小儿烧伤
概述
小儿烧伤，这里指12岁以下儿童烧伤，占同期住院烧伤患者的35%左右。特别是1～5岁小儿最易受伤，占整个小儿烧伤的2/3左右。5岁以后，发育及智力等逐渐成长，烧伤的发生率也就明显减少。1岁以内，多有大人照顾，其发生率也较低。由于儿童烧伤较为常见，且以生活烧伤占多数，除了影响儿童本身的健康和以后的生活、学习、工作等外，现在国内大都为独生子女家庭，一个孩子烧伤了，也影响整个家庭的生活和工作。故小儿烧伤应当引起重视。
小儿解剖生理特点：由于小儿解剖生理上的某些特点，因而对烧伤和感染的反应与成人有些不同。必须了解这些解剖生理特点，才可较好的处理小儿烧伤。
1.神经系统小儿、尤其婴幼儿体温调节中枢发育不成熟，环境温度的高低易影响其体温的升降，体表面积相对较成人为大，皮下脂肪少，发汗功能又不健全，因此小儿的体温容易随周围环境温度变化而改变，所以在手术、换药及暴露时间过长时易发生低体温。过热又容易使体温过高，甚至引起惊厥。夏季高温或暴露疗法时保温过热都可能发生高烧、惊厥。相反寒冷时又会增加代谢率，此时很易耗尽体内贮存的有限能源，而导致低体温。因此对小儿烧伤病室或手术室的适度保暖尤其重要。
小儿神经活动过程很不稳定，兴奋和抑制很易扩散，皮质下中枢的兴奋性较高，容易引起高热、呕吐和惊厥。小儿神经系统发育尚不完善，因而对药物的耐受性与成人不同，如吗啡对小儿呼吸中枢有明显抑制作用，而对巴比妥的耐受性却比成人大。此外小儿无自主控制能力，不能配合治疗，尤其对换药等治疗有恐惧感，对创面愈合后的预防瘢痕挛缩、功能康复治疗也不能很好配合，故烧伤后瘢痕挛缩畸形的发生率常较成人高。
2.呼吸系统婴儿呼吸快，新生儿40～48次/min，1～5岁为25次/min，8～12岁20次/min。1岁以内为腹式呼吸，1岁以后，逐渐呈胸式呼吸，4岁以后，以胸式呼吸为主，7岁以后才与成人一样。因此对小儿腹部的包扎不宜过紧，以免影响呼吸。
小儿呼吸功能较成人差，肺泡发育至2岁才健全。小儿的肺容量比成人少6倍，一般至5岁才能与成人同。气道通气量也比成人低，若发生缺氧或其他特殊情况，不能靠增加呼吸深度来代偿，只能靠加快呼吸频率来增加通气量，所以呼吸可增加到60～80次/min，而这样快的呼吸很容易引起呼吸肌的疲劳而导致呼吸衰竭。2岁以下小儿气管、支气管相当狭窄，潮气量又小，所以当呼吸受影响时，肺泡换气量显著减少，易形成缺氧和CO2潴留。小儿气管的长度比成人短，1岁以内的小儿气管的长度只有5～9cm。了解这些特点，有助于吸入性损伤的治疗，如气管套管口径的选择、气管切开位置和供氧方法等。
3.循环系统新生儿全身血量约300ml，为体重的10%，2～3岁为体重的8%，小儿总血量少，所以少量出血即可引起休克。小儿细胞外液量较大，可占体重的25%～47%，维持体液平衡较成人差，所以耐受脱水的能力也差。新生儿血液分布是内脏多，躯干四肢少，所以肝脾较大，四肢容易发凉，手足常呈青紫。小儿心率快，安静状态下，新生儿心率是110～140次/min，哭闹时为180～190次/min，心率短暂到达180～190次/min并不一定有特殊问题，几小时内如能降低到150～160次/min，仍是正常的。
4.消化系统小儿肠壁薄，黏膜血管丰富，渗透性高，吸收率也高。一旦胃肠道感染，肠毒素容易进入血液循环。因此中毒性腹泻和肠功能紊乱多见。烧伤以后，需增加口服营养。如口服过多，也不能消化吸收，常导致腹泻。小儿的消化功能特点是对糖和蛋白质的消化较好。对脂肪处理能力较差，故不宜给过多的脂肪。
5.泌尿系统婴儿的膀胱容量为50ml，1岁时为200ml，10岁时为750ml，15岁时能达1500ml。男孩尿道在1岁时为5～6cm，性成熟期长约12cm。女孩出生后数月时，尿道仅长1cm，以后增至3～4cm。小儿正常尿量，1岁以内8～20ml/h，1～4岁20～24ml/h，4～7岁24～28ml/h，7～12岁28～33ml/h。
新生儿的肾脏浓缩和稀释能力较低，对水的负荷利尿反应较差，只能使尿浓缩到800mOsm/(kg·H2O)，而大龄儿童及成人能使尿液浓缩到1200～1600mOsm/(kg·H2O)，因为当血液晶体渗透压增高时，小儿尿渗透压不能相应增加，所以输入过多钠容易发生高血钠、肺水肿和脑水肿，特别是新生儿肾脏排泄钠和氯的能力更差，只&nb
病因
多为生活烧伤，我们统计以热水烫伤最多，火焰烧伤次之，不同于成人烧伤以火焰烧伤为主(表3)。
1.热液烫伤包括沸水、稀饭及热油等各种热液烫伤，占小儿烧伤的大多数，而且又以幼年组最多，＜5岁者占81.2%，以后随年龄的增大烫伤比例虽逐渐降低，但在9～12岁组仍占60%左右，仍明显多于火焰烧伤。热液烫伤中，绝大多数是在家中致伤的，最常见的是小儿跌入放置不妥的热液中，较大儿童(3～5岁)拉倒热水瓶致伤者也不少见。还有不少是洗澡时先倒热水，在大人取冷水时，小儿自己进入盆中而烫伤。热液烫伤者大多数面积不大，创面较浅。但要注意小儿皮肤薄嫩，相同温度的烫伤要比成人深得多。
热液烫伤的另一个显著特点是常发生在炎热夏季。根据对烫伤小儿逐月收容统计发现，其高峰是每年的5、6、7、8、9月，而又以7月份最多。
2.火焰烧伤寒冷季节较多，80%～90%是火炉取暖而致衣服被褥着火致伤，这种烧伤面积广而深。由于小儿穿开裆裤，常致会阴烧伤，多发生于5岁以下儿童。稍大小儿(9～12岁)常因玩火柴、煤汽油、鞭炮等致伤。近年来，儿童接触汽油、煤油、酒精、鞭炮的机会增多，因此，因这些原因烧伤者也有明显上升。小儿好奇，又缺乏生活经验，往往误握炽热金属，如火钳、火钩等物件而致接触烧伤，这种烧伤一般范围较小，但很深，有时可损害手部肌腱、指骨而造成残废。
3.电烧伤多为小儿握持或赤足碰到裸露电线而触电烧伤，也有少数较大儿童因爬高压线杆或附近之树而致高压电烧伤者。由于农村用电日益增多，而安装保护设备又不合格，以致电烧伤增多。小儿也有用嘴舔咬电源插头而致唇舌烧伤者。
4.化学烧伤小儿甚为少见，多是不慎掉入生石灰中，其次是由于事故连累而受伤。
临床表现
1.小儿烧伤休克
(1)发生率：由于小儿各器官发育尚未完善，特别是中枢神经系统发育不全，其每平方米体表面积所占有的血容量较少，因此小儿的调节功能及对液体丢失的耐受性均较成人差。烧伤以后，由于疼痛、脱水、血浆丢失、电解质失调等所造成的全身紊乱远较成人为重。小儿烧伤以后休克发生率也比成人高。一般而言，小儿烧伤面积大于10%者就有发生休克的可能。资料表明，小儿烧伤面积在10%以下组，休克发生率为0.92%，10%～30%组为18.33%，30%～50%组为94.64%，说明小儿烧伤休克的发生率是随着总面积增加而增加的。休克的发生率与小儿的年龄也有密切关系，年龄越小，发生率越高。有头面部烧伤者更容易发生休克。资料显示，烧伤总面积小于10%者有4例发生了休克，4例全都有头面部烧伤，这可能是由于小儿头面部组织疏松，血运丰富，渗出较其他部位明显，而且头面颈部肿胀也容易引起呼吸功能障碍而缺氧等原因所致。
(2)小儿烧伤休克的特点及临床表现：
①小儿烧伤休克除有口渴、烦躁、呕吐、尿少等表现外，常常有面色苍白、高热、惊厥、抽搐、四肢厥冷、皮肤发绀，毛细血管充盈反应迟缓，甚至全身蜡黄，并间以青紫斑，脉快而细(可增至180～200次/min)。呼吸有时可达60次/min以上，血压降低(甚至测不出来)。严重者心音变钝，心率减慢，继而迅速出现呼吸循环衰竭而死亡。
②发展快，预后差，休克死亡率也较成人高。
③环境温度对小儿烧伤休克的发展有密切关系，寒冷往往加重休克。
④小儿烧伤后常哭闹严重，需与休克的烦躁不安加以鉴别，对1周岁以上小儿可给以镇静剂，如镇静剂不能使其安静，应考虑为休克缺氧所致哭闹，应尽快补充血容量。
⑤诊断小儿休克的主要依据是尿量减少，烦躁不安及皮肤颜色的变化。而心率、呼吸只能参考，因为小儿哭闹时心率呼吸变化范围极大，只有连续观察变化规律才有诊断价值。小儿每小时尿量如少于每公斤体重1ml，考虑发生休克。小儿休克时的精神状态变化大，常表现为烦躁不安，但不同年龄组的表现也不尽相同。如1岁以内者多表现为嗜睡、精神萎靡，此时切莫误认为是安静而不予以处理。1岁以上者多表现为兴奋多语，或者反常的安静，或先躁动不安，以后逐渐转入昏睡。
⑥烧伤小儿休克时，皮肤颜色变化也比成人明显，皮肤苍白，花斑状，毛细血管充盈缓慢，而且其变化迅速。但当休克被纠正后，皮肤的这种微循环变化的恢复又比较缓慢。要了解这些特点，以免判断错误而造成输液治疗不当(过多或者过少)。
2.小儿烧伤感染小儿烧伤并发脓毒症、创面脓毒症与成人基本相似，但就其某些特点叙述如下：
(1)发生率：小儿烧伤的全身感染，脓毒症和创面脓毒症的发生期、发生率、致病细菌都与成人相同，但发生率及死亡率略高于成人。感染仍是烧伤死亡的主要原因。据资料统计显示，小儿烧伤脓毒症的发生率是4.46%，脓毒症的死亡率是53.57%，占总死亡率的51.72%，是小儿烧伤死亡原因中的首位。
(2)脓毒症的发生时期：例次发生在烧伤后10天以内者占52.5%，10天或2周以后则多系散发(图1)。
伤后10天以内发生的脓毒症称早期脓毒症，与休克关系密切，休克缺氧使内环境紊乱，削弱了全身和局部的防御能力，细菌侵入深层组织并大量繁殖，随着水肿回吸收而大量进入血流造成早期脓毒症。此外，由于休克，肠壁水肿缺氧，通透性增高，细菌也可通过肠道而进入血流。早期脓毒症一般比较严重，预后较差。伤后2～3周后脓毒症发生率明显降低，因为此时局部肉芽屏障良好，抵抗力得以恢复，大部分创面业已自愈或者已植皮。此时的脓毒症多是创面处理不当、广泛的创面焦痂自溶或者是切痂植皮失败所致。
(3)脓毒症的细菌种类：以致病性金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最多，其次是表皮葡萄球菌和肠道杆菌属。中小面积铜绿假单胞菌所致的脓毒症较少，而面积较大(＞50%)病人抵抗力低下，则极易发生铜绿假单胞菌或真菌脓毒症。血培养的菌种绝大多数与创面细菌一致，与创面不一致者，则要寻找隐蔽病灶，特别是静脉切开或插管处的感染。
(4)小儿烧伤脓毒症的临床特点及诊断：
①体温：小儿烧伤后，体温常升高，因此单纯高烧不能作为脓毒症的诊断依据，但体温骤然升高或持续高烧40℃以上或骤然下降至36℃以下者则有诊断意义。持续低温往往是严重脓毒症病情严重的表现，其细菌多以革兰阴性杆菌居多。
②心率增快：而小儿的心率极不稳定，任何刺激均可使其增快，不足以作为诊断脓毒症的依据，但心率持续数小时达160次/min以上，应引起注意。如果心率达180～200次/min以上，洋地黄治疗无效，尤其是有节律不齐者则有诊断价值。这种心率增快常伴有体温脉搏分离，严重者可出现奔马律或传导阻滞，如果心律逐渐减慢，甚至达正常以下，有时能听到单音节律，则是临终前的表现。
③呼吸：呼吸改变较体温、心率变化更有诊断意义，比心率改变早，开始浅而快，可达50～60次/min，进而为呼气延长性呼吸费力、呼吸窘迫或呼吸停顿等。点头呼吸、张口呼吸或抬肩呼吸则表示脓毒症已到了晚期。
④精神症状：6个月以内的婴儿常表现为反应迟钝、不哭、不食、精神萎靡、疲软、表情淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫哭闹或整夜不眠。有时也可表现为兴奋、烦躁不安、原因不明的哭闹、摸空、摇头、四肢乱动或持续不断的细微颤动、惊厥。3岁以上儿童则可出现幻觉、幻视，迫害妄想或者贪食等成人常见的脓毒症精神症状。也有表现为持续癫痫状态者。
⑤消化系统症状：较成人出现早，常见，初起多为腹胀、食欲缺乏、厌食、呕吐、腹泻，每天数次，甚至十数次，大便稀薄，含黏液较多，但多无脓血。镜检可见少量血细胞及吞噬细胞。肠鸣亢进。重笃者可出现肠麻痹，腹胀如鼓、胃扩张，严重脱水与酸中毒。
⑥皮疹：皮疹、淤斑、出血点及荨麻疹等较成人烧伤脓毒症时常见。金黄色葡萄球菌感染还可引起猩红热样皮疹，且多见于婴幼儿，而成人则极为罕见。
⑦舌象：舌质红绛、青紫、舌苔黄焦、焦黑或光剥(镜面舌)、少津、干裂芒刺。
⑧创面变化：小儿烧伤脓毒症时，创面变化较多，较快。表现为创面、创周炎性水肿，脓疱疹，血管栓塞，肉芽组织污秽、暗晦或创面坏死斑，创面或痂下出血，创缘炎性浸润，生长停滞，创面不断加深。坏死斑较成人多见。创面和邻近烧伤的皮肤均可出现出血性坏死斑，坏死斑中细菌密集在血管外膜和肌层中。创面感染常见细菌是铜绿假单胞菌，其他革兰阴性细菌如变形杆菌、肺炎球菌等，也有致病性金黄色葡萄球菌。
实验室检查
小儿烧伤脓毒症实验室检查：
1.白细胞增高较显著，(20～30)×109/L者多见，并有明显的核左移现象。有时白细胞，低于正常，除表示病情危重外，还表明可能发生革兰氏阴性杆菌脓毒症。
2.血培养可以是阳性，但出现阴性时诊断和进行治疗以临床表现为主依据。
3.小儿铜绿假单胞菌脓毒症时可出现绿珠蛋白尿。
4.易发生电解质紊乱，如酸中毒、低血钾、脱水，肾功能改变，尿素氮增加，肌酐上升、肌酐清除率降低。
诊断
①体温：小儿烧伤后，体温常升高，因此单纯高烧不能作为脓毒症的诊断依据，但体温骤然升高或持续高烧40℃以上或骤然下降至36℃以下者则有诊断意义。持续低温往往是严重脓毒症病情严重的表现，其细菌多以革兰阴性杆菌居多。
②心率增快：而小儿的心率极不稳定，任何刺激均可使其增快，不足以作为诊断脓毒症的依据，但心率持续数小时达160次/min以上，应引起注意。如果心率达180～200次/min以上，洋地黄治疗无效，尤其是有节律不齐者则有诊断价值。这种心率增快常伴有体温脉搏分离，严重者可出现奔马律或传导阻滞，如果心律逐渐减慢，甚至达正常以下，有时能听到单音节律，则是临终前的表现。
③呼吸：呼吸改变较体温、心率变化更有诊断意义，比心率改变早，开始浅而快，可达50～60次/min，进而为呼气延长性呼吸费力、呼吸窘迫或呼吸停顿等。点头呼吸、张口呼吸或抬肩呼吸则表示脓毒症已到了晚期。
④精神症状：6个月以内的婴儿常表现为反应迟钝、不哭、不食、精神萎靡、疲软、表情淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫哭闹或整夜不眠。有时也可表现为兴奋、烦躁不安、原因不明的哭闹、摸空、摇头、四肢乱动或持续不断的细微颤动、惊厥。3岁以上儿童则可出现幻觉、幻视，迫害妄想或者贪食等成人常见的脓毒症精神症状。也有表现为持续癫痫状态者。
⑤消化系统症状：较成人出现早，常见，初起多为腹胀、食欲缺乏、厌食、呕吐、腹泻，每天数次，甚至十数次，大便稀薄，含黏液较多，但多无脓血。镜检可见少量血细胞及吞噬细胞。肠鸣亢进。重笃者可出现肠麻痹，腹胀如鼓、胃扩张，严重脱水与酸中毒。
⑥皮疹：皮疹、淤斑、出血点及荨麻疹等较成人烧伤脓毒症时常见。金黄色葡萄球菌感染还可引起猩红热样皮疹，且多见于婴幼儿，而成人则极为罕见。
⑦舌象：舌质红绛、青紫、舌苔黄焦、焦黑或光剥(镜面舌)、少津、干裂芒刺。
⑧创面变化：小儿烧伤脓毒症时，创面变化较多，较快。表现为创面、创周炎性水肿，脓疱疹，血管栓塞，肉芽组织污秽、暗晦或创面坏死斑，创面或痂下出血，创缘炎性浸润，生长停滞，创面不断加深。坏死斑较成人多见。创面和邻近烧伤的皮肤均可出现出血性坏死斑，坏死斑中细菌密集在血管外膜和肌层中。创面感染常见细菌是铜绿假单胞菌，其他革兰阴性细菌如变形杆菌、肺炎球菌等，也有致病性金黄色葡萄球菌。
并发症：小儿烧伤常见并发症多数与成人相同，如肺部并发症、急性肾功能不全等。下面仅就主要发生于小儿的并发症加以叙述。
1.高烧小儿烧伤后，一般都有不同程度的发烧，体温39℃者十分常见，一般不需特别处理。但若体温持续在39℃或40℃以上，就应积极针对发烧原因进行处理，以免延误治疗而引起惊厥、昏迷或其他更严重的后果。
(1)病因：由于小儿体温调节中枢尚未发育成熟，易受各种因素刺激而发生高烧，其常见原因如下：
①创面感染：表现为局部潮湿、积脓或有臭味等，早期创周有明显的蜂窝织炎，严重者为创面脓毒症，或者可以见到创面有虫蛀样侵袭性感染。
②脓毒症：体温骤升或持续高烧常是脓毒症的早期症状之一，除高烧外，多伴有其他脓毒症的表现。
③创面包扎过多过厚：可致散热不良，特别是炎热天气，改为暴露疗法，体温便可下降。但肉芽创面暴露范围过大也可引起高烧。
④换药热：因换药面积太大，骚扰太多，尤其创面浸泡以后，易引起明显发烧。这种与创面处理有明显关系的高烧多为一过性。同样，湿敷面积过大也可引起高烧。
⑤环境温度过高：多与夏季温度或环境保温过高有关，影响小儿体温发散。多见于婴幼儿。
⑥肺部感染：常同时有呼吸道症状，如咳嗽、气急、肺部湿啰音等，X线片有助诊断。
⑦合并颅脑损伤：影响体温调节中枢所致的中枢性高烧，多有头部受伤史。
⑧输血输液反应：多为一过性高烧，可持续4～6h。但如系严重血液污染或液体污染可有持续高烧。
⑨过敏性反应：如药物过敏。
⑩脱水热：因高渗性脱水使脑细胞脱水所致。除高烧外，尚可出现惊厥或昏迷，纠正脱水以后，症状缓解，
预防
由于小儿烧伤(尤其是5岁以下者)大都是照顾不周所造成的，因此只要加强小儿的管理教育，提高人们的文化科学水平，普及烧伤预防知识，小儿烧伤是可以减少的。
1.广泛发展托儿所、幼儿园等集体福利事业，把小儿妥当地管理起来，有组织地进行活动，并加强对小孩、家长和保育人员进行烧伤预防的教育。
2.提倡少生、优生，使家长有精力带好孩子，也是防止烧伤的重要措施。
3.由于绝大多数受伤小儿都是在家庭中受伤的，因此，对家庭中易于引起烫伤的物品，如热水瓶，开水壶，汤盆、火炉、煤油灯、煤油炉等应放置妥当，防止小儿打翻。给小儿洗澡时，先将冷水倒入盆中，然后再加入热水混合，不要在中途由于取冷水等将小儿单独留在房中，尤其不要把小孩单独放在热水盆、热水瓶或热水壶边，以防打翻而烫伤。
4.使用烘炉、炭盆、火炉、电炉、煤气等取暖、烹调或烘烤衣服物品时都要加保护架。不要让小儿单独留在厨房或放有上述物品的房间内，以免小儿衣服着火或小儿跌入火中烧伤或引起火灾。用热水袋取暖时注意水温不宜太高，应检查有无漏水，并要用衣服或包布包裹起来，不要直接贴放在小儿皮肤上，以免烫伤。教育小儿不要玩火或玩易燃易爆炸的物品。对煤、汽油要加强保管。不要在正在燃着的煤油灯、煤油炉或酒精炉中加使用煤、汽油或酒精以免发生火灾。
5.加强安全用电教育，严格检修线路，执行安全用电措施，按规定架设电线等电力设备，经常检查电力事故隐患，特别是农村，更有必要普及用电知识，防止触电事故。
6.加强防火和灭火急救教育，防止火灾发生，万一不幸烧伤，应尽快灭火，减轻伤情，中小面积烧伤立即用消毒或清洁冷水浸泡或淋洗，有止痛和减轻烧伤程度的效果。要宣传消除伤后忌用冷水的民间传统顾虑。
哪些症状
创面疼痛，可见红斑、
水皰或焦痂。严重烧伤患儿可有休克表现。如面色苍白、
四肢冰冷、
脉搏细速、
血压下降等、
