应力性骨折
概述
应力性骨折，又称疲劳性骨折或积累性劳损，是一种过度使用造成的骨骼损伤，当肌肉过度使用疲劳后，不能及时吸收反复碰撞所产生的震动，将应力传导至骨骼，这样长期、反复、轻微的直接或间接损伤可引起特定部位小的骨裂或骨折。应力性骨折多发生于身体承重部位，如小腿胫腓骨和足部(跟骨、足舟骨、跖骨)。易患人群为足部承重较多的运动员，如篮球、足球、网球运动员，以及田径、体操运动员和芭蕾舞演员。
病因
(一)发病原因 本病是体育运动和军事训练中的过度使用性损伤所致。 (二)发病机制 胫骨应力骨折由Alemen于1929年首次提出;1956年,Burrous报道5例芭蕾舞演员的“胫骨疲劳骨折”。1958年，Devas报道17例运动员的胫骨应力骨折，其中11例X线片有骨折线，6例只出现骨膜反应。1975年Clement提出：过多应力首先引起小腿肌肉疲劳，使其失去吸收应力的作用，此后应力直接作用于胫骨,产生胫骨骨膜炎以至骨折。胫骨在受到应力性损伤后，可通过其内部结构的改建逐步适应应力的变化，多数情况下并不导致骨折。因此，临床上也把只出现骨膜下骨增生而无明显骨折线的一类损伤称做应力性骨膜炎。除骨的应力反应外，应力性骨膜炎也可能与肌肉和骨间膜的牵拉有关，实际上这也是应力性骨折的一种类型。
临床表现
患者有长跑、竞走、行军等过度使用性损伤史。起始症状隐匿，仅在下肢负重时有局部疼痛，以后疼痛逐步加重，休息时也不能完全消失。可有逐步加重的局部肿胀并压痛。除个别造成完全性骨折者外，肢体活动往往不受限。 根据病史、临床表现及X线片可作出诊断。尤其对有过度使用性损伤史的患者，如小腿局部肿痛、压痛，迁延数天无好转或反而加重者，虽然此时X线片无阳性发现，应高度警惕本病，不应视做软组织损伤而延误治疗。
并发症
可发生以下并发症： 1.筋膜间隙综合征：小腿部骨折或肌肉等软组织损伤，发生血肿、反应性水肿，使筋膜间隙内压力增高时，可以造成血循环障碍，形成筋膜间隙综合征。其中以胫前间隙综合征的发生率最高。 胫前间隙位于小腿前外侧，胫前肌、长伸肌、趾长伸肌、第3腓骨肌、腓总神经和胫前动、静脉位于其中，当发生胫前间隙综合征时，小腿前外侧发硬、压痛明显，被动伸、屈各趾时疼痛加剧。疼痛情况与腓神经受压程度有关，早期可出现第1、2趾蹼间感觉减退，继而发生长伸肌、趾长伸肌、胫前肌麻痹。由于腓动脉有交通支与胫前动脉相通，因此早期足背动脉可以触及。 除胫前筋膜间隙外，胫后处3个间隙亦可发生本综合征。其中以胫后深间隙综合征的发生率较胫后浅间隙及外侧间隙高，特点为后侧间隙疼痛、跖底麻木、足趾屈曲力减弱，被动伸趾时疼痛加剧，小腿三头肌远端内侧筋膜张力增加，压痛明显。如症状持续发展未及时处理，可以发生间隙内肌群缺血挛缩，形成爪形足。行小腿内后侧切口，自比目鱼肌起始部，纵行切开深层筋膜，必要时同时将肌外膜切开，可以达到减压目的。 胫前间隙综合征是间隙内压力持续增加，血管痉挛，组织渗透压增加，组织缺血缺氧所形成的。尤其软组织有明显挫伤的闭合性胫腓骨骨折病例，有发生筋膜间隙综合征的可能，故应尽早进行骨折复位，并静脉滴注20%甘露醇，以改善微循环，及减轻水肿，并严密观察。 除筋膜间隙综合征外，胫前间隙下口近踝关节部，胫前肌，长伸肌、趾长伸肌腱紧贴胫骨。该部骨折愈合，骨痂形成后可使肌腱遭受磨损，引起症状，必要时亦应手术切开筋膜进行减压。
实验室检查
1、X线检查骨折或关节急性损伤过后，在较长时间内逐渐形成的。当受伤关节形成退行性变化时，将显示关节间隙变窄，骨端硬化，关节边缘部骨赘形成，关节内可能有游离体，还可因骨端生长发育障碍，或骨、关节损伤后而遗留肢体畸形，有时合并关节周围软组织内钙化或骨化。该检查方法简便易行。 2、CT的密度分辨力明显优于X射线平片，更有利于明确关节及软组织病变的大小、范围和密度变化，以及骨病向毗邻组织的侵袭。某些类型骨折以及软骨损伤性病变都是CT检查的适应证。
诊断
一些检查手段来判断是否有应力性骨折的方法： 1、某一部位(通常在下肢)没有受到过外部激烈的碰撞而出现突然性疼痛，而且这种疼痛使人不能继续跑步，或者很难继续跑步。 2、单足站立时局部出现疼痛，或者单足跳时出现疼痛。 3、用手指压痛处时出现钻心的疼痛感。 4、疼痛点在完全停止跑步后在一段时间内会自然消除。
治疗
1.复位将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2.固定将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3.功能锻炼在不影响固定的情况下，尽快的恢复患肢的活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环、消除肿胀，减少肌萎缩、保持肌肉力量，防止骨质疏松、关节僵硬，促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。
预防
应力骨折重在预防。近年来国内外对运动和训练中应力骨折预防的研究报告很多，大致有以下几个方面。 1.选择场地与改善装备通过选择运动场地及改善装备，以吸收震荡而减少应力损伤。如Greaney(1983)选用草地，Mepoil(1991)应用软垫鞋，Milgrom(1992)应用减震鞋。场地选择应避免甲板、水泥路面等硬质地，而以平整的泥土或砂石场地为好。 2.科学安排训练控制训练强度，以利于应力性骨破坏和骨修复的平衡。对新兵和青少年运动员，应强调循序渐进，逐步加大运动量。根据应力骨折的发病规律，Scully(1982)提出周期性训练，主张在训练第3周安排上肢或其他适应性训练，以避开下肢应力骨折的高峰期。张连生(1992)的骨平衡训练法和黄昌林(1994)的强化循环训练法均取得了明显的预防效果。 3.提高训练技巧及应力分布通过在训练中不断改变骨的应力集中区而达到预防应力骨折的目的。刘大雄等(1996)在士兵负重行军训练中隔天交替使用平跟鞋和坡跟鞋，明显降低了胫骨应力骨折的发生率。在中长跑运动训练中可有意识选择不同坡度的场地，使胫骨承重时的应力集中区不断变化，以减少骨局部的破坏性改变。主张交替安排负重行军和跑步训练，既可减少应力性损伤的发生，又可不影响下肢训练的课程要求和整体效果。 4.训练前的准备做好训练前的准备活动和训练后的放松运动，避免在心理紧张和生理疲劳状态下运动和训练。张莉(1995)应用心理学干预，让受训者保持良好的心理状态，使训练伤的发病率明显降低。李祖国(1994)分析了新兵基础训练中应力骨折的危险因素，强调带伤训练和疲劳状态下训练的有害性。此外，应重视运动与训练的医务监督，经常询问受训人员的自我感觉，定期检查应力骨折的好发部位，以达到尽早发现早期损伤，及时防范应力骨折的发生。
温馨提示
1.日常生活尤其是体育锻炼时应注意运动量要循序渐进，切莫突然增加运动负荷
2.经常锻炼的人要根据体质情况增加钙和维生素D的摄入
3.饮食要供给充足的营养和饮料，补充体力消耗的热量和水，避免过度疲劳
