牙齿拥挤
概述
牙齿拥挤最为常见，60%～70%的错畸形患者中可见到拥挤的存在。
病因
造成牙齿拥挤的原因为牙量骨量不调，牙量(牙齿总宽度)相对大，骨量(齿槽弓总长度)相对小，牙弓长度不足以容纳牙弓上的全数牙齿。牙量骨量不调受遗传与环境两方面的影响。
1.人类演化过程中咀嚼器官表现出退化减弱的趋势。咀嚼器官的减弱以肌肉最快，骨骼次之，牙齿最慢，这种不平衡的退化构成了人类牙齿拥挤的种族演化背景。
2.牙齿的数目、大小、形态受遗传较强的控制，颌骨的大小、位置、形态在一定程度上也受遗传的影响。过大牙齿、多生牙以及一些因颌骨发育不足造成的牙齿拥挤与遗传因素有明显的关系。
3.环境因素中乳恒牙的替换障碍对牙齿拥挤的发生起重要的作用。乳牙早失，特别是第二乳磨牙早失，将造成牙长度的减小，恒牙萌出时因间隙不足而发生拥挤。乳牙滞留占据牙弓位置，后继恒牙不得不错位萌出而呈现拥挤。一些口腔不良习惯也可以造成牙齿拥挤，例如长期咬下唇可造成下前牙舌倾，合并拥挤。
临床表现
1.牙齿拥挤分为单纯拥挤和复杂拥挤单纯拥挤表现为牙齿因间隙不足而排列错乱，并因此影响到牙弓形态与咬合关系；单纯拥挤可视为牙性错，一般不伴颌骨及牙弓间关系不调，也少有口颌系统功能异常，磨牙关系中性，面形基本正常。复杂拥挤时，除牙量不调造成的拥挤之外，还存在颌骨、牙弓间关系不调，并影响到患者的面形，有时还伴有口颌系统功能异常；复杂拥挤时拥挤本身只是一个症状，并不是错的主要方面。
2.牙齿拥挤的分度牙齿拥挤根据其严重程度分为3度。
轻度拥挤(Ⅰ度拥挤)：牙弓中存在2～4mm的拥挤。
中度拥挤(Ⅱ度拥挤)：牙弓拥挤在4～8mm之间。
重度拥挤(Ⅲ度拥挤)：牙弓拥挤超过8mm。
其他辅助检查
X线头影测量，石膏模型牙弓测量分析。
诊断
牙齿拥挤度的确：牙齿拥挤程度的确定依赖模型测量，替牙列使用Moyers预测法，恒牙列直接由牙冠宽度与牙弓弧长之差得出。
需要指出的是，传统牙弓测量分析方法仅针对第一恒磨牙之前，而忽视了第一恒磨牙之后的后段牙弓。后段牙弓常常因间隙不足发生第三磨牙、甚至第二磨牙阻生、萌出错位，因此必须重视后段牙弓间隙的测量分析。后段牙弓间隙测量分析在X线头颅定位侧位片上进行(图1)：沿平面测量下颌第一恒磨牙远中至升支前缘的距离，为后段牙弓可利用间隙；必需间隙为下颌第二和第三磨牙冠近远中径宽度之和。两者之差为后段牙弓拥挤度。应当注意的是后段牙弓可利用间隙随年龄增大而增大，女性14岁前、男性16岁前，每年每侧平均增大1.5mm。后段牙弓拥挤常需要拔除后部牙齿，其中最常拔除的是第三磨牙。
治疗
1.正畸拔牙决定正畸拔牙时应考虑以下因素：
(1)牙齿拥挤度：直接测量下颌模型得出牙齿拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。
(2)牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。
(3)Spee曲线高度：在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线高度。每整平1mmSpee曲线，需要1mm的牙弓间隙。
(4)支抗磨牙的前移：在确定拔牙时应考虑到磨牙前移占去的拔牙间隙。若采用拔牙矫治，关闭间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的。正畸医师采用不同的措施可以控制磨牙前移的数量：采用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙隙的1/4；使用中度支抗时为1/4～1/2；弱支抗时至少为1/2。
(5)垂直骨面型：面部垂直方向的发育有3种情况，通常以下颌平面的陡度来区分3者。正常垂直骨面型SN-MP角平均34.3°(±5°)，FH-MP角平均27.2°(±4.7°)。当SN-MP角大于40°，或FH-MP角大于32°，为垂直发育过度，称“高角”病例。SN-MP角小于29°或FH-MP角小于22°，反映垂直发育不足，是为“低角”病例(图2)。
在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是因为：
①高角病例颏部多后缩，治疗结束时切牙宜直立一些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代偿性唇倾一些，这样不仅有利于面形，也有利于切牙的功能。
②高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有的前牙开倾向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过度的内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆的矫正。
③采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例的面型和前牙覆均产生不利的影响，但对于低角病例却较为有利。
在决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙开的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙间隙，且有利于打开咬合。
(6)矢状骨面型(图3)：当上下颌牙弓矢状关系协调、ANB角正常时，如果需要拔牙，通常是上下牙弓同时对称性拔除(除非Bolton指数不调)。但若存在上下牙弓矢状关系不调，决定是否拔牙时应考虑上下牙弓之间的差异。Ⅱ类错上颌牙弓相对靠前、下颌牙弓相对靠后，ANB角较大，为代偿这种骨骼不调，治疗结束时下切牙可以稍唇倾，下颌拔牙应谨慎。Ⅲ类错相反，由于上颌相对发育不足、下颌相对过大，ANB角较小，治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代偿Ⅲ类骨骼畸形，上颌的拔牙要特别慎重。
(7)面部软组织侧貌：在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对软组织侧貌、
特别是鼻-唇-颏关系的分析与评价。比较常用者有以下两个测量指标。
①上下唇至审美平面距：审美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成(图4)。
②鼻唇角：鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点所形成的角(见图4)。
表1为良好面形的北京地区正常有关测量值的平均数与标准差，男女两性之间性别差异无显著性。
(8)生长发育：牙齿拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是生长发育。生长发育评估要确定患者当前所处的发育阶段，选择适宜的治疗手段。单纯拥挤的治疗可以在青春快速生长期中进行；伴有颌间关系不调的复杂拥挤，若考虑对颌骨生长进行控制，应在快速生长期前1～2年进行矫形治疗。生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的颅面生长进行预测。由于正常与错之间的差异和个体之间的差异，将正常的平均生长数据用于错个体患者的生长预测会存在偏差。
2.替牙期牙齿拥挤的矫治替牙期牙齿拥挤的治疗是正畸专业预防性矫治和阻断性矫治的内容，治疗的重点在于对乳-恒牙的替换过程进行监控，促进牙列与的正常发育。主要包括：
(1)乳牙龋病的预防和治疗。
(2)口腔不良习惯的破除。
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温馨提示
12-16岁左右,是矫治牙列拥挤的较佳时期,疗程短,效果好,错过此矫治时期,可行正颌外科手术治疗.牙列拥挤易引起龋病,牙周病,咬合功能紊乱,颞下颌关节功能障碍等,故应及早诊治
