小儿多发性硬化
概述
多发性硬化为一种累及中枢神经系统白质的自身免疫性脱髓鞘性疾病，是以病灶播散、多发，病程常有缓解与复发为特征。起病常在成年早期，但近年来也有较多儿童病例的报告。由于脑和脊髓内存在着多灶的脱髓鞘斑块，临床上常表现为神经系统多部位的功能障碍。
病因
本病病因尚未完全澄清。目前较为公认的观点认为本病是由于病毒感染所诱发的自身免疫性疾病。患者的自身反应T细胞被一种白质抗原致敏。这种自身反应T细胞进入中枢神经系统后，和非特异性T细胞和巨噬细胞一起导致髓鞘的破坏。遗传因素及环境因素在本病的发病中也起着某些作用。
发病机制
典型表现是中枢神经系统内存在着多灶的脱髓鞘斑。主要见于视神经内、脑室周围白质及脊髓。斑块多有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞的浸润，常围绕静脉分布。
临床表现
发病年龄多为20～40岁，10岁以下发病者占3%～5%。起病可急可缓，儿童患者起病多较急。首发症状有视力减退(单眼或双眼)、复视或眼外肌麻痹，单肢或多肢麻痹，感觉异常，共济失调，尿便障碍，智能或情感改变等。儿童早期发病者症状常不典型，可表现为弥漫性脑病、脑膜反应、脑水肿、惊厥发作及意识障碍。眼底检查多数正常，也可见视盘炎改变。小脑征、锥体束征和后索功能损害都较常见。共济失调、构音障碍和意向性震颤同时出现即所谓Charcot三联征，如能排除其他小脑疾患，则可认为系本病引起。核间性眼肌麻痹及旋转性眼震颤也是高度提示本病的体征。多发性硬化发病常从某一局灶性症状开始，随后或同时出现另外一个或数个与前一症状无明显关系的症状，即标志着中枢神经系统内存在多个病灶，从而表现为本病的临床特征。
本病的典型病程是缓解与复发交替发生。每一次复发均遗留新的、永久性神经功能损害。典型的缓解与复发病人约占2/3；少部分病人表现为良性型，即发作次数少(1～2次)，神经损害轻，恢复几乎完全；另有部分病例病情持续进展而无明显缓解，称为进展型；极少数病例起病急骤，发展迅速，常于发病数周或数月死亡，称为急性型或恶性型。
并发症
肢体麻痹、感觉异常、共济失调、尿便障碍、智能或情感改变、脑水肿、惊厥发作、小脑征、锥体束征和后索功能损害都较常见，每一次复发均遗留新的、永久性神经功能损害。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症。
实验室检查
至今尚无特异性诊断方法，但脑脊液检查可发现中枢神经系统内存在自身免疫抗体。
脑脊液检查：细胞数轻度升高或为正常，常为转化型淋巴细胞和浆细胞；蛋白质正常或轻度升高；70%～90%病例免疫球蛋白可增高；90%病例可见少克隆IgG带(琼脂凝胶电泳)；于病情复发或恶化期可测出髓鞘碱性蛋白抗体阳性。
其他辅助检查
借脑干诱发电位、CT或MRI，可发现一些尚无临床表现的脱髓鞘病灶，有助于提高确诊率。
1.诱发电位视觉、听觉、体感诱发电位可有助于发现相应传导通路中的临床下病灶，或可作为预测病情复发的指标。
2.CT或MRI可显示脑室周围白质内的脱髓鞘病灶，MRI更为敏感。一组对3～15岁儿童的观察发现，CT的阳性率为42%，MRI的阳性率则为87%，且多能显示多灶性损害。
诊断
多发性硬化的诊断标准是：
1.临床表现证明中枢神经系统白质内同时存在两处以上病灶。
2.缓解与复发交替发生的历史，二次发作间隔至少1个月，每次持续24h以上；或呈缓慢进展，病程超过半年。
3.起病年龄在10～50岁。
4.可排除其他病因。
如上述条件均符合则诊断“临床确诊的多发性硬化”。
如1，2两项中缺少一项则诊断“临床高度疑似多发性硬化”。
如仅有一个好发部位，首次发作，则只能作为“临床可能”或“临床可疑”的多发性硬化。
随着检查方法的改进，国外对该标准不断有所修改。如将诱发电位、CT或MRI所发现的临床下病灶亦作为一处病灶计算；而且如果脑脊液电泳有少克隆IgG带或有鞘内合成IgG增加，则诊断可向上升一级，例如，按传统标准诊为“临床高度疑似”者，改为“实验支持诊断”。
鉴别诊断
本病应与急性播散性脑脊髓炎，神经脊髓炎及弥漫性硬化等疾病相鉴别。
治疗
缺乏特效治疗，激素及免疫抑制药或有一定疗效。可给予ACTH80U/d，静注，1周后改为隔天1次，2周后改为每周2次维持3周，可减轻病情的严重程度；或可用泼尼松(强的松)口服或甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗。可长期服用硫唑嘌呤。
应做好生活护理，恢复期可进行体育疗法。促进神经功能的恢复。
1.非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：
(1)抗生素：联合使用足量有效的广谱抗生素。如何选择抗生素是治疗的关键。因为胆汁培养中最常见的细菌是大肠埃希杆菌，其次是肺炎杆菌和肠球菌，另外还有10%的患者有厌氧菌、松脆杆菌生长，所以应选择对肠道革兰阴性菌、肠球菌和厌氧菌等有效的抗生素。以往最常用的方案是青霉素＋氨基苷类抗生素，这个方案对90%的病例有效，但是对厌氧菌感染无效，所以有学者推荐此方案中再加上克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑。这个改良方案对厌氧菌感染也有效。所有AC患者在血培养结果出来后，再根据其结果调整抗生素。若抗生素等有效地控制了AC的病情，则行ERCP等证实胆管结石的存在，并行EST取石治疗。
(2)纠正水、电解质紊乱。
(3)恢复血容量，改善和保证组织器官灌流和氧供：包括纠正休克、使用肾上腺皮质激素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。非手术时间一般应控制在6h内。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对休克者，也应在抗休克的同时进行手术治疗。
(4)对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。
2.非手术方法置管减压引流常用方法有经皮经肝胆管引流(percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD)、经内镜十二指肠括约肌切开术(EST)和经内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENAD)。如经PTCD、EST或ENAD治疗，病情无改善，应行手术治疗。
3.手术治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，病人情况短期内即有好转，血压、脉搏渐趋平稳。说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆管感染，制止病情进展。
手术首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。胆囊造口术一般难以达到有效的胆管引流，不宜采用。
预后
进行性加重病程预后差，而缓解-复发病程预后较好。
预防
病因迄今尚未阐明，多认为本症属病毒感染有关的T淋巴细胞介导的自身免疫疾病，遗传因素在本病易感中占重要地位。因此，应重视遗传因素和积极防治病毒感染性疾病。
