咽后脓肿
概述
咽后脓肿(retropharyngealabscess)为咽后隙的化脓性炎症，因发病机理不同，分为急性与慢性两型；急性型较为常见，占94.8%，为咽后淋巴结急性化脓所致，慢性型较少见，占5.1%。
病因
常见的发病原因有：
1.咽后隙化脓性淋巴结炎婴幼儿每侧咽后隙中有3～8个淋巴结，这些淋巴结接受鼻腔后部、鼻咽、口咽、咽鼓管及中耳、腮腺等区域的淋巴引流，故上呼吸道感染，如急性咽炎、扁桃体炎、鼻及鼻窦炎等，以及化脓性中耳炎、咽鼓管炎等，均可引起咽后隙化脓性淋巴结炎，最后形成脓肿。致病菌以链球菌与葡萄球菌为多见，卡他球菌、肺炎双球菌次之。另外，本病可并发于猩红热、麻疹、流感等急性传染病。
2.咽部异物及外伤咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等侵入性损害，消毒不严格时，可引起咽后隙的感染，多位于喉咽部。
3.耳部感染中耳炎所并发的颞骨岩锥炎或硬脑膜外脓肿，可经颅底破裂孔侵入咽后隙；贝佐尔德脓肿也可经咽旁隙穿入咽后隙形成咽后脓肿。
4.咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成寒性脓肿颈椎结核形成的脓肿，早期在椎前间隙，晚期由椎前隙破入咽后间隙。而咽后隙淋巴结核形成的脓肿发生时即位于咽后隙。
另外，咽旁脓肿可直接穿入咽后隙。全身脓毒血症时可在咽后隙出现转移性咽后脓肿，但极少见。
发病机制
急性型为淋巴结的急性化脓性炎症，位于咽后隙的一侧，局部隆起，黏膜充血。慢性型中由颈椎结核引起者，脓肿膨突于咽后壁中线上，但淋巴结结核形成的脓肿，也可位于咽后壁一侧，局部隆起，黏膜色淡或苍白。
临床表现
1.急性型症状发病较急，一般经2～3天即可形成脓肿。初起有畏寒、发热、咽痛、吞咽困难、烦躁不安，婴幼儿多拒食或不愿吮乳，日益加重，说话不清，甚至呼吸困难呈张口呼吸。多呈急性病容。
2.慢性型症状发病缓慢，病程长，症状隐匿。须经2～3周，甚至数月，脓肿始形成，方出现症状。多伴有结核病变，有慢性病容。
3.典型症状
(1)咽痛与吞咽困难：婴儿表现为拒食，哺乳时因吞咽困难，常将乳汁呛入鼻内，或吸入呼吸道引起剧烈呛咳，甚至发生窒息，由此，患儿多呈脱水、衰弱状态。儿童与成人诉咽痛，且反射至耳部，吞咽时疼痛加重；异物外伤所致者，症状更严重，吞咽不下。慢性型者早期多无明显症状，脓肿增大后，有异物感及吞咽困难症状。
(2)呼吸困难：视脓肿位置与大小而定。位于口咽部上方者，将软腭向前推移，使患者张口呼吸。如位置较低在喉咽部者，易出现吸气性呼吸困难。婴儿的喉部位置较高，故喉阻塞出现早，平卧时更为明显，因舌松弛后缩，更增加呼吸困难，患儿不能安眠，鼾声大，易惊醒。慢性脓肿发展得很大时，也可出现上述症状。
(3)语音不清：由于咽后壁炎症影响和咽部共鸣腔改变，患者发声说话、哭叫时，语音含糊不清，如口中含物说话，有时如小鸭鸣叫声。
(4)颈僵直，偏向患侧：为此病的特征，患者头多向前伸，偏向患侧，颈部僵直，转头时连身肩部和躯干一同转向，借以减轻疼痛和改善呼吸。颈椎结核性咽后脓肿因颈痛，更加限制头颈部转动，易误诊为固定性斜颈；这类患者起床和头离枕时疼痛加重，喜以手支头，减轻痛苦。
(5)发热：急性型多有高热、畏寒、烦躁不安，但已用抗生素者，体温多不高。有高热者，多在切开排脓后1～2天内迅速下降，如不下降，则有脓毒血症等并发症存在。慢性型者多有下午低热、夜间盗汗。
(6)颈淋巴结肿痛：颌下及颈部淋巴结不论急慢性型均有肿大疼痛。可在下颌角、胸锁乳突肌前后缘有肿胀压痛。若伴有牙关紧闭，应考虑脓肿有破入咽旁间隙的可能。
检查：病人呈急性病容，一般情况差，检查可见咽后壁一侧隆起，黏膜充血，脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。由外伤或异物引起的咽后脓肿，多位于喉咽，须用直接喉镜或间接喉镜检查才能发现，局部常有脓性或粘脓性分泌物，有时尚能查见异物。若为颈椎结核引起的脓肿，常位于咽后壁中央，黏膜色泽较淡。检查时，宜操作轻柔，以免患儿哭闹挣扎导致脓肿破裂，抽吸脓液时也须慎重。如发生意外，应速将患儿头部倒下，防止脓液流入气管，发生窒息或引起吸入性肺炎。
另外，检查可发现患侧淋巴结肿大，压痛明显。
并发症
可出现下列并发症：
1.肺部感染和窒息咽后脓肿破裂，脓液流入下呼吸道，可引起窒息或吸入性肺炎。
2.咽旁脓肿脓肿向两侧扩展，可致咽旁脓肿，可再循颈动脉鞘进入后纵隔，或沿食管而下，发生食管周围炎，纵隔炎或脓肿。
3.喉水肿及喉阻塞脓肿向下发展，可引起急性喉炎，喉水肿以及喉阻塞表现。
4.出血脓肿侵蚀颈部大血管，如颈内动脉、颈外动脉等，可发生致命性大出血。
实验室检查
应检查血常规、血沉、尿常规、粪常规以明确有无急性发作和并发症的存在。
其他辅助检查
颈侧位X线片，可见颈椎前隆起之软组织影，有时尚可见液平面。颈椎有结核病变者，可发现骨质破坏征象。
诊断
根据典型的病史、症状以及检查所见，诊断不难。幼儿如有上述症状时，首先须考虑本病。因颈椎前软组织在呼吸时有较大的变化，颈侧位X线片诊断可出现假阴性。CT检查，不仅大血管易见，且有利于脓肿与蜂窝组织炎的鉴别(Gianoli等，1991)。
鉴别诊断
咽后脓肿需与下列疾病鉴别：
1.扁桃体周脓肿一侧咽痛，患侧腭舌弓上段及软腭明显红肿隆起，悬雍垂水肿，偏向健侧，常有张口困难。
2.急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉异物急起声嘶及喉源性呼吸困难是其共同特点，检查时喉部黏膜充血、水肿，或见伪膜和异物。
3.咽旁脓肿为咽旁隙的化脓性炎症，检查可见患侧咽侧壁隆起，充血。扁桃体及腭舌弓被推向中线，患侧颌下区及下颌角后方肿胀。
4.颌下隙的感染可出现牙关紧闭及呼吸困难等症状。检查发现患侧下颌下三角区肿胀，口底隆起，舌部向上抬起，伸舌受限。
此外，咽后壁动脉瘤、神经鞘瘤、脊索瘤等可致咽后壁隆起，须仔细鉴别。
治疗
1.急性型咽后脓肿一经确诊，应及早切开排脓，患儿不需麻醉，成年病人可喷用2%丁卡因(地卡因)数次即可。取仰卧头低位[图1(1)]，以免切开后脓液沿咽后壁流入下呼吸道。用直接喉镜或麻醉喉镜将舌根压向口底，暴露咽后壁，看清脓肿部位，在脓肿最隆起处穿刺抽脓，如有脓液，应尽量抽吸[图1(2)]。然后于脓肿最隆起处和最低部位(接近喉咽一端)作一纵形切口[图1(3)]，并用血管钳扩大切口，排出脓液并充分抽吸，以免下流。切开后不置引流条。若切开时脓液大量涌出吸引不及时，应将病人立即转身俯卧，便于吐出脓液，不致误吸。必要时，须行气管切开术，尤其对于切开排脓后仍有呼吸困难患者，更属必要。
手术中，使用直接喉镜或麻醉喉镜时，不可用力过猛，以免引起迷走神经反射，发生呼吸、心搏骤停。因而，对于不用任何麻醉的患者，术前应给予迷走神经抑制剂，如常用阿托品注射液。
术后需使用足量广谱抗生素控制感染。如脓液引流不畅，每日应扩张创口，排尽脓液，直至痊愈。
少数基层单位，不能切开排脓，可考虑抽脓治疗。有些病例经反复抽脓，也能痊愈。
对于位置过低，体积过大的脓肿，或有咽旁隙、颈动脉鞘、纵隔等处并发症者，有时须行颈外径路切开排脓术。一般多采用胸锁乳突肌后缘切口，可避免损伤颈部大血管及神经。
2.结核性咽后脓肿除全身抗结核治疗外，可在口内穿刺抽脓，脓腔内注入0.25g链霉素注射液，如脓肿再次形成，可同法处理。切忌在咽部切开排脓。
并发颈椎结核者，宜由骨科医师在治疗颈椎结核的同时，取颈侧切口行排脓术，由胸锁乳突肌后缘进入，切开后可置引流条。
预后
早期诊断并给予适当治疗，预后良好。国外报道病死率有高达10%以上，国内的统计为3.6%。多因误诊、就诊晚、并发症严重或处理不当所致。南京鼓楼医院治疗的122例，无1例死亡。
预防
预防感冒，加强锻炼，增强全身抵抗力。积极治疗引起扁桃体周脓肿病的疾病，如鼻炎、鼻窦炎及扁桃体疾病。
常见药物
喉舒口含片、苦胆草片、清肺散结丸、阿司匹林肠溶片、喉剑喷雾剂、抗菌消炎片
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）
哪些症状
脱水、
吞咽困难、
烦躁不安、
拒食、
脓肿、
打鼾、
呼吸困难、
咽痛、
温馨提示
1.咽后脓肿注意禁烟酒，饮食宜清淡，避免刺激食物
2.咽后脓肿注意预防感冒，保持心情舒畅
3.用手指触扪检查须慎重轻柔,以免脓肿突然破裂而窒息
