牙颌面畸形
概述
由于先天性或获得性原因均可造成口腔颌面部的畸形，其临床类型多样，治疗方法亦有所不同，牙颌面畸形(dento-maxillofacialdeformities)主要系指因颌骨生长发育异常所引起的颌骨体积、形态，以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的关系及口颌系统功能异常，外观则表现为颌面形态异常。以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科称为正颌外科学(orthognathicsurgery)，它是一门新兴的综合性边缘学科，也是口腔颌面外科学的一个新的分支。它集口腔颌面外科学、口腔正畸学、美学、心理学、解剖学、生理学以及围手术学、感染防治学和麻醉学等有关学科的新理论、新进展和新技术为一体，特别是采用现代外科手术与口腔正畸治疗相结合的方式，并应用新型专用手术器械，矫治通常用单独的正畸治疗或手术治疗均难达到满意效果的骨性牙颌面畸形。70年代以来，围绕牙颌面畸形外科矫治开展的一系列日益深入的生物学基础和临床治疗研究，使牙领面畸形的外科与正畸联合治疗取得了形态、功能、美貌俱佳的满意效果，成为口腔颌面外科学中理论与技术、基础与临床、研究与应用相结合，进展快速，成果显著的一个新领域。牙颌面畸形的外科治疗，在国外，过去常用的名称为surgicalorthodontics(直译为外科正牙，意译为外科正畸)，或orthodonticsurgery(直译为正牙外科，意译为正畸外科)，二者虽与orthognathicsurgery(正颌外科)的含义基本相同，但鉴于骨性牙颌面畸形的病变基础是颌骨的异常并由此导致牙及面型异常，矫治的内容包括牙、、颌、面的异常，而重点在颌骨(含牙槽骨)的异常。因此，在学科命名上，目前国内外均普遍采用了orthognathicsurgery，即“正颌外科学”，它包含了术前后的正畸治疗与正颌外科手术联合治疗牙颌面畸形的完整概念。
早在1728年，Fanchard即试用牙钳一次矫正个别牙的错位，但往往造成牙髓坏死，甚至患牙松动脱落。1893年，Cunninghan提出将错位牙的近远中牙槽骨间隔切开，形成一个包括错位牙及牙槽骨在内的复合体，再行移动，以矫正错位牙并保持牙髓活力改进方法，其后虽有一些在此基础上的改进技术，但效果均不满意。采用骨切开术矫治骨性牙颌面畸形系Hullihen于1848年创用，并于1849年首见报道。患者为一妇女，因幼年时面颈部烧伤后瘢痕挛缩，致颏颈粘连，引起下唇外翻，继发下颌前部前突伴开畸形。经双侧楔状切除前磨牙区的牙槽骨，再于下前牙根尖下行骨切开后，将前牙区骨块后移，从而矫正了下颌前部前突与开畸形。其后，Blair(1887)及其他外科医师虽亦进行了矫正颌骨畸形的手术尝试，但均未能有把握地达到预期目的。从19世纪末到20世纪50年代，以矫正骨性牙颌面畸形的手术治疗曾在欧洲风行一时，并以矫治下颌骨前突畸形为重点，从下颌髁状突、下颌支到下颌体部的手术设计和方法均有不断改进。如以Jabouly(1895)，Dufourmental(1921)为代表的下颌髁状突切除和以Kostecha等为代表的下颌髁状突骨切开术；以Lane(1905)、Blair(1908)为代表的经口外下颌支水平骨切开术(矫正下颌后缩畸形)，及Babcock(1908)，Ragnell(1938)用同法矫正下颌骨前突畸形，Limberg(1923)则用类似方法矫正偏侧开畸形。Blair(1896)，Von-Eiselsberg(1906)，Harsha(1912)，Picher(1918)则开始和发展了经口外途径的下颌骨体部骨切开或骨切除术。Dingmann(1944)后改进为下颌体部两期手术，即先经口内途径行牙槽突部骨切开术，愈合后，再经口外途径完成下颌骨体部骨切开后退术。其后Thoma(1945)等又不断地进行了改进。
由于上颌骨局部解剖结构的复杂性，故采用外科手术矫治上颌骨发育畸形的尝试起步较晚，发展缓慢。Wassmuuned(1927)采用沿LeFortⅠ型骨折线切开上颌骨壁，但不分离翼上颌连结部，而辅以术后弹力牵引前移上颌的方法，揭开了外科矫治上颌骨发育畸形的新篇章。此后，虽有Schuchardt(1942)等的改进术式，但均无突破性进展，且因并发症较多，又难建立功能性的牙颌关系，致往往造成适得其反的结果。及至本世纪50年代，随着麻醉学、基础外科学、头颈部外科应用解剖学以及专用手术器械的创用和抗菌药物的更新，使牙颌面畸形的外科矫治进入了一个新的发展阶段。
1954年Caldwell与Letterman创用经口外行下颌支垂直切开并去除远心骨段(即带有牙列的骨段)下颌支部的骨外板，再后退下颌，使去骨外板区与近心骨段(即与髁突相连的骨段)的下颌支重叠固定，以矫正下颌前突。1956年Robinson改进了经口外下颌支垂直骨切开后退术，使下颌前突的外科矫治取得了重要的进步。其后，Trauner与Ob-wegeser于1957年首次报道并由DalPont(1961)改进的经口内下颌升支矢状骨劈开术(sagittalsplitramusosteotomy，SSRO)使下颌前突(发育过度)和后缩(发育不足)的外科矫治步入了一个新的阶段，以该术式的基本设计为基础，经过不断改进，沿用至今。
本世纪60年代末至70年代，由于Bell及其后的研究者们在颌骨及颌周组织血供的应用解剖，以及上、下颌骨(含牙槽骨)各型骨切开后的血流动力学变化方面进行了一系列的研究，取得了突破性的进展，从而奠定了现代正颌外科的生物学基础，为现代正颌外科手术赖以实现的各型牙-骨-黏骨膜复合组织的带蒂易位移植，提供了科学的依据和成功的保证。近代，由于口腔颌面外科与口腔正畸相结合，使牙颌面畸形的治疗真正进入了功能与形态相结合的新时期。本世纪90年代开始，将牵张成骨(DistractionOsteogenesis)的理论和技术试用于矫治某些类型的牙颌面畸形并取得了初步成功。1992年McCarthy等首次报告利用牵张成骨术通过延长患侧下颌骨成功的矫治了下颌后缩的病例，此后，利用牵张成骨术矫治牙颌面畸形的研究和临床应用得到了迅速发展。牵张成骨术与正颌外科手术的结合，正在把牙颌面畸形的矫治，推进到一个新的阶段。
我国的现代正颌外科虽起步较晚，但通过全国同道的共同努力，正颌外科学这门新兴的分支学科已在我国形成，并在现代水平上得到了迅速发展。
病因
牙颌面畸形是在出生后，个体颅颌面生长发育过程中，受先天性因素或后天性(获得性)因素，或由二者联合影响所致的一类生长发育畸形。
1.颅颌面的生长发育与畸形新生儿具有头大，面小，颌骨小，无颏，无牙槽骨，眼间距大，鼻部低而小等特点，其颅面比例为7∶1。出生后，正常个体的生长发育，随着年龄的增长，颅颌面的结构，形态、大小及其比例均发生着相应的变化。颅颌面的生长发育系按长(前后径)，宽(左右径)，高(上下径)3个方面进行，主要由骨缝间生长，骨质增生与改建以及软骨生长等3种途径完成。在正常的生长发育过程中，机体的各部分并不随年龄呈均衡生长，其生长速度在不同的发育期，有所差异。但颅颌面生长发育的速度与机体的发育基本一致。在正常情况下，10岁儿童的颅颌面生长发育已完成约90%，在11～13岁，16～19岁期间，颌面部尚有两次生长高峰期。颅面骨缝的生长高峰期在13～14岁，在16～17岁完成。而髁状突的生长完成最晚，其生长高峰期在14岁左右，但至20岁左右方告完成。到成人时，生长发育成熟而稳定后的正常颅面比例为1∶1。颌面生长发育是一个连续进行的过程，受到种族、遗传、性别、营养、健康以及生活环境和习惯等因素的影响。由于内分泌的作用，女性的生长发育一般约早于男性两年。在颅颌面生长发育过程中的任何阶段，由于任何原因引起的生长发育障碍，均可导致牙颌面畸形。骨性牙颌面畸形系随个体生长发育而逐渐显现，故畸形发展缓慢，周期较长。因此牙颌面畸形的治疗应根据生长发育的规律和个体情况，选择最佳时期进行，特别是手术治疗，一般应选择在下颌骨的生长发育完成后施行，方能获得优良而稳定的治疗效果，避免畸形复发。
2.引起牙颌面畸形的常见发病因素
(1)先天因素：
①遗传因素：颅面形态是由遗传基因控制，因而具有显著的遗传特征，表现为种族和家族的颅面基型特点，即个体的面型具有同一家族所共有的基本特征。因此，某些牙颌面畸形，如下颌发育过度(骨性下颌前突)，下颌发育不足(骨性下颌后缩)畸形等均可由遗传因素引起，可为近代遗传，也可以是隔代遗传。
②胚胎发育异常：在口腔颌面部的胚胎发育过程中，由于某些因素，特别是胎儿发育期母体内环境异常，如母体妊娠期营养不良、内分泌紊乱、损伤、感染，或某些致畸药物的影响，均可导致各胚突的发育或连接融合发生障碍，进而引起牙颌面系统的相应畸形，最常见的此类畸形为先天性唇裂，腭裂，亦可引起偏侧小颌畸形。
(2)后天(获得性)因素：在出生后的个体生长发育阶段，任何引起牙颌面系统生长发育障碍的因素，均可导致牙颌面畸形的发生，常见的致病因素如下。
①代谢障碍和内分泌功能失调：在婴幼儿期，由于慢性营养不良，维生素D缺乏，致使钙、磷代谢障碍，钙不能正常沉积，影响骨骼正常而协调的生长发育，导致维生素D缺乏病，引起以下颌骨为主的牙颌面畸形。又如，在骨骼融合前出现垂体功能亢进，分泌过量的生长激素，可引起巨颌症，如因垂体功能低下，则可出现颌骨的发育不足畸形。
②不良习惯：儿童时期的不良习惯，如吮吸手指、咬笔杆等未能得到纠正，可引起上前牙前突、开，严重者尚可引起下颌后缩伴上颌前突畸形。
③损伤及感染：颅面发育期，尤其是儿少时期发生的颌面部损伤和感染性疾病，如颌骨骨折，颞下颌关节损伤，特别是由之引起的颞下颌关节强直，以及因颌骨骨髓炎引起的骨质破坏或因肿瘤切除等所致的颌骨缺损，均可导致颌面部的生长发育异常，引起牙颌面畸形。
④其他：如病因尚不十分清楚的进行性偏面萎缩，是出生后，主要在个体生长发育期出现的一侧面颌部软硬组织呈进行性的萎缩和生长发育障碍，最终引起严重而复杂的牙颌面畸形。病变开始出现的年龄愈小，牙颌面畸形及功能障碍愈严重，其治疗难度亦愈大而复杂。
临床表现
牙颌面畸形所引起的颌骨体积、形态，以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的关系及口颌系统功能异常，外观则表现为颌面形态异常。牙颌面畸形患者必然存在错，而错患者多数都不伴有颌面的生长发育异常。骨性牙颌面畸形患者，往往存在颌骨与颅骨、牙与颌骨，以及上、下颌骨之间三维空间关系的异常，其情况不一，类型各异。
牙颌面畸形是一种独立存在的生长发育异常，但也可能是某些先天性遗传性发育异常疾病的部分病变在口腔颌面部的表现，即全身其他器官先天畸形与牙颌面部畸形同时并存的某种综合征表现。如：①合并面中部发育异常的综合征，例如颅面骨发育不全综合征(craniofacialdysostosis，即crouzonsyndrome)；锁骨颅骨发育不全综合征(cleidocranialdysplasia，seheuthauer-marie-saintonsyndrome)；尖头并指畸形综合征(acrocephalosyndactyly，apertsyndrome)；②合并下颌骨发育不全综合征，如：下颌面骨发育不全综合征(mandibulo-facialdysostosis，treacher-collinssyndrome)；小颌、腭裂舌后坠综合征(cleftpalate-glossoptosis-micrognathia，pierre-Robinsyndrome)；偏面小颌畸形综合征(hemifacialmicrosomia，goldenharsyndrome)等；③合并下颌骨前突的综合征，如智能缺陷骨软骨异常综合征(mentalretardationwithosteocartilaginousanamalies，coffin-lowarysyndrome)；基底细胞痣综合征(basalcellnevussyndrome，gorlinsyndrome)；蜘蛛脚样指(趾)综合征(arachnodactylysyndrome，Mafansyndrome)等。
上述列举的各类综合征，病因复杂，种类繁多。但在诊治牙颌面畸形病例时，必须了解和认识可能同时存在的全身其他器官畸形和功能异常，以便拟定正确有效的治疗计划。本章节主要讨论正颌外科范围所属牙颌面畸形的临床分类。
错(malocclusion)与牙颌面畸形是既有密切联系，又有本质不同的两种概念。错主要指牙齿的排列及上下牙列之间的关系错乱，而上下颌骨本身则基本正常。牙颌面畸形则主要系指由于颌骨生长发育异常而引起的一系列具有特征性的牙颌系统及面部畸形与功能异常，牙颌面畸形患者必然存在错，而错患者多数都不伴有颌面的生长发育异常。骨性牙颌面畸形患者，往往存在颌骨与颅骨、牙与颌骨，以及上、下颌骨之间三维空间关系的异常，其情况不一，类型各异，目前尚无公认的统一分类，现将有利于诊断和治疗的临床分类归纳如下：
(1)颌骨发育过度畸形：
①前后向发育过度畸形：
A.上颌发育过度(前突)(AngleⅠ类和Ⅱ类)
B.下颌发育过度(前突)(AngleⅢ类)
C.下颌颏部发育过度(AngleⅠ类)
D.双颌前突(主要为上下颌前部前突，多为AngleⅠ类)
②上下(垂直)向发育过度畸形：
A.上颌发育过度(多为AngleⅡ类)
a.伴有开
b.不伴开
B.下颌发育过度(常与水平向发育过度同时存在而表现为Ⅲ类)
③横(左右)向发育过度，又称宽面综合征(largefacesyndrome)：主要为双侧下颌角发育过度伴咬肌肥大，呈现方面型，往往合并颏部发育不足(多为AngleⅠ类)。
(2)颌骨发育不足畸形：
①前后向发育不足畸形：
A.上颌发育不足(多为AngleⅢ类)
B.下颌发育不足(AngleⅡ类)
C.下颌颏部发育不足(多为AngleⅠ类)
②上下(垂直)向发育不足畸形：
A.上颌发育不足(多为AngleⅢ类)
B.下颌发育不足(多为AngleⅡ类)
C.颏部发育不足(AngleⅠ或Ⅱ类)
③横(左右)向发育不足畸形：多为继发性发育不足，往往有前后向及上下向下颌发育不足(AngleⅡ类)。
(3)牙源性错畸形：(多为AngleⅠ类)
错可表现为多种类型，具有代表性的为上颌前牙伴牙槽骨前突(上前牙超突或开)，下前牙伴牙槽骨前突(反或伴开)，上下前牙伴牙槽骨前突，以及牙排列拥挤，错位等。
(4)复合性牙颌面畸形：上述各类畸形在不同个体可形成相互交叉的复合类型。
①上颌前后向发育过度伴下颌发育不足畸形(AngleⅡ类)：
A.上颌前突伴开
B.上颌前突伴深覆或并深覆盖
②上颌垂直向发育过度伴下颌发育不足畸形(AngleⅡ类)：
A.长面综合征(longfacesyndrome)伴开畸形
B.长面综合征伴深覆或上前牙超突畸形
③上颌前后向发育不足伴下颌发育过度畸形(AngleⅢ类)：
A.伴开畸形。
B.不伴开畸形
④上颌垂直向发育不足伴下颌发育不足畸形。即短面综合征(shortfacesyndrome)：
A.伴深覆畸形(AngleⅡ类或AngleⅠ类)
B.伴深覆盖畸形(多为AngleⅡ类)
C.伴深覆盖及深覆畸形(AngleⅡ类)
(5)不对称性牙颌面畸形：在以上各类牙颌面畸形中，均可出现不对称性畸形。某些严重的不对称畸形，除骨组织外，尚累及软组织畸形，治疗难度大，在诊治、设计及处理上均需特别注意。如偏面小颌畸形(hemifaeialmicrosomia)偏颌前突畸形(laterognathismofthemahdible)，以及进行性偏面萎缩(progressivehemi-facialatrophy)，偏面肥大(facialhemihypertrophy)等。
(6)继发性牙颌面畸形：本类主要指在出生后的生长发育期，因各种疾病或其治疗引起的牙颌面发育畸形。此类畸形往往需配合正颌外科的诊治技术以达到矫治畸形，恢复功能的效果。如颞下颌关节强直，口腔颌面部外伤，尤其以骨折的错位愈合，颞下颌关节损伤，以及因骨肿瘤或骨髓炎外科治疗后引起的颌骨缺损等。
并发症
牙颌面畸形不仅影响患者咀嚼、吞咽功能及呼吸等生理功能，也会带来患者面容外观的畸形，造成患者的社会心理问题。
其他辅助检查
患者牙颌石膏模型检查，X线检查包括根尖牙片，全颌曲面断层片，头颅侧位片，头颅正位片，必要时应摄取颞下颌关节，手腕骨X线片。在偏颌畸形患者尚需补颏顶位X线片。必要时可摄三维重建CT片。X线头影测量分析。
诊断
临床所见牙颌面畸形只是一种外部表现，临床表现相似的牙颌面畸形，却可能是由于根本不同的结构异常引起。因此，对于牙颌面畸形患者，首先必须建立正确的诊断，才有可能进行正确有效的治疗。诊断即在于揭示牙颌面畸形的性质、特征，主要问题，畸形涉及的器官、部位及其类型。为此，必须全面收集病史，进行必要的检查，进而对汇集的资料进行分析，最后得出符合患者个体实际的诊断，指导制定治疗计划。
1.病史除应常规了解的病史资料外，对病人的主诉和治疗要求、病人的年龄、职业与社会活动、家庭及生活状况等应有深入的了解，对既往所患疾病，有无出血倾向以及家族史等应询问明确。
2.检查
(1)临床检查：除常规体格检查外，局部应着重检查牙、牙周及颞颌关节、上颌骨与下颌骨、颌骨与颅基底的侧向(前后)、横向(左右)、垂直向(上下)的大小、比例关系，进行三维形态的美学评估，初步勾画出病人颅面畸形的轮廓印象。有关颅颌面的美学评估，如正面、侧貌，唇形以及牙与牙列的观测分析。
(2)特殊检查：
①模型：旨在获取患者的牙齿、牙槽、龈颊沟(口腔前庭皱褶，或移行皱褶)，唇颊系带和腭盖等的准确情况，除记录模型外，当视治疗需要确定制备研究模及工作模。
②X线检查：X线摄影检查是确定诊断、治疗计划的重要步骤，通常包括根尖牙片，全颌曲面断层片，头颅侧位片，头颅正位片，必要时应摄取颞下颌关节，手腕骨X线片。在偏颌畸形患者尚需补颏顶位X线片。必要时可摄三维重建CT片。
③颅面及摄影：包括正、侧位颅面像及关系侧位像，以观察颜面软组织正侧位形态、比例，对称性和口唇与牙齿以及关系。
其他检查则视需要而定。
3.X线头影测量分析X线头影测量分析(图1～4)用于正颌外科的目的在于协助诊断，弄清畸形的结构特征，并用测量分析所取得资料进行治疗设计，疗效预测和评估，因此，是牙颌面畸形诊治程序中必须进行的一项重要步骤。X线头影测量包括侧位及前后位两种，分别揭示不同方位的颅面结构关系。
(1)X线头影测量分析：包括用以揭示颅面前后及垂直向关系的头颅侧位X线片分析和揭示颅面横向关系的头颅后前位X线片测量分析，后者对分析颅面左右侧的对称性、中线切牙关系以及面宽等特别重要。
(2)X线头影测量硬组织正中矢状面标志点(图1)
①蝶鞍点(S)：蝶鞍中心点。
②鼻根点(N)：鼻额缝最前点。
③前鼻棘点(ANS)：前鼻棘的最尖端点。
④上牙槽座点(前鼻棘下点，A)：上牙槽座的骨凹最凹点，或前鼻棘与中切牙的上牙槽突最凹点。
⑤下牙槽座点(颏下点，B)：颌骨联合唇侧下齿槽座点。
⑥颏前点(P)：颏部最前点。
⑦点(Me)：颏部最低点。
⑧顶点(Gn)：颏前点与颏下点之间的中点。
⑨鼻棘点(PNS)：翼上颌缝与鼻底延线之交点。
(3)X线头影测量项目(见图2)
①颅底——上牙槽座角(∠SNA)：前颅底平面(SN)与鼻根点至上牙槽座点连线(NA)之间的交角。代表上颌骨与前颅底的前后向相对位置关系。
②颅底——下牙槽座角(∠SNB)：前颅底平面(SN)与鼻根点至下牙槽座点连线(NB)之间的交角，代表下颌底部与前颅底的前后相对位置关系。
③上下牙槽座角(∠ANB)：为∠SNA与∠SNB之差。代表上颌基骨与下颌基骨的前后向相对位置关系。
④面角(facialangle)：指眼耳平面(FH)与面平面(NaPo)之间的交角。反映颏部与面部其他部分的相对位置关系。
⑤下颌平面角(SN-Mp)：前颅底平面(SN)与下颌平面(Mp)之间的交角。反映下面部的垂直比例与前后比例关系。
⑥A-B平面角：A-B平面与N-P平面之间的交角，反映上颌骨与下颌基骨相对于面平面的前后位置关系。
⑦上中切牙倾角(UI-SN)：上中切牙长轴与前颅底平面之间的交角。反映上颌中切牙与上颌基骨的相对位置关系。
⑧下中切牙倾角(IMPA或LI-MP)：下中切牙长轴与下颌平面之间的交角。反映下中切牙与下颌基骨之间的相对位置关系。
⑨上下中切牙角(UI-LI)：上下中切牙长轴之间的交角，反映切牙突度。
⑩上中切牙突距(UI-NA)：上中切牙切端至NA平面的垂直距离。
下中切牙突距(LI-NB)：下中切牙切端至NB线的垂直距离。
上述各种角度、线距因种族、年龄、性别而有所不同。按Steiner分析法，中国人正常值见表1。
此外，面高的测量分析对诊断、治疗和疗效评估亦有重要意义。目前常用的是Wylie测量分析法，其要点是分别以鼻根点(N)、前鼻棘(ANS)及颏下点(Me)作与耳平面平行的延线，测量各平行线之间的垂直距离，即可分析出面高的各部分比例(见图3AB，表2)。①全面高(N-Me)：鼻根点至颏下点的垂直距离。②上面高(N-ANS)：鼻根点至前鼻棘间的垂直距离。③下面高(ANS-Me)：前鼻棘至颏下点的垂直距离。④上面高/全面高：上面高与全面高的比例。⑤下面高/全面高：下面高占全面高的比例。
(4)X线头颅后前位片测量(硬组织)标志点、面(图4)。
①额宽距(Mf-Mf)：两侧额骨颧突之间的最短距离。
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治疗
1.牙颌面畸形正颌外科
治疗的基本原则：为实现矫治牙颌面畸形的特殊目的和需要，正颌外科手术除应遵循一般外科手术的原则和操作外，尚需按照下列基本原则和要求，方能保证治疗的成功。
(1)形态与功能并举：牙颌面畸形患者治疗应达到的目标，是通过矫正牙颌面三维空间结构的异常，实现重建正常的牙颌面三维空间关系，从而恢复患者牙颌系统的正常功能，并改变患者的畸形容貌与关系，使之达到个体颅面的和谐、匀称至相对美貌的面容。为达此目的，必须准确地测知牙颌面畸形的特点、类型、部位及程度，并通过合理的设计，将畸形的骨段精确切开后，连同附着其上的牙与黏骨膜蒂，易位移植到设计的理想位置，以重建正常的牙颌系统功能。由于牙颌三维结构关系的调整和重新布局，覆盖其表的颜面软组织亦随之发生有规律的变化，呈现出一个新的，令人满意的容貌。因此，正颌外科手术的其他基本原则和操作都必须以此为出发点，并随着医学和科技的进步而不断完善。不言而喻，牙颌面畸形患者的疗效评估也必须以是否达到了功能与形态、容貌俱佳作为标准。
(2)外科与正畸联合治疗：长期的临床实践证明，对牙颌面畸形患者单独地采用正颌手术或单独地采用正畸治疗均难实现功能与形态俱佳的治疗目标。采取口腔颌面外科与口腔正畸联合治疗的原则和方法，是现代正颌外科的重要进展和取得功能和形态俱佳效果的基本途径。通常由口腔颌面外科与口腔正畸科医生以某种方式共同组成治疗组，对每位牙颌面畸形患者的检查资料进行分析、研究、诊断、商讨，制定出全面的治疗计划和实施方案，分工负责，协作配合，共同完成诊治全过程。要点是由口腔正畸医师按计划主持完成术前后正畸治疗，由口腔颌面外科医师主持完成手术治疗，共同定期复查术后病人，并按标准进行疗效评估。
(3)严格而正确的治疗程序：在牙颌面畸形患者的治疗方案确定后，必须按照严格的治疗程序进行，方可获得最佳的治疗效果及避免可能出现的偏差。公认的治疗程序可归纳如下：
①术前正畸治疗：旨在调整不协调的牙弓与牙颌关系，排齐牙列，消除牙的代偿性倾斜。
②确认已定手术计划：术前正畸治疗结束后，应对原定手术计划进行一次最后评估和预测，必要时可对原方案进行适当调整和补充。
③完成术前准备：除常规的全麻术前准备外，应按设计的术式，制备好引导板及骨段移动至矫正位后的固定装置。并根据手术计划，预测效果以及可能出现的问题和对策，向病人做充分的说明并取得其理解与配合。
④进行正颌手术：必须依照经预测确认的手术设计按步施术，不得在术中随意改动，但根据术中实际情况进行必要的适当调整是允许和应当注意的。
⑤术后正畸治疗：旨在从功能及形态美貌效果出发，调整、完善牙列及咬合关系，稳定、巩固治疗效果。
⑥随访观察：了解术后颌、关系可能出现的变化，进行必要的处理，并行最后的效果评价。移动、矫正后的骨段，在愈合过程中，往往会出现轻微的移位，只要不影响预测效果，一般不作特殊处理。如出现明显移位时，即应查明原因，进行相应处理。根据骨切开后的愈合过程及牙颌系统的生物学特征，术后的严密随访观察至少应持续6个月，其后可每半年复查一次。
(4)准确的测量分析：正确的治疗计划必须建立在正确的诊断基础上，特别是牙颌面畸形患者的外科治疗。需按选定的最佳治疗方案，通过手术切开并移动牙-骨复合体至理想设计位置，方能达到矫正畸形，重建正常的功能和外形的目的。X线头影测量分析(包括计算机辅助)，则是确定牙、颌、面结构和相互关系是否存在异常及其性质、部位、程度，进而得出正确的诊断，并据此设计，选择最佳治疗方案的基础。如牙、、颌关系应如何调整，骨切开术的部位，术式以及骨段移动的方向、距离等，都需以X线头影测量分析的结果为依据，它是取得牙颌面畸形患者最佳治疗效果必不可少的条件和步骤。
(5)手术模拟设计及预测：正颌外科手术的特点是骨切开线的部位和类型，牙-骨复合体移动的方位和距离，以及恢复正常关系位置等的量度均需按mm计，手术一经开始，就必须按精确的设计方案和程序进行，不能在手术中随意改变。因此，术前必须在测量分析的基础上，通过模拟设计，选择最佳手术方案和术式，并预测术后的效果。尔后将形象化的手术方案，主要是预测的效果，显示给病人，征询意见，共同认可。可供应用的模拟设计和预测方法包括：
①头影描迹设计、预测：以X线头影测量分析确定的牙颌面畸形描迹图为基础，按预选手术，模拟骨段移动至最佳矫正位，再用别色描迹，确定最佳手术方案(图7)。
②头影剪裁模拟设计、预测：通常采用透明描图纸或薄胶纸等覆盖于头颅侧位X线片上，进行包括软硬组织侧貌的复制描迹两张，用其中一张，按预选手术计划的骨切开线剪裁，作为模拟切开后牙-骨联合体的模板，之后重叠于描迹板上，再按手术设计，将模拟板移动至计划的最佳矫正位置，从而选择最佳手术方案(图8)。
③计算机辅助模拟设计、预测：计算机辅助设计系统具有快速、准确、简便、能按需要设计出多种以图-线及图像显示的手术方案，以供选择等优点，有利于医师之间和医师与患者之间进行交流、讨论，最后选出双方认可的最佳方案。
④石膏模型外科：将取自患者口腔，包括牙列的上下颌石膏模型，安置固定于架上，按设计线切开，形成牙-骨复合体石膏模块，再将模块移动至最佳矫正颌、位置后，用蜡固定。以确定手术设计。
(6)遵循生物学基础的手术：
设计与操作：牙颌面畸形的外科矫治，是通过牙-骨复合体的带蒂易位移植实现的。研究表明，牙槽骨与颌骨的血供不仅来自骨内的离心性血流，同时也获得来自骨周围软组织的向心性血流。骨切开后，牙-骨复合体的血流动力学将发生显著的变化，来自周围相连软组织蒂的血流将成为复合体的主要血供来源，这就为各型正颌外科手术的设计、实施及其合理性与安全性提供了科学的依据和必须遵守的准则。因此，无论骨切开术的设计，或带蒂牙-骨复合体的形成、移植，都必须遵循血流动力学变化的规律，以避免严重并发症的发生，保证手术的成功。
(7)组织分离、牵开与显露：分离、牵开与显露是所有外科手术的基本技术。由于现代正颌外科手术多系经口内途径，在较为狭窄并含有重要解剖结构的深在部位进行操作，其软组织切口和骨切开线均要求十分准确，牙-骨复合体的软组织蒂必须完整无损以保证血供，因此，组织的分离必须精细，牵开必须足够，术野显露和照明必须尽可能充分。
(8)专用手术器械：正颌外科手术的特点和难点在于手术基本都经口内途径完成，手术大多在不能用常规方法止血的狭窄深腔中进行，主要的手术技术是精确的骨切开术，因此，除一般手术器械外，为了保证手术的安全、准确和高质量，对手术器械即有如下的特殊要求：①配置有光导纤维冷光源，适于不同部位和类型手术的牵开器；②具有高强度机械能量(电动或汽动)的
温馨提示
1.纠正儿童吮吸手指、咬笔杆等不良习惯
2.应及早处理术后呼吸道梗阻、感染、出血等情况
3.因手术引起的神经损伤可通过针灸治疗
