小儿低血糖
概述
低血糖是指不同原因引起的血糖浓度低于正常。出生后1～2h血糖降至最低点，然后逐渐上升，72h血浆葡萄糖正常应＞2.8mmol/L(＞50mg/dl)。新生儿血糖＜2.2mmol/L(＜40mg/dl)为低血糖，较大婴儿和儿童空腹血糖＜2.8mmol/L(＜50mg/dl)即为低血糖。出生婴儿血糖＜2.24mmol/L(＜40mg/dl)时，就应该开始积极治疗。低血糖可致脑不可逆性损害，而影响脑功能。
发病机制
1.基质、能量和激素对血糖稳定的机制胎儿血葡萄糖浓度虽和母亲血糖相似(相当于母血的80%)，但二者血糖调节的机制却不完全相同。胎儿血糖不是依赖激素的调节，母亲血糖急剧的降低或升高，都不发生胎儿激素分泌的变化。但胎儿在长期高血糖环境中时胰岛素分泌增多使血糖下降，反之在母亲慢性饥饿处于血糖偏低的状态时，胎儿胰岛素分泌减少和胰升糖素增多。胎儿对血糖变化的迟缓反应是与胎儿体内激素受体产生的cAMP和酶系统不成熟有关，有的迟缓反应可延长至新生儿期。
胎儿出生离开母体后，母血中葡萄糖停止供应，出生后需动员新生儿自身内在的葡萄糖，这种变化需要有激素、激素受体和关键酶活性的变化，以及有适当的合成葡萄糖的基质。新生儿出生后数小时内胰升糖素分泌急剧增高达5倍，同时胰岛素下降至正常基础值范围。此时儿茶酚胺刺激胰升糖素和GH分泌，抑制胰岛素分泌，三者相互关联。因此，正常新生儿出生后血中激素是高肾上腺素，高胰升糖素和高生长激素及低胰岛素状态，并有皮质醇增高。这些激素使糖原分解，产生葡萄糖，脂肪分解产生脂肪酸、酮体和甘油，肌蛋白分解产生丙氨酸，提供糖异生的基质生成葡萄糖。激素的变化使出生后血糖暂时的下降后能迅速上升而血糖稳定。但新生儿肝脏糖原储备有限，占新生儿生后数小时内生葡萄糖的10%，很快被耗尽。由于丙氨酸经糖异生产生葡萄糖，脂肪分解的酮体亦可被脑利用。
出生后激素的变化是由于生后激素受体的变化而产生的。生后胰岛素受体下降而胰升糖素受体剧增，同时产生葡萄糖的关键酶如磷酸化酶和磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(phosphoenolpyruvatecarboxykinase，PEPCK)出生后活性大增，后者为糖异生的限速酶。这些变化是使新生儿血糖能迅速恢复正常的关键。
1岁以上婴儿血糖的调节和成人相同。体重10kg婴儿肝糖原储存量为20～25g，可以供给每分钟4～6mg/kg的葡萄糖达6～12h，肝糖异生也活跃。但是糖异生的基质主要是来源于肌蛋白产生的丙氨酸，婴儿及儿童的肌肉组织相对比成人少，因此由糖异生产生葡萄糖的能力亦有限。特别是有氨基酸代谢障碍时，只有脂肪代谢产生酮体，因此极容易发生酮症。
(1)激素对血糖稳定的调节：
①胰岛素：胰岛素是体内惟一降低血糖的激素。其作用为刺激葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的产生。胰岛素抑制肝糖原的分解和刺激肝糖原的生成是降低血糖的主要机制，同时增加末梢组织主要是肌肉摄取葡萄糖合成肌糖原；促使脂肪组织合成脂肪，葡萄糖的利用增加，使血糖降低；胰岛素还促进蛋白质的合成。胰岛素对于糖异生、脂肪分解和酮体的产生都有较强的抑制作用。
②升高血糖的激素：有数种激素促进血糖的升高，防止在空腹状态时发生低血糖而维持血糖的稳定。这些激素有胰升糖素、肾上腺素、生长激素和皮质醇，统称为反调节激素。
A.胰升糖素对低血糖最敏感，抑制肝脏和组织摄取葡萄糖和促进糖原分解，增加糖异生和抑制葡萄糖的酵解使血糖增高。
B.肾上腺素、儿茶酚胺刺激糖原分解，脂肪分解和增加糖异生，肾上腺素还刺激胰升糖素和GH的分泌增加，增强生糖作用。
C.生长激素对糖代谢的作用较复杂。hGH急性分泌时有类胰岛素作用，降低血糖。持久分泌增多引起高血糖和促进糖异生的作用。
D.皮质醇增加糖异生，脂肪分解产生酮体和蛋白质分解，提供糖异生的底物。皮质醇可使胰岛素的敏感性降低，有直接拮抗胰岛素的作用。
(2)综合反调节激素升高血糖的作用机制：
①激活糖原分解和糖异生酶活性的为胰升糖素和肾上腺素。
②增加糖异生的酶活性有胰升糖素和皮质醇。
③抑制末梢摄取葡萄糖的有肾上腺素、生长激素和皮质醇。
④使肌蛋白分解提供糖异生的氨基酸为皮质醇。
⑤所有反调节激素均有激活脂肪分解产生甘油以供糖异生和脂肪酸产生酮体。
反调节激素的作用之间的相互作用是有先后的不同。肾上腺素和胰升糖素作用快，肾上腺素和胰升糖素之间对葡萄糖的代谢有相互代偿的作用。生长激素和皮质醇之间亦有部分相互代偿的作用。多种反调节激素缺乏如全垂体功能减低时发生的低血糖严重并出现时间亦早。关于糖原分解和糖异生的代谢步骤和关键性酶。
2.肝脏对糖代谢的调节肝脏在激素的作用下影响糖代谢酶的活性。肝糖代谢酶受以上各激素的激活或抑制而影响血糖的水平。但原发性肝脏代谢酶的缺陷如糖原贮积症的一些酶缺乏也是产生低血糖的原因。
临床表现
低血糖的临床表现主要有两大类。一类是自主神经系统兴奋并释放肾上腺素引起的后果，常随着血糖的急剧下降而出现。另一类是由于脑葡萄糖利用减少，常随血糖缓慢下降或低血糖时间延长而发生，主要表现在较大儿童。由于自主神经兴奋释放肾上腺素过多引起的症状有多汗、颤抖、心动过速、烦躁、神经紧张不安，易受刺激、饥饿感、恶心和呕吐。由于脑葡萄糖利用减少引起的症状有头痛、视力障碍、乏力、表情淡漠或抑郁、不安易激动，语言和思维障碍，精神不能集中，意识模糊、智能降低、性格行为改变、僵木迟钝、嗜睡，甚至意识丧失而昏迷惊厥及永久性神经损伤。
新生儿和小婴儿低血糖的症状模糊不明显，常被忽略，并且无特异性。小婴儿低血糖可表现为发绀发作，呼吸暂停、呼吸困难、拒食奶、突发的短暂性肌阵挛、衰弱、嗜睡和惊厥、体温常不正常。
并发症
常并发心动过速、视力障碍、语言和思维障碍、意识模糊、智能降低，甚至意识丧失而昏迷、惊厥及永久性神经损伤；小婴儿可表现呼吸暂停、呼吸困难等。
实验室检查
1.尿糖低血糖病儿，饭后尿糖阳性，可能因非葡萄糖还原物质所致。应进一步确定其性质。
2.尿酮体常对诊断提供一定线索。但常规方法，只能测出乙酰乙酸和丙酮，占酮体70%的β-羟丁酸测不出。应注意当β-羟丁酸显著上升时，乙酰乙酸的增多可能尚不明显。不可错误的判断为轻度酮病。
3.血浆葡萄糖、酮体、乳酸和丙酮酸禁食状态下，系统地测定这些物质，有助于了解激素与糖平衡有关底物间的相互关系。必要时，同时测定皮质醇和生长激素。
其他辅助检查
心电图检查可有心动过速、低电压；胸片X线检查一般无异常发现。
诊断
小儿发生低血糖的病因如上述，极为复杂，为了诊断及时，除了详细的病史、发生低血糖的年龄、时间、病情等均非常重要。出生新生儿特别是早产婴，未成熟儿或小于胎龄儿生后1周内发生低血糖多为新生儿暂时性低血糖。糖尿病母亲的新生儿，红细胞增多症或头小，身体内脏大和舌大的新生儿低血糖应考虑高胰岛素血症。有肝大时考虑各种酶缺乏。从临床详细的病史和细致的体检发现低血糖的病因线索，进行必要的检查。表2列出主要低血糖的代谢异常特点，有助于诊断和鉴别诊断。低血糖发作时应及时取血测血糖、胰岛素、酮体、丙氨酸、乳酸、血脂和尿酸等，作为鉴别诊断的资料。必要时观察胰升糖素刺激试验和输入丙氨酸和甘油后观察血葡萄糖的反应。临床无急性低血糖发作时可延长空腹时间至24～32h诱发低血糖发生。有内分泌腺功能障碍表现的检查内分泌腺功能可及时得到诊断。最后对酶缺乏的准确诊断必须进行酶活性的测定。
鉴别诊断
确诊低血糖为高胰岛素血症或非高胰岛素血症鉴别的临床和化验检查见表3。
诊断高胰岛素血症后需进一步鉴别引起高胰岛素血症的病理，是成胰岛细胞增殖症(nesidioblastosis)还是β-细胞增生(β-cellhyperplasia)或胰岛细胞腺瘤，三者的鉴别在于胰岛素的分泌状态和病理检查。胰岛细胞腺瘤主要是胰岛素的自主性分泌，胰岛素间断的释放与血糖浓度无相互关系。β细胞增生只是胰岛分泌胰岛素的β细胞增生，而成胰岛细胞增殖症是指胰腺管内有胰岛的4种细胞存在，是分散的单个细胞或成细胞簇存在或成腺样组织，为未分化的小胰岛或微腺瘤。有时腹部CT可发现胰岛细胞腺瘤或超声波的腺瘤回声图可能有时对诊断有帮助。但婴幼儿的高胰岛素血症多数是细胞增生引起的，真正的鉴别是靠病理组织的检查。
1.高胰岛素血症肝脏不大或轻微增大，低血糖但无明显酮尿或酮血症的病人，最好于低血糖时采取一系列血液标本，测定葡萄糖和胰岛素。如血浆胰岛素浓度＞10μU/ml，而血糖浓度＜50mg/dl，不论禁食时间长短，均为高胰岛素血症表现。这类患儿于低血糖时，静注胰高血糖素0.03mg/kg，10～20min内如出现明确的血糖效应(＜20～30mg/dl)，显示肝内有相当量的糖原存储，高度提示为高胰岛素血症或胰高血糖素缺乏。
2.酮症性低血糖两岁以后出现伴有酮症的空腹低血糖，肝脏不大，为酮症性低血糖表现。疑为酮症性低血糖的任何病儿，应于诊断禁食结束时，采留尿标本进行尿内异常有机酸的筛查。
3.半乳糖血症或遗传性果糖不耐受症病儿常有肝脏肿大和生长障碍，饭后出现低血糖。进食含半乳糖或果糖食品后，尿中出现非葡萄糖还原物质。确诊半乳糖血症，有赖于测定红细胞内1-磷酸半乳糖尿苷转移酶活性。应避免半乳糖耐量试验，以免引起严重低血糖。对临床疑为果糖不耐受症的病儿，可审慎的静脉输果糖(0.25g/kg)，如出现低血糖和低磷酸盐血症等效应，高度支持果糖不耐受症的诊断。静脉用药可防止口服引起恶心、呕吐等不愉快反应。
治疗
治疗目的在于预防惊厥，防止神经系统永久性后遗症，杜绝死亡。防止新生儿发生低血糖及其引起脑发育障碍的后果是极为重要的。
1.紧急处理病情危重，初步检查符合低血糖的病儿，应于采取各项化验标本后，立即快速静脉输入25%葡萄糖液(0.5～0.1g/kg)。症状控制后改用10%～15%葡萄糖液，并逐步减慢输入速度。此后根据血糖监测结果，调整给糖量，以使血糖维持在40～120mg/dl为度。治疗过程中，随时监测尿糖，避免血糖过高出现糖尿，引起利尿。
新生儿期低血糖高胰岛素血症时，开始可用10%葡萄糖静脉推入2ml/kg，然后以每分钟6～8mg/kg速度滴入。加用胰升糖素，二氮嗪(氯甲苯噻嗪)等治疗后，不能阻止低血糖的发生时加用糖皮质激素。近来用重组DNA合成生长抑素类似物。
不具备输液条件时，可用胰血糖素0.03mg/kg，最多不超过1mg，或1∶1000肾上腺素0.01mg/kg，肌内或皮下注射。此类药物作用时间短暂。病儿一旦清醒，应立即经口喂食，以维持血糖有效浓度。肝糖原分解或糖异生障碍病儿，如糖原累积病或低出生体重儿，胰血糖素不能使血糖上升。
经以上处理，低血糖如仍不见好转，可加用氢化可的松每天5mg/kg或泼尼松(强地松)每天2mg/kg。一旦血糖恢复正常，即逐渐减量。
2.长期处理应针对病因，采取相应措施。
(1)一般治疗：对低血糖高危的新生儿，如胎龄小样儿、糖尿病母之婴儿等，应于出生后监测血糖数值。临床情况许可时，尽量自生后4～6h开始喂奶。此后每2～3小时喂奶1次。
(2)激素替代治疗：缺乏糖皮质类固醇、生长激素或甲状腺激素引起的低血糖，可予以相应的激素替代治疗。但对其他原因引起的低血糖，不可常规使用甲状腺素。长期皮质类固醇治疗，不但影响生长，且易出现其他副作用。
(3)饮食疗法：对多数先天性代谢障碍引起的低血糖有效。半乳糖血症或果糖不耐症，停用半乳糖或果糖后，症状缓解，预后改善。枫糖尿患儿，改用无或低分支氨基酸饮食后，临床好转。糖原贮积病、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏等碳水化合物代谢障碍病引起的低血糖，采用日间每2～3小时进淀粉或葡萄糖液1次，夜间经鼻胃管持续滴注葡萄糖液(每分钟8～14mg/kg)，有显效；并使高脂、高尿酸、乳酸和酮酸血症有改善；肝大虽仍持续，但生长速率增快。远期后果尚有待进一步随访观察。果糖1,6-二磷酸酶缺乏病儿，用含碳水化合物(葡萄糖、麦芽糖、乳糖等)50%～60%，蛋白质10%～12%和脂肪30%的饮食，可有效地控制低血糖和乳酸酸中毒，并使生长发育达到正常。但遇应激状态分解代谢增快时，可能出现危及生命的乳酸酸中毒、酮症酸中毒和低血糖，应住院静脉输葡萄糖治疗。诊断系统肉毒碱、肉毒碱酰基转移酶或者HMGCoA裂解酶缺乏等脂肪酸代谢缺陷的病人，注意避免任何期限的饥饿。遇分解代谢增多的应激情况时，频给高碳水化合物饮食。如不能口服，可静脉输入葡萄糖，速率以保持血糖浓度正常，抑制脂肪分解为度[5～7mg/(kg·min)]。酮症性低血糖病儿，可每天小量频餐高蛋白、高碳水化合物饮食4～5次，防止出现低血糖。低血糖往往出现在感染或饥饿持续12h以上时。低血糖出现前尿酮体先增多，因此一旦尿酮体阳性，应立即开始口服或静脉输葡萄糖液。
3.高胰岛素血症的婴儿
(1)3个月以内的婴儿：诊断为高胰岛素血症的婴儿治疗原则，在生后3个月以内的，建议尽早剖腹探查。未发现腺瘤时切除85%～90%的胰腺组织。
内科治疗不满意，年龄已过新生儿期的患儿，应行胰腺探查术。手术危险既小，又可采取足够的诊断所需组织。倘发现腺瘤，局部切除可以根治。经仔细触摸、探查未发现肿物的患儿，可行胰腺次全切术(80%～90%)。术后用短程胰岛素控制高血糖，并长期随访，以判断手术对胰腺内外分泌功能的影响。
(2)3～6个月以上的婴儿：可试用二氮嗪(氯甲苯噻嗪，降压嗪)每天5～15mg/kg，分2～3次口服，抑制胰岛素的分泌。同时多次喂食2～4周，如能使血糖维持正常可坚持治疗。必要时加用
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预后
1.本病治疗首先要预防惊厥，防止神经系统永久性后遗症。
2.饮食调理是本病治疗重要的一环。
3.目前对该病治疗尚未有系统的、可靠的临床方案。
预防
1.预防新生儿低血糖新生儿大脑发育快，需要消耗大量的葡萄糖，如果来源不足或生成障碍，导致低血糖往往造成严重后果，轻者智力发育迟缓，重者可出现智力低下、白痴，甚至发生脑性瘫痪等疾病。血糖浓度越低，持续时间越长，脑损伤程度越重。因此，预防低血糖是一个不可忽视的问题。
(1)加强血糖监测：新生儿低血糖在早期(血糖在1.7～2.2mmol/L)往往无症状，但可能引起脑的损伤，因此，在新生儿出生后的24h内，必须加强血糖的监测，最早1次应在出生后的30min进行，随后可根据实际情况，在第1，2，4，6个小时各检查一次。如果发现血糖低于2.2mmol/L就应给予补充葡萄糖。
(2)孕妇合理进食：对于新生儿低血糖，预防是首要因素，这比治疗更为重要。孕妇合理进食是预防新生儿低血糖的关键措施。自然分娩的产妇在产程前后应适当进食，少食多餐，以富含热量的流食、半流食为主，如果汁、藕粉、稀面条、稀饭等。
(3)补充葡萄糖：当产妇因情绪紧张、焦虑而缺乏食欲或畏惧进食时，可给予5%～10%葡萄糖静脉注射。剖宫产的新生儿较自然分娩的新生儿更容易出现低血糖，这与孕妇禁食时间长和术中补盐多于补糖有关。对此，术前给孕妇注射5%～10%葡萄糖，可提高其产时血糖浓度，有利于改善宝宝对糖的需求。
(4)及早开奶：此外，无论是自然分娩还是剖宫产的产妇，都应及早开奶，尽可能在产后30min内就给孩子喂奶，同时产妇也应根据自身情况尽早进食，以降低新生儿低血糖的发生。
2.摄入足够的糖预防低血糖的发生就要摄入足够的糖。对于小儿，应根据其年龄特点、生理特点，定时、定量地合理安排一天的饮食。如对于刚出生的婴儿要在生后尽早哺喂母乳，促进母亲乳汁分泌，保证母乳喂养；对于1岁的小儿，饮食要多样化、营养丰富易消化，最好每天安排三餐二点较为适宜。这样可以保证有足够的糖摄入。
3.预防糖尿病患儿发生低血糖用过多的胰岛素、过量的运动、进食太少、误餐、疾病或饮酒是糖尿病患儿发生低血糖的常见原因，尤其是格列本脲(优降糖)使用过量或应用不当问题。对糖尿病并发低血糖可采取如下预防措施：
(1)掌握饮食治疗方法：注意卫生宣教，使病人了解糖尿病常识。在内分泌专科医生的指导下长期坚持饮食治疗,学会掌握饮食治疗的方法。
(2)学会监测方法：学会做尿糖测定。
(3)学会使用降糖药：学会使用降糖药及了解使用降糖药的注意事项，尤应学会注射胰岛素技术，应严格计算好胰岛素与精蛋白锌胰岛素的用量比例。严密观察口服降糖药的使用，发现低血糖反应时，及时调整。
(4)生活有规律，注意个人卫生，防止各种感染。
(5)坚持体育活动,避免过累及剧烈运动。
(6)如果发现白天尿量多，尿糖多时，夜间常发生低血糖时，应检查注射部位是否吸收不良而引起，改变注射部位。
(7)糖尿病人应随身携带一些水果糖，饼干等食品。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）
