心律失常
概述
心脏正常激动起源于窦房结，沿着传导系统下传，在一定时间范围内依次抵达心房和心室，使心脏收缩和舒张。如果窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，就会出现心律失常。因此，心律失常是由于心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。
心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发。由于其发病可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭，故掌握其发生、发展规律及其防治措施实为重要。
病因
临床上引起心律失常的原因很多，主要有：
1.各种器质性心脏病如先天性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心包炎、心肌病、心内膜炎等，由于心脏的窦房结和传导系统受病变的侵害，很容易发生心律失常，所以心律失常几乎见于各种类型的心脏病。
2.神经、内分泌系统调节紊乱，水、电解质失衡心脏的神经和内分泌系统调节紊乱、心脏的离子平衡失调等；除心脏因素外其他各种原因引起的低氧血症介导的心肌乏氧、全身及心脏局部酸碱平衡的调节障碍等，具备了心律失常的离子和代谢所必备的基础，形成心律失常的条件因素，因而常常诱发心律失常的发生。
3.药物的影响多种药物可以引起心律失常，比如非保钾利尿药、洋地黄类药物、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农和米力农等。尤其值得注意的是各种抗心律失常药物或者经过改变离子通道，或者稳定细胞膜，或者改变心脏的不应期，或者作用于心脏的受体，达到防止或终止心律失常的目的。但是，抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用，如果应用不当，也能介导心律失常，甚至死亡。
4.全身性或其他系统疾病如神经系统疾病、内分泌系统疾病、代谢疾病、创伤、手术、心脏导管检查等都可以引起心律失常的发生。
5.正常人在情绪激动、惊吓、忧郁、饮酒、饮浓咖啡等会发生窦性心动过速或期前收缩。健康的老年人比青年人更容易发生心律失常。一般讲人的一生总会有心律失常发生。
发病机制
心律失常的电生理基础为冲动发生异常和冲动传导异常或两者兼有。
1.冲动发生异常
(1)窦房结自律性降低。
(2)窦房结激动不能传出。
(3)潜在起搏点不受窦房结自律细胞的控制。
(4)自律性异常增高。
(5)触发激动：是指早期后除极触发激动及延迟后除极触发激动。
一般正常自律状态下，激动异常所致的心律失常主要有各种窦性心律失常和逸搏心律；异位的自律性可致加速的房室交界区或心室自主节律，并行收缩、房性或室性快速心律失常；后除极触发激动所致的心律失常主要有与洋地黄反应有关的房性、房室交接性与室性心律和心动过速、加速交接性和心室性自主节律以及某些类型的室性心动过速。
2.冲动传导异常
(1)缓慢传导、递减传导及传出阻滞：是由生理性或病理性原因引发冲动通过某传导组织时，其传导速度减慢抑或逐渐减慢直至完全停止。此类心律失常包括一度房室传导阻滞、P波增宽或切迹(房内传导阻滞)、室内传导阻滞。再则由于冲动形成后，周围组织的相对或绝对不应期延长，使冲动传出延长或中断。此类心律失常包括窦房、房室及室内束支传导阻滞等。另外，缓慢传导是形成折返激动的重要条件，而递减速传导则形成单向阻滞。
(2)单向阻滞与折返：
①折返形成的基本条件：
A.有折返环路。
B.环路中一支发生单向阻滞。
C.激动从另一支缓慢传导。
D.阻滞部位远端心肌延迟激动。
E.阻滞部位近端心肌再激动。
②常见折返途径：
A.窦房结折返。
B.房室结折返。
C.房室折返(显性及隐性预激)。
D.房内折返。
E.浦肯野纤维末梢折返。
F.希氏束-浦肯野纤维内折返。
G.心室肌内折返。
③折返机制所形成的心律失常：常见的有窦房结折返性心动过速、房室结折返性心动过速、预激综合征、房内折返性心动过速、持续单形室性心动过速、束支折返性室性心动过速。
3.冲动发生异常与传导异常并存如这样组合时，既有冲动起源异常，又有传导异常。异位起搏点由周围传入阻滞保护，始终保持其除极规律，形成并行收缩心律。异常冲动发生与冲动传导异常相互作用，可改变异常冲动的传入或传出阻滞程度，使异常冲动发生加速或减速。临床上常见的心律失常有反复心律、并行心律(房性、交接性、室性、混合性)、房室分离、心房分离等。
临床表现
心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性期前收缩、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现。较严重的心律失常，如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等，可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死。由于心律失常的类型不同，临床表现各异。主要有以下几种表现：
1.冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5%，偶发室性期前收缩降低12%，频发性的室性期前收缩可降低25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低35%，快速型房颤则可降低40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。
冠状动脉正常的人，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。
2.脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同，频发性房性与室性期前收缩，脑血流量各自下降8%与12%。室上性心动过速下降14%～23%，当心室率极快时甚至达40%。室性心动过速时可达40%～75%。
脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果。倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。
3.肾动脉供血不足的表现心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少。频发房性期前收缩可使肾血流量降低8%，而频发室性期前收缩使肾血流量减少10%；房性心动过速时肾血流量降低18%；快速型心房纤颤和心房扑动可降低20%；室性心动过速则可减低60%。临床表现有少尿、蛋白尿、氮质血症等。
4.肠系膜动脉供血不足的表现快速心律失常时，血流量降低34%，系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀、腹痛、腹泻，甚至发生出血、溃疡或麻痹。
5.心功能不全的表现主要为咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力等
实验室检查
视引发心律失常的病因不同而不同，应常规检查电解质和酸碱平衡情况；检查甲状腺功能、肾功能情况；检查血沉、抗“O”、免疫功能和心肌酶谱等等。
其他辅助检查
1.心电图
(1)体表心电图：是心律失常诊断的最主要手段。临床上采用12导联心电图。可以从心脏的立体结构方面判断心律失常的性质和部位。然而12导联心电图由于记录时间短，不容易描记到短暂心律失常的图形。所以临床上常常采用P波清楚地导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联)较长时间描记，便于捕捉心律失常。
(2)食管心电图：可以清晰描记P波，对12导联心电图P波记录不清楚的患者，很容易获得P波信息，有助于正确诊断。
(3)心电图监测：为克服心电图描记时间短，捕捉心律失常困难的缺点，人们采用心电图监测的方法诊断心律失常。
①床边有线心电图监测：适用于危重患者。
②无线心电图监测：便于捕捉患者活动后心律失常。
③动态心电图：也称Holter心电图，连续记录24h或更长时间的心电图。它的出现解决了只靠普通心电图无法诊断的心律失常问题。
④电话心电图：将心电图经过电话的途径传输到医院或监控中心，有助于了解患者工作和生活时的心律失常情况。
(4)体表His电图：采用心电的滤波和叠加等方法，记录到的His电图，能帮助分析心房、His束和心室电图的相互关系和顺序，辅助复杂心律失常的诊断。
(5)体表心电图标测：采用数十个体表电极同时记录心脏不同部位的心电图，便于分析心律失常的起源点以及传导顺序和速度的异常，尤其对异常通道的诊断有价值。
2.心脏电生理临床电生理研究是采用心脏导管记录心脏内各部位心电图，并且用脉冲电刺激不同部位心肌组织的一种心律失常研究方法。目的是为了更好的了解正常和异常心脏电活动的情况，对复杂心律失常做出诊断，并且判断心律失常的危险程度和预后，以及协助选择治疗方法和制定治疗方案。这种方法可以十分准确地反应心脏电活动的起源和激动的传导顺序，对于临床诊断困难或用其他方法无法发现的心律失常有着非常重要的诊断和鉴别诊断价值。
3.其他检查心室晚电位、信号平均心电图、心电图频谱分析、心室率变异分析、运动心电图和倾斜试验都有助于复杂或某些特殊心律失常的诊断。此外，超声心动图、心脏X线、ECT、CT和MRI等对于器质性和非器质性心律失常的诊断有着不可低估的价值。
诊断
1.常规物理诊断
(1)听诊：心律失常的70%可通过听诊发现。如能有序地注意其频率与节律的变化，则能做出初步判断。例如过早搏动，可听到提前的心脏搏动和代偿性间歇。如阵发性室上速，可听到快速而规律的心脏搏动；而心房颤动则听到杂乱无章的心脏搏动，无论是强度、频率、节律，均无章可循。总之，心脏听诊既是内科医生的基本功，亦是临床发现心律失常的重要方法。
(2)颈静脉波动：一过性过度充盈的颈静脉犹如“搏动”样波动，是观察和诊断某些心律失常的重要方法。如完全性房室传导阻滞时，可见颈静脉的“搏动”，并可听到“炮击音”；心房颤动则可见强度不一、毫无规律的颈静脉充盈波。
2.常规心电图常规12导联心电图是诊断心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法。一般接近97%的心律失常均在心电图有所发现。
一般常规12导联心电图，多选择Ⅱ导联和V1导联做较长时间(大于1min)的描记，以发现心律失常。一般规律是：
(1)对常规12导联心电图做一浏览，观察该图是否是可供诊断的心电记录，否则要重新描记。
(2)根据P波的形态特征确定其节律。
(3)测定P-P或R-R间期：计算心房率或心室率有无心动过速或过缓，以及心律不齐。
(4)观察各导联的P波、QRS波群、ST段和T波形态特征，以便进一步分析。
(5)测量P-R间期和Q-T间期。
(6)比较P-P间期和R-R间期：寻找心房律和心室律的关系。有无提前、错后以及不整的P波或QRS波群，以判定异位冲动的来源或心脏传导阻滞的部位。
将上述资料结合其他临床资料如年龄、临床特征、用药情况等进行综合分析和判定，必要时还要做出梯形图，进行进一步分析。
(7)梯形图解：梯形图是指在理解心电图所提示的基本规律基础上进行分析和解析。
梯形图的第一条横线代表窦房结(S)、依次代表心房(A)、房室交接区(A-V)和心室(V)。其中黑圆点代表激动的起源，直线代表激动下传，“Y”代表传导受阻。
3.动态心电图(dynamicelectrocardiogramDCG)DCG是在便携式记录装置记录24～72h日常生活情况下的心电变化回放至计算机分析处理后的心电图。它弥补了常规心电图时间受限的缺点，还能捕捉偶发的心律失常。
(1)DCG的正常范围。
①心率(bpm)范围：69～89次/min；醒时最高心率：100～182次/min；醒时最低心率：45～75次/min；睡时最高心率：65～120次/min；睡时最低心率：40～66次/min。
②心律。
A.窦性心动过速、过缓或不齐。
B.房性期前收缩＜20次/24h、无房性心动过速、心房扑动或心房颤动。
C.房室传导阻滞：睡眠时可出现一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。
D.不出现缺血性ST-T改变。
(2)DCG诊断价值：
①发现常规心电图所不能发现的心律失常：一般心律失常多为阵发一过性或间歇发作。特别是在夜间发作者常规心电图更难以捕捉。因DCG可行24～72h监测，故可提高对各种心律失常的检出率。DCG可对心律失常做出准确的判定和分析。并使心律失常的规律性表现得以展现，为临床诊断提供有力的证据。
②提供心律失常的诊断依据：室性心律的分级(Lown)(表1)。
(3)Hinkle：DCG对病窦综合征(SSS)的诊断标准见表2。
4.根据常规心电图及其他心电学检查结果可以明确诊断心律失常，但还须进一步心电图鉴别诊断及分类。
心律失常的分类：由于心律失常发生的病理基础、发生机制、出现部位和心脏频率的不同，有多种分类方法，主要有以下几种：
(1)按频率分类：临床上常用有快速心律失常和缓慢心律失常，也包括频率正常的心律失常。这种心律失常的分类方法的优点是比较简单，而且可以指导治疗方法的选择。
(2)按部位分类：这种分类是以心律失常在心脏的发生部位为依据，可以反映心律失常发生的部位和初步判别心律失常的危险性，一般讲，室性心律失常危险性较大，房性心律失常危险性相对较小。根据该分类原则，可划分为窦性心律失常、房性心律失常、房室交接区心律失常和室性心律失常等。
(3)按机制分类：如果窦房结产生激动的情况异常，或者激动发自窦房结以外的异位起搏点，可产生激动起源相关的心律失常。心脏起搏点产生的激动沿着正常的传导系扩布整个心脏，出现一次心脏搏动。假如激动传导缓慢或阻滞，或者沿着异常传导途径传导也会引起心律失常。因此，按心脏激动的起源和传导异常来划分心律失常，可以反映心律失常的发生机制和性质。按发生原理进行分类较为适宜。
①激动形成异常：
A.窦性心律失常：分为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。
B.异位心律：分为被动性异位心律和主动性异位心律。
a.被动性异位心律：指当窦房结功能低下或受抑制时，在窦性心律缓慢的情况下发生的异位心律。
逸搏(房性、交接性、室性)：1次异位心律取代了正常。
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鉴别诊断
各种类型的心律失常鉴别，详见上述诊断中所述。
治疗
心律失常的治疗是一个相对复杂的过程。主要有以下几项：
1.祛除诱因消除各种能引起心律失常的因素，有心律失常者应避免吸烟、饮酒，不要饮浓茶和咖啡；如果心律失常是药物引起的，要停用该药物。
2.治疗病因治疗病因是根治心律失常的主要方法。比如甲状腺功能亢进患者引起的窦性心动过速，甲状腺功能恢复正常后窦性心动过速也就得到了矫正；冠心病心肌缺血介导的心律失常，解除了动脉的狭窄，心肌得到正常的血液灌注，心律失常就会随之消失。房室折返或房室结折返性心动过速，阻断了引起折返的多余通道，心动过速就会得以终止。
3.针对心律失常的治疗
(1)药物治疗：是心律失常的主要治疗方法。由于心律失常的复杂性，药物作用的方式和途径也不一样。一般药物的应用以口服为主，急性发作则采用静脉或气雾用药。外用药物应用较少。由于心律失常机制复杂而多样，许多因素还不很清楚，所以临床用药有一定难度。一般原则应根据心律失常的发生机制，选择作用针对性强，疗效明显而不良反应小的药物。
(2)电学治疗：心律失常的电学治疗近年来发展很快，既有紧急情况下的电复律，也有根治心律失常的导管消融。主要有：
①电复律(同步或非同步)：包括最常用的体外电复律、外科应用的经胸心外膜电复律、经食管电复律、电生理检查时的心腔内电复律和ICD等。
②电刺激法：是一种经食管或心腔内快速刺激而终止心律失常的方法。
③起搏治疗：已经从单纯治疗心动过缓，向治疗心动过速领域发展。
④导管消融：该法发展较快，治疗的范畴和适应证不断扩展，治疗效果也越来越好。
(3)机械治疗：比如刺激迷走神经、压迫眼球、刺激咽部等。
(4)手术治疗：包括旁路或慢通道切断、长QT时的交感神经节切断、室性心动过速的手术治疗等。
预后
心律失常的预后与心律失常的类型、性质、基础心脏病、年龄、患者的心脏功能及是否合并全身疾病等因素有密切关系。
预防
心律失常的预防十分重要，要做到以下几点：
1.生活规律、起居有常，切勿过劳、精神紧张、经常熬夜等，平时要做到适当体育锻炼，保持标准体重。
2.要保持良好的情绪，避免情绪激动，要培养广泛的兴趣，自寻乐趣，经常调节情绪，使自己始终保持良好的心情。
3.积极预防和治疗引起心律失常的基础疾病，控制患病的各种危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，控制和预防风湿活动，禁烟限酒，避免受凉、细菌感染等。
4.如发现出现心律失常的临床症状，应在医务人员的指导下积极治疗，防止拖延病情，造成严重的后果和不可逆的并发症。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000-5000元）
温馨提示
1.心律失常要避免过度劳累、紧张焦虑情绪
2.心律失常要避免烟酒、暴饮暴食、消化不良、摄入盐过多等诱因
3.除QT间期延长外，心律失常预后大多良好
