但被纤维组织包围，处于静止状态，一旦遇到身体过度劳累、营养不良或其他疾病的侵袭加上机体免疫力下降时，潜伏的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包围，炎症扩大而发病。结核病的病理特点是由巨细胞和上皮细胞形成结节，有纤维变性的倾向和一种特殊的非液化性坏死的干酪样变。骨关节结核的临床病理过程可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核三种类型。而临床上以肘关节全关节结核为居多，其次为单纯骨结核，其中以尺骨鹰嘴结核为主，肱骨外髁次之，而肱骨内髁结核少见。肘关节的单纯骨结核具有典型松质骨结核特点，以中心型为多见，边缘型少见。中心型即结核病变位于松质骨中心部，表现有炎症浸润、肉芽、干酪样物、脓液和小死骨。死骨吸收后形成空洞，其周围骨质轻度致密。边缘型即病变位于松质骨边缘部，此处血运丰富，死骨易被吸收，形成骨质缺损和脓肿。边缘型脓肿易穿破而进入关节内形成全关节结核。肘关节单纯滑膜型结核其病变发生于关节的滑膜，病变早期呈现肿胀、充血、炎症细胞浸润。关节内有浆液性渗液。晚期时滑膜肥厚为暗红色，滑膜表面有乳突样增生和结核结节、有干酪样坏死，关节腔内有脓性渗液。单纯骨结核和全关节结核，未得到有效治疗可破溃形成窦道，多发生于肘后方鹰嘴附近，同时发生混合感染。肘关节破坏严重时，可发生病理性脱位。当病变趋向治愈时，多发生非功能位的纤维强直或骨性强直。
临床表现
早期症状轻微，发展缓慢。局部症状主要是疼痛和功能受限。这在单纯骨结核中不明显，常被忽视。单纯滑膜结核在初期症状也不严重，休息则轻，劳累则重。病变转为全关节结核时，症状才明显表现，因此多数病人就医较晚，且大多数病人都已发展至全关节结核。
本病的主要体征是局部肿胀、压痛、功能受限、脓肿或窦道形成。单纯骨结核的肿胀和压痛只限于病变部位。尺骨鹰嘴结核的肿胀和压痛只限于鹰嘴部位；肱骨外髁结核的肿胀和压痛只限于外髁部位。肘关节功能也受限制。局部脓肿有波动感，鹰嘴结核的脓肿常位于鹰嘴附近，肱骨外髁结核的脓肿可沿伸肌间隙向前臂流注。
单纯滑膜结核可在关节周围出现肿胀和压痛，脓肿和窦道较为少见，但肘关节功能的受限比单纯骨结核多。
全关节结核时，肘关节肿胀和压痛都十分明显，关节功能受限也大。因肘关节肿胀和其上下方的肌肉萎缩，使肘关节呈梭形外观。脓肿及窦道形成。少数病人的肘上滑车淋巴结和腋窝淋巴结肿大、化脓，甚至溃破。
并发症
治疗时可并发纤维强直或骨性强直；严重时可并发病理性脱位。
实验室检查
在病的活动期，血沉多增快，白细胞正常或稍多，常有轻度贫血，脓液培养在未经治疗者，结核菌阳性率为70%左右，滑液培养阳性率为40%左右。病理检查发现典型病变。
其他辅助检查
1.X线检查早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。发展到全关节结核时，可有关节间隙进行性变窄与关节边缘性骨腐蚀改变。X线上还可看到骨结核的病灶，一般较大，位于鹰嘴、肱骨外髁处多见。后期病例可有病理性脱位，有继发感染者则有骨硬化。
2.CT检查可显示出关节腔内的积液量，早期发现骨结核病灶与关节边缘骨破坏。在后期病例可显示出寒性脓肿部位与流动的方向。
3.MRI检查可以更早期发现骨内炎性浸润性异常信号。
诊断
根据病史、症状、体征和X线表现可做出诊断，单纯滑膜结核X线片表现为局部骨质疏松和软组织肿胀。鹰嘴和肱骨外髁结核多为中心型，可见破坏灶内死骨形成。与其他关节结核相比较，肘关节结核易显示骨膜反应并较广泛(但当有大量骨膜性骨沉着时仍须考虑为继发感染)。早期全关节结核除上述表现外，在关节边缘，可见局限性骨质破坏或部分关节软骨下骨板模糊。晚期全关节结核则有大部分或全部破坏。混合感染时则骨质明显硬化。对诊断有困难者可行滑膜活检。近几年来骨关节结核发病率有上升趋势，临床医师对肘部疼痛、肿胀而又明显病因的患者应提高对结核病的警惕，拍肘关节X线平片，以便排除或确诊肘关节结核。若临床高度怀疑为结核而X线平片所见不支持时，可行关节穿刺，取抽出液做聚合酶链反应(PCR)。这种检查方法是近几年随分子生物学技术的迅速发展而对结核病诊断是一种突破性方法，极大的缩短了检验时间，其特异性和敏感性都很高。若不能获得穿刺液如单纯骨结核时，可行快速免疫色谱测定法检查。这是一种采用生物工程重组DNA技术生产5种纯化单体抗原，分别固定在ICT-TB试剂盒的特制卡片纸板上，将被测者血清流过上述卡片纸板抗原带上，如呈现红色线条即为阳性反应，指示被测者患有活动性骨关节结核。这种测定法具有敏感性及特异性高、快速(只需15min)，简便优点，其阳性率为80%。是诊断活动性骨关节结核的一种特异的免疫血清学方法，同时在鉴别诊断上也有价值。
鉴别诊断
骨关节结核常与下列疾病相鉴别。
1.类风湿性关节炎该病为多发性、对称性关节发病，类风湿因子常为阳性。当鉴别有困难时，可行滑膜活检。
2.化脓性关节炎或骨髓炎病人有全身感染中毒反应病史，病变局部有化脓性炎症反应例如红、肿、热、痛，起病急骤，局部穿刺液细菌培养常为化脓性细菌。
治疗
由于肘关节位置表浅，容易显露，在抗结核药物的配合下，手术治疗可取得较好的效果，多数病人都可保留接近正常的关节功能。
1.单纯滑膜结核关节内可注射抗结核药物。局部可用三角巾固定患肘于屈肘90°旋转中立位。肿胀和疼痛明显者，用石膏托做间断固定。每天取下石膏托1～2次将患肢进行适当活动后再用石膏托固定。经过治疗如病变逐渐吸收而痊愈，并能保留接近正常的关节功能。如不见好转，或反而加重，应及时作滑膜切除术。
肘关节滑膜切除术可采用后方途径或外侧入路。前者较常用，除切除滑膜外，也用作病灶清除和肘关节切除。该途径的优点是显露较充分；缺点是必须游离尺神经，切断肱三头肌腱，对关节的稳定性破坏较大。外侧途径的优点是不需游离尺神经，不需切断肱三头肌腱，对关节稳定性破坏较小，缺点是显露不够充分。
(1)经肘关节后侧途径：在肘关节的后方做“S”切口。肱三头肌腱做舌状向下翻转。在肘关节水平，向肱骨内、外上髁切开，将伸、屈肌总腱分别自肱骨内、外上髁切下，并在关节囊外剥离，显露肘关节的内、外侧副韧带，环状韧带及关节囊。屈肘90°切断内、外侧副韧带，环状韧带、关节囊及滑膜，进入肘关节。
将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方增厚的滑膜组织切除，并刮除软骨面边缘的肉芽组织。进一步屈肘至120°以上，显露并切除肘关节前方的滑膜组织。
冲洗并放入抗结核药物后，将切断的侧副韧带、环状韧带、关节囊和肱三头肌腱缝合。术后用石膏托固定肘关节于90°位，2周拆线，改用三角巾悬吊。3周后开始功能锻炼。
(2)经肘关节外侧途径：做肘关节外侧切口。在切口上部将肱桡肌、桡侧腕长伸肌和伸肌总腱自肱骨外上髁嵴和外上髁前骨膜下剥离，向前方牵开。在切口下部，将尺侧腕伸肌向前剥离，再将旋后肌的起点自尺骨上端，肱骨外上髁、外侧副韧带和环状韧带剥下，并向前方牵开。在肘关节囊前方和后方作钝性剥离，切开前、后关节囊，外侧副韧带和环状韧带，从而进入肘关节。切除前方及后方滑膜。
2.单纯骨结核没有明显死骨的中心型和边缘型结核，尚无侵入关节趋势的可先采用非手术治疗。如治疗不见好转或反有加重者，应及时采用手术疗法。对于有明显死骨或病变有侵入关节趋势的都应及时进行病灶清除。
手术治疗根据病灶的部位采用不同的切口。鹰嘴结核可用鹰嘴后方直切口，切开骨膜后，用圆凿开窗，就能充分显示骨病灶。病灶靠近肱三头肌腱抵止部的，可将该腱纵行劈开，但应避免将该腱完全游离或切断。将死骨和其他病变组织切除干净。软骨面破坏者，将鹰嘴切除，切除的最大限度多接近与冠状突关节面相平。冲洗、放抗结核药并将创口缝合。术后处理同滑膜切除术。
肱骨内、外髁结核可在上臂下部内侧或外侧作直切口，充分显露病灶，彻底将病变切除。肱骨外髁结核较内髁多见，关节面破坏者，外髁小头可全部切除。术后处理同前。
3.早期全关节结核病变如仍在进展，只要没有手术禁忌证，都应及时作病灶切除术。采用后方途径，也可用外侧途径。切除肥厚水肿的滑膜组织，再将骨病灶刮除干净，对破坏的软骨应切除到正常骨质。肱骨外髁小头及尺骨鹰嘴关节面破坏者，可以切除，只要滑车关节面及冠状突鹰嘴部分关节面完好，即可保存该关节。术后处理同滑膜切除术。
4.晚期全关节结核只要没有手术禁忌证都应采用手术疗法。
(1)病灶清除和叉状切除术：对多数成年人是一种比较合适的治疗方法。对于12岁以下的儿童，因恐伤及骨骺板而引起发育障碍，一般不作切除术。叉状切除是陈景云改进的，与一般肘关节切除不同之处是保留肱骨内、外髁和部分鹰嘴，术后肘关节的稳定性较好。手术途径一般采用后方切口，进入肘关节后方，清除病灶，然后将桡骨头切除，保留桡骨粗隆，以免影响肱二头肌的附着。尺骨上端切除应注意保留喙突和部分鹰嘴，以免影响肱前肌和肱三头肌的附着。最后将肱骨小头和滑车切除，保留肱骨内、外上髁，使切除后的肱骨下端呈叉状(图1)。冲洗，放入抗结核药物，用两枚克氏针经鹰嘴向肱骨下端插入，针尾留在皮外，使骨端间保留1～1.5cm的间隙(图2)。术后用石膏托固定3周，然后拆线，拔针，练习肘关节功能。开始主动屈肘活动，不练时用三角巾悬吊。
(2)肘关节成形术：对结核病已痊愈，肘关节已强直并在90°～100°功能位置者，一般不需再作手术；但具有下列条件的可考虑作肘关节成形术；青壮年患者肘强直不在功能位要求作活动关节，术后能坚持锻炼，肱二头肌和肱三头肌的肌力较好，局部皮肤条件具备者。
肘关节成形术的操作法与切除术相类似。将强直关节凿开，切除桡骨头，将肱骨下端和尺骨上端修成所需形状，取阔筋膜包绕肱骨下端及衬于鹰嘴内面。术中用克氏针内固定，术后处理同肘关节切除术，只是术后更需加强功能锻炼。其活动范围并不比叉状切除者为佳，而疼痛僵硬的机会反而多于后者。
肘关节结核是否选用人工关节置换术?作者认为肘关节叉状切除的方法简便易行，又不置入异物，术后功能恢复较好，不失为较佳手术；而对作人工关节置换术则应慎重。
肘关节切除、成形术，滑膜切除术及尺骨鹰嘴和肱骨内、外髁骨结核的局部病灶切除术等，只要术后能坚持肘关节功能锻炼，都能使肘关节恢复较好的功能，根据观察，随着术后时间的延长，功能会越来越好。
5.病灶清除和关节融合术对于某些必须参加重体力劳动的成年病人，为了恢复肘关节的稳定性和力量，肘关节病灶清除和关节融合术是一个比较理想的手术(图3)。
手术途径一般采用后切口。病灶清除后，切除桡骨头，切除残留的软骨面，将肱骨与尺骨鹰嘴粗糙面对合，肘关节置于90°位。为了促进关节骨性融合，可加植骨。为了保持对位，可用螺丝钉或交叉克氏针做内固定。异物的使用应慎重，以免因病变复发导致窦道形成。
预后
肘关节结核治疗后不可避免地会产生不同程度的功能障碍。晚期全关节结核治愈可导致关节强直，可行肘关节成形术，可获得肘关节活动度但力量较小。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）
哪些症状
肘关节疼痛、
肿胀、
活动受限、
病理性脱位、
低热、
盗汗、
消瘦乏力、
