翼状胬肉
概述
翼状胬肉(pterygium)是眼科常见病和多发病，一般认为是受外界刺激而引起的局部球结膜纤维血管组织的一种慢性炎症性病变，呈三角形，可侵犯角膜，单眼或双眼受累。因其形状酷似昆虫的翅膀故名为翼状胬肉，中医称为“胬肉攀睛”。它是临床上最为常见的眼科疾病之一，也是最为古老的眼病。它不仅可以眼刺激征及外观缺陷，还可以不同程度地影响视力。
病因
目前其发病因素仍有许多争议，一般认为可能是内因(遗传因素)和外因(环境因素)等共同作用的结果。在外因中，日光中的紫外线是最主要的环境因素。此外风沙、粉尘、干燥等也是影响发病的重要环境因素。
1.环境因素流行病学调查结果表明，生活在炎热、日照量大及多尘地区的人群发病率明显升高，从事户外工作者也易患此病。有人通过大鼠实验发现，大剂量紫外线照射可引起上皮增生、前弹力层变性及角膜基质中血管形成，表明翼状胬肉的形成与紫外线作用有明显关系，可能是最主要的环境因素。
2.遗传因素遗传对翼状胬肉的发生有一定的影响，但不起决定性的作用。这种遗传是一种低外显率的显性遗传。但看来真正的病变是不遗传的，遗传的只是眼对环境刺激的影响有发生翼状胬肉的倾向性。
3.免疫因素因为在翼状胬肉内发现有浆细胞、淋巴细胞和免疫球蛋白，而被认为与免疫学有关。单克隆抗体研究表明，几乎所有的淋巴细胞都是T细胞，这些细胞引起细胞介导免疫反应和Ⅳ型超敏反应。免疫荧光研究显示免疫球蛋白是IgG和IgE，IgG主要在角膜基质内，这与浆细胞和淋巴细胞浸润的区域相一致。IgE主要分布于上皮、基质区域。IgE的出现表明Ⅰ型或速发型超敏反应。正常结膜的免疫荧光研究未发现IgG和IgE。若IgE持续存在将导致慢性炎症。这种抗原的刺激可来自像花粉、灰尘颗粒或甚至病毒那样的外源性因素。值得注意的是，虽然有时偶然发现IgE，但这一免疫学理论仍具有一定的吸引力。在翼状胬肉中发现T淋巴细胞、IgG和IgE，可以表明体液和细胞介导的超敏反应与翼状胬肉的发生有密切关系。
4.慢性炎症及增生性疾病来自于任何原因的慢性炎症(如发生于角巩膜缘部的局灶性结膜炎等)，都可导致炎症性水肿、修复和新生血管生成，形成翼状胬肉所特有的纤维血管反应。
5.其他Biedner等认为翼状胬肉的发生与基础泪液分泌情况有关。Monselise等指出血管新生亦可促成胬肉的形成。有人认为胬肉的形成与发展过程中多有结膜、角膜慢性溃疡基础，认为主要是结膜溃疡。近年来也有人认为，翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞功能障碍有关。
发病机制
具体发病机制仍未完全解释清楚。关于翼状胬肉的发病机制目前存在多种学说。早期的研究中发现翼状胬肉组织中有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润和肥大细胞反应，从而认为翼状胬肉的发病过程中存在着免疫学机制。研究还发现翼状胬肉组织中有IgG、IgE及少量IgA和IgM存在，且基底膜有颗粒状免疫球蛋白和C3沉积，因此认为翼状胬肉的发病与Ⅰ型及Ⅲ型变态反应有关。但肥大细胞仅在翼状胬肉上皮下的基质中，尤其是变性的弹力纤维附近出现，在上皮层及角膜缘未检测到，因此目前不能判断免疫反应在翼状胬肉的发病过程中是原发性还是继发性改变。
近年来关于翼状胬肉发病机制的研究取得了很多十分有意义的结果，Coroneo综合了近年的研究结果，提出了翼状胬肉发病的两阶段(two-stage)发展的假说。这一假说将翼状胬肉的发病过程人为地分为2个阶段：在第1阶段，角膜缘干细胞受到破坏，角结膜屏障功能发生障碍；第2阶段，细胞增生活跃，并发生炎症、血管化和结缔组织重塑形，角膜“结膜化”，从而发生翼状胬肉。这一假说与以前认为翼状胬肉是变性性疾病的概念相反。
根据“两阶段”学说，角膜缘干细胞功能障碍是翼状胬肉发病的基础。如前所述，来自颞侧的光线投射至鼻侧角膜缘的后面时，其光线的强度可被放大20倍，此处上皮基底细胞从后面受“打击”，可造成干细胞的功能障碍及数目减少。而完整的角膜缘是阻止结膜向角膜生长的屏障，一旦此屏障被破坏则使增生活跃的结膜成纤维细胞(一说是转化了的角膜缘干细胞)易于向角膜方向生长。
对于第2阶段，越来越多的研究支持翼状胬肉是一增生性疾病，而变性是继发性改变或次要改变。其主要证据包括：①翼状胬肉组织中调节增殖的某些生长因子表达紊乱，如转化生长因子-β(TGF-β)、碱性成纤维生长因子(bFGF)等；②翼状胬肉成纤维细胞发生转化：研究表明，培养的翼状胬肉成纤维细胞增生活跃，并可被(TGF-β)促增殖；③翼状胬肉上皮细胞增生活跃：其上皮层细胞厚度不一，角化过度，提示增生活跃的表皮生长因子受体(EFGR)家族及角蛋白(如K3、K8、K16等)表达增加；④翼状胬肉上皮细胞p53蛋白表达增加，发生的杂合性丢失和微小卫星不稳定性改变，而这些改变一般多在肿瘤细胞和癌前期病变细胞中检测到，因此有学者建议将翼状胬肉称为良性肿瘤性病变(benignneoplasticlesion)；⑤翼状胬肉上皮及上皮下纤维细胞抑制凋亡的基因bcl-2表达增加，提示翼状胬肉的发生可能与正常的细胞凋亡减少有关；⑥一些抗增殖的药物及治疗方法可在一定程度上降低翼状胬肉术后的复发率，如术中术后局部应用抗代谢药、β射线放射治疗等。此外，近期的研究还发现翼状胬肉上皮中组织金属蛋白酶及其抑制剂的活性紊乱，提示翼状胬肉的发生与炎症、组织重塑型及血管化相关。
临床表现
临床上将其大致分为初发胬肉(又分为结膜期和角膜前期)、进展胬肉(角膜后期)和术后胬肉(又分为治愈胬肉和复发胬肉)3类。
1.初发胬肉
(1)结膜期胬肉：裂隙灯下睑裂部结膜肥厚，充血水肿，血管扩张，其尾部与半月皱襞粘连，移动球结膜则造成一横向条索。二碘曙红或荧光素染色冲洗后用钴蓝光观察，可见结膜上皮点状脱落，而其临近受上、下眼睑覆盖的结膜则不着色(图1)。
(2)角膜前期胬肉：肥厚的结膜形成的三角形充血皱襞，头部跨越角膜缘，底部扇状，越过半月皱襞向泪阜两侧伸展，在角膜缘前区，为胬肉的颈部。胬肉的头部在角膜缘上隆起，越过角膜缘向角膜伸展约2mm，表面有微细血管。在头的尽端有一灰白色小泡状由微粒堆积成的小岛侵入角膜浅层，为Fuchs小岛。小岛与头部周围角膜呈现肉眼难于辨认的混浊。靠体部亦有微粒组成的灰白色条纹，沿角膜缘扩张的血管分布。头和颈部在浸润充血区与角巩膜粘连。荧光素着色，呈现出上皮点状脱落(图2)。
2.进展胬肉头部成灰白色胶样隆起，其尽端形成竖向锯齿状边缘，颈部血管充盈，组织肥厚。胬肉头部表面微隆起，邻近有散在钙化点，进展缘可越过瞳孔中央，深至角膜前弹力层，其上皮隆起，混浊明显。
由于胬肉对角膜的牵拉作用，可使角膜的弯曲度发生改变而引起散光。Habsen等检查39眼发现胬肉眼呈现规则散光，散光度可达5D，但多数视力不下降。Lin等测定胬肉眼对比敏感度，发现各个空间频率明显降低。同时发现眩光现象也较正常眼明显增多。
并发症
侵犯角膜可以引起不同程度的角膜混浊，但极少出现角膜感染性炎症。更多的并发症在手术中发生，如感染、结膜上皮植入性囊肿、直肌损伤导致粘连、眼球穿破以及角膜变薄导致散光等，需要加以注意。
实验室检查
1.可以采用Westernblot方法检测翼状胬肉上皮细胞p53蛋白的表达状况。有作者发现翼状胬肉上皮细胞异常表达p53蛋白，部分患者p53蛋白功能失活，提示翼状胬肉可能为一种增生性疾病。
2.组织病理学检查在光学显微镜下，翼状胬肉在球结膜和角巩膜缘上皮下呈现出一不同厚度的区域，其间有不定形的、嗜酸性、透明的或颗粒状物质积蓄，类似变性的胶原，夹杂有圈状或破碎的纤维，像一种异常的弹性组织。基质的纤维细胞数量往往增多，似乎是损伤引起的反应。另外，特别在陈旧性病变中可见到有蛋白质样物质、酸性黏多糖和钙化的结石的少量聚集。最初认为，蓄积的基质物质是弹性组织，因为它能被弹性组织的染色剂染色。但是由于组织对非蛋白分解酶，即弹性蛋白酶有抵抗力，所以仍有争论。其上面的上皮可以正常、萎缩或增生。
从超微结构研究推断，弹性物质的形成有4个来源：变性的胶原；原先存在的弹性纤维；成纤维细胞的活性异常；异常的基质。一般认为翼状胬肉的常见炎症是由于它们的成分发生变性改变。翼状胬肉的大部分成分是由弹性纤维前体和异常成熟的弹性纤维组成，并发生继发性变性(弹性组织营养不良)。
根据病变过程及病理特点可分为3型：
(1)乳头瘤状增殖型：相当于进展期胬肉。乳头瘤的构成以结膜变厚及上皮下结缔组织高度增殖为主，兼有水肿。结缔组织中有多量新生血管和大量圆形细胞浸润。上皮排列成长而深的皱襞，颇似长管状腺体。水肿的上皮细胞核染色深而细，胞质清澈，形同杯状细胞。
(2)纤维型：相当于初发胬肉。表现为上皮松弛、水肿、核染色深且密，上皮紧缩，细胞变扁，血管少，不充盈。与增殖型对比，组织细胞则较少。
(3)萎缩硬化型：相当于手术成功，胬肉停止发展(临床上胬肉自动萎缩比较少见)。上皮显著萎缩，上皮下结缔组织致密、硬化，过渡为玻璃样变性，上皮也能变性成玻璃样物质，偶或缺失。在玻璃样变性物质中兼或见到钙化沉着。因退化而失去细胞原态之结缔组织内的血管已部分空虚萎缩。此时肉眼即能观察到胬肉转变成苍白色，趋于扁平。
尽管因结缔组织增生及血管增生的程度差异造成不同的外观，但胬肉的病理改变基本一致。首先，出现睑裂部球结膜上皮浸润及其下的组织变性。其次，在外界各种致病因子刺激下发生自卫反应性血管增生，组织肥厚和硬化隆起。病变可能在相当时间内局限于结膜(结膜型胬肉)。但随着病变的发展，大量血管新生，并向已受慢性感染或炎症充血的泪湖组织扩展。有可能促进其下方的筋膜、肌鞘增生肥厚。此时如果角巩膜缘因炎症浸润发生上皮脱落，该处原有的血管网增殖扩张，并与胬肉的血管混合连成一片，侵入已受浸润的角膜Fuchs氏小岛区。因侵入程度的不同而构成角膜前期或后期胬肉。
诊断
一般并不困难。尽管翼状胬肉的改变非常直观，但也常有误诊的发生。以下是关于翼状胬肉的诊断标准：成熟的翼状胬肉是在角膜上的隆起的、三角形的病灶，其基底位于角膜缘旁的结膜，而尖端指向角膜中央。如将翼状胬肉人为地分为头、颈和体三部分，头部是位于角膜的部分，颈部是角膜缘上的部分，而体部则位于巩膜表面。成熟的翼状胬肉在其头部前方边缘的角膜上皮常有特征性改变，表现为角膜上皮及上皮下的脂质性改变，此改变通常与头部之间有一透明区。绝大多数翼状胬肉位于睑裂区，如初发性病变起源于睑裂区以外，则诊断原发性翼状胬肉应慎重。此外，翼状胬肉在角膜缘处与角膜缘黏连，而假性胬肉则是睑、球结膜的粘连，通常在角膜缘处不粘连，局麻下用一玻棒即可区分二者。
鉴别诊断
诊断翼状胬肉有时需与睑裂斑、假性胬肉及鳞状细胞癌相鉴别。
1.假性胬肉假性胬肉常有明确的致病原因如炎症、外伤，特别是化学伤等，可发生角结膜任何部位，形态不规则，病变多为静止。有的假性胬肉只有头部与角膜相连，近角膜缘的底部探针可通过(图3)。真性翼状胬肉是属于结膜及结膜下组织的慢性炎症并向角膜发展的结果。假性翼状胬肉一般是角膜边缘区的急性损伤，其附近球结膜与角膜病变处发生粘连，形成一条结膜桥带(表2)。
2.鳞状细胞癌结膜鳞状细胞癌多见于老年人，可发生于角结膜任何部位。肿物凹凸不平或乳头状突起，迅速向周围组织浸润，新生血管紊乱，易出血，且侵犯角膜的组织多为不规则形态。必要时作病理活检可确诊。
3.睑裂斑睑裂斑位于睑裂区靠近角膜缘的球结膜，为一呈水平带状、三角形或椭圆形，隆起的灰黄色病灶。翼状胬肉以侵入角膜为其特征，而睑裂斑则不是。但偶尔特别大的睑裂斑可能侵犯角膜而与翼状胬肉混淆。
4.角膜缘的良性肿瘤结膜乳头状瘤为半透明、表面有光泽的红色圆丘状病灶，可位于鼻侧或颞侧靠近角膜缘处而与翼状胬肉混淆，但结膜乳头状瘤绝少侵犯角膜，组织病理学检查可区分二者。角巩膜皮样肿常发生于颞下方，为一白色表面光滑的半球形隆起，可轻充血，表面可见毛发。发生于颞侧时应与翼状胬肉鉴别。
治疗
尽量避免外来刺激，积极治疗眼部慢性炎症。
1.用抗生素眼药水以控制结膜炎症,减轻充血。在充血较重时可加用皮质类固醇眼药水。为减少外界刺激可戴适当的变色镜。
2.小而静止的翼状胬肉无需治疗。如胬肉为进行性或已接近瞳孔区影响视力或眼球转动受限时则可行手术切除。对不愿意接受手术的病人，可用2000～3000U/ml的博来霉素液0.3ml在表面麻醉下注射于翼状胬肉的颈部及体部，每周1次，3～6次为1疗程。为减轻局部反应，可在对侧球结膜下注射0.3ml泼尼松龙、四环素可的松眼膏包扎。
3.冷冻治疗用－40℃的冷冻头接触胬肉头部及颈部，破坏其新生血管并使之萎缩。用于较小和较薄的翼状胬肉。
4.手术治疗
(1)适应证：①翼状胬肉为进行性、肥厚且充血；②胬肉已侵入近瞳孔区影响视力。
(2)手术方法：翼状胬肉的手术治疗要求达到3个主要目的：安全地将胬肉切除干净；达到良好的光学效果；避免复发。因此，在选择手术方法时要特别慎重。手术方法主要包括：翼状胬肉头部转移法、暴露巩膜法、结膜移植术，后来又发展出口腔黏膜移植术及羊膜移植术等。
为最大限度地减少术后的复发，在术中操作及术后要注意：①取健康球结膜不要过厚，移植要平整；②术毕用虹膜复位器把移植的结膜瓣下积血压出，使之平伏，紧贴在巩膜上；③胬肉要切除干净，尽量使角膜面平整而又少损伤健康组织；④切除胬肉时要注意不要伤及泪阜及肌腱，以免日后发生睑球粘连或运动障碍；⑤对于胬肉下的结膜下组织，其切除范围要比胬肉大一些，以减少术后迅速发生新生血管或组织增殖；⑥由于角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉术后复发的基础，而巩膜表层新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因，因此，彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织并暴露巩膜，用作防止结膜纤维组织入侵角膜的缓冲地带；也可在角膜缘外侧刮除一条1mm宽的巩膜作为防御结膜纤维入侵的屏障。必须对手术后病人进行定期复查、随访以观察有无复发体征。
5.术后药物治疗虽然翼状胬肉在手术方法上曾进行多次的改进，但仍不能避免复发。Castroviejo曾报告复发率为25%～45%，自从采用板层角膜移植后复发率有所降低。一般认为术后采用适当的辅助治疗对减低其复发率是有一定效果的。概括有以下几种方法：
(1)噻替哌(thiotepa)：这是一种抗癌药物。方法是1∶2000(即15mg噻替哌溶在30mlRinger’s溶液中)的噻替哌眼液在术后5天开始应用，每3小时1次，连续8周；亦有人提出可以持续使用3～6个月。其作用主要在于抑制术后新生血管新生上皮细胞及新生结缔组织，阻止细胞核的丝状分裂，对预防翼状胬肉复发有较好的效果。
(2)丝裂霉素C眼液：这是一种抗增殖性药物，用以防治术后复发。术后滴用0.2mg/ml丝裂霉素滴眼液，3次/d，共7天，或2次/d，共5天，已足够维持低复发率，且较安全。
(3)局部皮质类固醇治疗：翼状胬肉术后复发可能与新生血管有关，皮质类固醇可抑制炎症反应与角膜水肿，从而防止血管新生。使用时间可在角膜上皮缺损修复后，开始点用0.5%可的松眼液或0.025%地塞米松眼液，4次/d，持续6周。
6.物理疗法
(1)β射线照射：术后采用β射线照射对防止复发有显著疗效。手术后β射线照射，胬肉复发率可降至3.6%。最常用者90Srβ射线。采用的照射总量为2600R，分为术后第2天、拆线时及术后8～10天3次照射。若总剂量低于0.31C/kg(1200R)易复发。而剂量过高，超过1.29C/kg(5000R)则易发生辐射性白内障，故应予注意。
(2)激光治疗：用氩激光对准胬肉颈、体部血管进行光凝固，压强200～400mw，时间0.2～1.0s,直径200μm，每次凝固点100～200个，凝毕眼部用0.5%可的松液或0.1%地塞米松液点眼。
预后
手术成功则恢复良好。术后复发原因与术眼条件(如胬肉肥厚，充血明显的进行性胬肉)、操作不当及手术方法等因素有关。继续受到危险因素的刺激也是重要因素。
预防
针对环境因素进行预防，避开风沙、日光、烟尘、花粉等刺激。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——3000元）
温馨提示
1.翼状胬肉多见于户外劳动者，应避免风尘、日光、烟雾等长期慢刺激
2.翼状胬肉可应用冷冻疗法+抗生素眼药水，重者可做手术
