小儿急性肾小球肾炎
概述
急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)通常指急性链球菌感染后肾小球肾炎(acutepoststreptococcalglomerulonephritis，APSGN)，是由A组β溶血性链球菌感染后，所引起的免疫复合物沉积在肾小球而致的弥漫性肾小球毛细血管内渗出性、增生性炎症病变。临床表现轻重不一，典型表现为水肿、尿少、高血压。预后良好，大多数完全恢复，少数(1%～2%)可迁延不愈而转为慢性。
病因
能引起急性感染后肾小球肾炎的病原有：
1.β溶血性链球菌A组。
2.非链球菌(包括其他的葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌等)、病毒(流感病毒、柯萨奇病毒B4、EB病毒)、肺炎支原体及原虫等。
在A组β溶血性链球菌中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主，少数为1，3，4，6，25，49型，引起肾炎的侵袭率约5%。由皮肤感染引起的肾炎则以49型为主，少数为2，55，57和60型，侵袭率可达25%。
发病机制
1.发病机制肾小球疾病的发生机制十分复杂，有多种因素参与，免疫机制是其中重要的一环。免疫发病机制的研究不仅有其理论价值，还可指导疾病防治，具有重要的临床意义。
细菌感染多是通过抗原-抗体复合物在肾小球沉积后激活补体，诱发炎症反应而发病，而病毒、支原体等则是直接侵袭肾组织而致肾炎。
关于A组β溶血性链球菌感染后导致肾炎的机制，一般认为机体对链球菌的某些抗原成分(如胞壁的M蛋白或胞质中某些抗原成分)产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流抵达肾脏，并沉积于肾小球基膜，进而激活补体,造成肾小球局部免疫病理操作而致病。但近年还提出了其他机制，有人认为链球菌中的某些阳离子抗原，先植入于肾小球基膜，通过原位复合物方式致病：致肾炎链球菌株通过分泌神经氨酸酶改变了机体正常的IgG，从而使其具有了抗原性，导致抗体产生，沉积在肾脏而发病。还有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白具有交叉抗原性，此少数病例属肾抗体型肾炎。沉积在肾脏的链球菌抗原一直不甚清楚，原以为是其细胞壁抗原(M蛋白)，但在肾小球内未发现M蛋白沉积。后发现在患者的肾小球内沉积有内链球菌素(endosfrcptosin)、肾炎菌株协同蛋白和前吸收抗原(preadsorbingantigen)等链球菌成分，但是否APSGN是由上述抗原所诱发的免疫机制致病尚未完全肯定。
2.病理改变APSGN的早期肾活检主要为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下可见肾小球肿大，内皮细胞及系膜细胞增生(称为毛细血管内增生)，中性多形核白细胞和单核细胞在肾小球内浸润，使毛细血管壁狭窄乃至闭塞，但毛细血管壁通常无坏死。沿毛细血管壁基膜外侧，偶有不连续的蛋白质性沉积物(驼峰)，即沉积的免疫复合物，在电镜下表现为上皮侧大块状的电子致密沉积物。在少数肾小球，可见局限性毛细血管外增生(新月体)，但很少有弥漫性新月体形成。肾小球之外的血管和肾小管间质区一般正常。在远端小管腔内常见红细胞，可形成红细胞管型。免疫荧光检查可分系膜型、星空型、花环型三种，在毛细血管襻周围和系膜区可见IgG颗粒样沉积，常伴有C3和备解素沉积，但较少见有G1q和C4沉积。血清补体成分的改变和肾小球毛细血管襻明显的C3、备解素的沉积，表明补体激活可能主要途径是替代途径。
临床表现
1.典型病例
(1)前驱病史：发病前10天左右常有上呼吸道感染、扁桃体炎等链球菌前驱感染史；以皮肤脓疱疮为前驱病史者，前驱期稍长，约2～4周。
(2)水肿：常为最先出现的症状。初期以眼睑及颜面为主，渐下行至四肢，呈非凹陷性，合并腹水及胸腔积液都极为少见。
(3)尿量：尿量减少与水肿平行，尿量越少水肿越重。少尿标准为学龄儿童每天尿量＜400ml，学龄前儿童＜300ml，婴幼儿＜200ml或每天尿量少于250ml/m2；无尿标准为每天尿量＜50ml/m2。
(4)血尿：疾病初期50%～70%患儿可出现肉眼血尿，1～2周后转为镜下血尿，轻症病人多数无肉眼血尿。尿的改变是本病必不可少的临床表现。
(5)高血压：见于70%的病例。不同年龄组高血压的标准不同：学龄儿童≥17.3/12kPa(130/90mmHg)；学龄前期儿童≥16/10.7kPa(120/80mmHg)；婴幼儿≥14.7/79.3kPa(110/70mmHg)为高血压。
(6)其他：部分患者可出现腰痛及尿痛症状，高血压明显时常伴有头晕、头痛、恶心、呕吐和纳差等。
2.严重病例见于患病初期(1周内)，除上述表现外，还可出现下列之一的临床表现即为严重病例。
(1)急性肾功能不全：表现为严重少尿甚至无尿，血肌酐及尿素氮明显升高，血肌酐≥176μmol/L(2mg/dl)，出现高钾血症及代谢性酸中毒，患儿恶心呕吐、乏力、呼吸增快、水肿加重等。
(2)严重循环充血：高度水钠潴留可引起严重循环充血及心衰、水肿等。表现为明显水肿、持续少尿乃至无尿，心慌、气促、烦躁、不能平卧、发绀、两肺啰音、心音低钝、心率增快、奔马律和肝脏进行性增大。
(3)高血压脑病：血压急骤升高达21.3/14.7kPa(160/110mmHg)以上，超过脑血管代偿收缩功能，使脑血流灌注过多而出现脑水肿表现，如剧烈头痛、频繁呕吐、视力模糊乃至失明，严重神志不清、昏迷、惊厥等。
3.非典型病例
(1)肾外症状性肾炎：又称尿轻微改变肾炎，虽有典型的链球菌感染前驱病史、水肿、高血压及血清补体的降低，有或者无尿少，但尿中往往无蛋白、红细胞及白细胞，或呈一过性异常。
(2)表现为肾病综合征的急性肾小球肾炎：蛋白尿明显的急性肾炎可出现低蛋白血症、高脂血症和凹陷性水肿。通过尿检动态观察及血清补体检测可与肾炎性肾病综合征相鉴别。
并发症
急性期重症病例常并发严重循环充血、高血压脑病和急性肾功能衰竭，常致患儿死亡，极少数发展成慢性肾炎等。
实验室检查
1.尿液分析尿液改变有很大的个体差异。一般表现为：
(1)尿量少而比重较高。
(2)常见有肉眼血尿，尿液外观为烟雾状的咖啡色，常伴有红细胞管型，尿沉渣中的红细胞为畸形。
(3)常有蛋白尿，但程度不一，一般24h尿蛋白定量为0.2～3.0g，如果蛋白尿明显并持续时间较长，可发生肾病综合征。
(4)尿中有白细胞和白细胞管型，早期尤显著。
(5)多种管型尿：除红细胞管型、白细胞管型外，还可有透明管型、颗粒管型及透明管型等。
2.血液检查
(1)红细胞计数及血红蛋白可稍低，系因：
①血容量扩大，血液稀释。
②伴肾功能衰竭者出现促红细胞生成素减少导致肾性贫血。
③溶血性贫血。
(2)白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否继续存在有关。
(3)血沉多增快，1～3月内可恢复正常。
3.血生化及肾功能检查肾小球滤过率(GFR)呈不同程度下降，但肾血浆流量仍可正常，因而滤过分数常减少。与肾小球功能受累相比，肾小管功能相对良好，肾浓缩功能多能保持。临床常见一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐轻度增高。伴急性肾功能不全时可出现血中尿素氮、肌酐的明显升高。不限水量的患儿，可有轻度稀释性低钠血症。此外病儿还可有高血钾及代谢性酸中毒。血浆蛋白可因血液稀释而轻度下降，在尿蛋白达肾病水平者，血清白蛋白下降明显，并可伴一定程度的高脂血症。
4.链球菌感染的证据可进行皮肤病灶或咽部拭子细菌培养以发现A组β溶血性链球菌，或者检查血清中抗链球菌溶血素或酶的抗体。抗“O”(ASO)升高见于80%以上呼吸道感染为前驱症状的病人和50%以脓疱疮为前驱症状的病人，一般在感染后2～3周开始升高，3～5周达高峰，半年内恢复正常。还可检测抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNAaseB)、抗玻璃酸酶(anti-Htase)及抗双磷酸吡啶核苷酸酶(anti-ADPNase)，这些酶活性的增高都是链球菌感染的证据。Anti-Htasc在皮肤感染时阳性率较高，Anti-ADPNase则在呼吸道感染时阳性率高，而Anti-ADPNaseB则在两种感染时阳性率都＞90%。
5.免疫学检查血清总补体(CH50)和补体3(C3)水平的下降是诊断急性肾小球肾炎的关键，但下降水平与病变程度及预后无关；血清γ球蛋白和免疫球蛋白IgG水平常增高；血清补体4(C4)水平正常或轻度降低。降低的血清补体3多在1～2月内恢复正常，但少数3个月才恢复正常。
6.肾活体组织检查早期表现为毛细血管内渗出性、增生性炎症，内皮细胞及系膜细胞增生，上皮下大量沉积物并且呈驼峰样，后期以轻度系膜增生为主。严重病人可出现大量新月体。
其他辅助检查
1.ECG可表现为低电压、T波低平等改变。
2.X线胸片可发现心影轻度增大；发生严重循环充血时，可发现肺水肿表现。
3.超声波检查可见双肾正常或弥漫性肿大、皮质回声增强；发生严重循环充血时，肝脏增大。
诊断
1.临床特点典型急性肾小球肾炎诊断并不困难。链球菌感染后，经1～3周无症状间歇期，出现水肿、高血压、血尿(可伴有不同程度蛋白尿)，再加以血C3的动态变化即可明确诊断。
2.实验室检查但确诊APSGN则需包括下述3点中的2点：
(1)检出致病菌：在咽部或皮肤病损处，检出致肾炎的β溶血性链球菌。
(2)检出抗体：对链球菌成分的抗体有一项或多项呈阳性，如ASO、anti-DNAaseB抗体、anti-Hase抗体、anti-ADPNase抗体等。为了使诊断的准确率达到90%，必须进行多种抗体测试。值得注意的是，早期使用抗生素治疗，能阻止上述抗体的产生，并使咽部细菌培养为阴性，但不能阻止APSGN的发生。
(3)补体降低：血清补体C3降低。
鉴别诊断
由于多种肾脏疾病均可表现为急性肾炎综合征，还有一些肾脏病伴有血C3下降，因此需要进行鉴别诊断。
1.其他病原体感染后的肾小球肾炎已知多种病原体感染也可引起肾炎，并表现为急性肾炎综合征。可引起增殖性肾炎的病原体有细菌(葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(流感病毒、EB病毒、水痘病毒、柯萨基病毒、腮腺炎病毒、ECHO病毒、巨细胞包涵体病毒及乙型肝炎病毒等)、肺炎支原体及原虫等。参考病史，原发感染灶及其各自特点一般均可区别，这些感染后肾炎患者往往C3下降不如APSGN显著。
2.其他原发性肾小球疾患
(1)膜增生性肾炎：起病似急性肾炎，但常有显著蛋白尿、血补体C3持续低下，病程呈慢性过程，必要时行肾活检鉴别。
(2)急进性肾炎：起病与急性肾炎相同，常在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、急性肾功能衰竭伴少尿持续不缓解，病死率高。
(3)IgA肾病：多于上呼吸道感染后1～2天内即以血尿起病，通常不伴水肿和高血压。一般无血清补体下降，有时有既往多次血尿发作史。鉴别困难时需行肾活体组织检查。
(4)原发性肾病综合征肾炎型：肾炎急性期偶有蛋白尿严重达肾病水平者，与肾炎性肾病综合征易于混淆。经分析病史、补体检测、甚至经一阶段随访观察，可以区别，困难时需行肾活体组织检查。
3.继发性肾脏疾病也可以急性肾炎综合征起病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、坏死性小血管炎、Goodpasture综合征。据各病之其他表现可以鉴别。
4.急性泌尿系感染或肾盂肾炎在小儿也可表现有血尿，但多有发热、尿路刺激症状，尿中以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别。
5.慢性肾炎急性发作儿童病例较少，常有既往肾脏病史，发作常于感染后1～2天诱发，缺乏间歇期，且常有较重贫血，持续高血压、肾功能不全，有时伴心脏、眼底变化，尿比重固定，B超检查有时见两肾体积偏小。
治疗
肾炎的免疫发病过程涉及多个环节，如抗原、抗体的形成，免疫复合物的形成及多种介质的参与等，因此肾炎的治疗应针对消除或削弱这些环节。目前临床应用的治疗措施有些已取得较好疗效，如肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗微小病变型肾病综合征，有些可能有效；如抗凝治疗用于某些肾小球疾病；更多方面还需进行深入研究以找出有效的治疗方法(表1)。
本病主要治疗为清除体内残余病原、对症及保护肾功能,防止并发症。
1.一般治疗
(1)休息：无论病情轻重，早期均应卧床休息，直至水肿显著消退、血压正常及肉眼血尿消失，通常需要2～3周。血沉正常后可上学，但尿Addis计数正常前应控制活动量。
(2)饮食：急性期宜限制水、盐及蛋白质摄入量。一般采用低盐或无盐、低蛋白饮食，用糖提供热量。盐摄入量控制在1～2g/d水平，伴肾功能不全时用优质蛋白质，摄入量以0.5g/(kg·d)为宜。水肿重且尿少者限水。
2.抗生素主要目的为清除残余病菌，可用青霉素20万～30万U/(kg·d)或红霉素30mg/(kg·d)静脉滴注治疗2周。疑有其他病原时，可加用其他抗生素。对青霉素过敏者可用红霉素。
3.对症治疗包括利尿、消肿、降压等。
(1)利尿：轻度水肿者可选用氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，DHCT)2～3mg/(kg·d)口服，尿量增多后加用螺旋内酯(spironolactone，antisterone)2mg/(kg·d)口服。口服利尿剂效果差或重度水肿病人可静脉滴注或肌注呋塞米(furosemide，速尿)，每次1～2mg/kg。还可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100～200ml中静滴，利尿效果优于单用呋塞米。
(2)降压：首选硝苯地平(nifedipine，心痛定)，每次0.25～0.5mg/kg，3～4次/d口服或舌下含服。如血压仍不能控制可用尼卡地平(nieardipine，佩尔地平，perdipine)每次0.5～1mg/kg，2次/d；卡托普利(captopril，巯甲丙脯氨酸)1～2mg/(kg·d)，2～3次/d；哌唑嗪(prazosin)每次0.02～0.05mg/kg，3～4次/d，口服。
4.重症病例治疗
(1)急性肾功能不全：急性肾小球肾炎患者多于起病第1～2周尿量减少，可有氮质血症，以后随肾脏病变的好转而尿量增加，BUN、Cr亦随之降至正常。但有少数患儿病变严重，肾小球毛细血管内血栓形成，纤维素样坏死，或上皮细胞增生、纤维蛋白沉积，很快形成大面积新月体，可在短期内导致严重少尿甚至无尿，肾功能衰竭，亦有可能发展为急进性肾炎。
①少尿期：维持水电解质及酸碱平衡，加强利尿。
A.严格控制水分入量：“量出为入”，仅补充不显性失水按400ml/(m2·d)或[婴儿20ml/(kg·d)，幼儿15ml/(kg·d)，儿童10ml/(kg·d)]及前一天尿量和异常失水量。
10%
预后
小儿急性肾小球肾炎预后良好，大多数可完全恢复，急性期死亡主要与严重并发症有关。绝大多数患儿2～4周内肉眼血尿消失，尿量增多，水肿消退，血压逐渐恢复，残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失，少数重症病人可迁延1～3年，甚至发展成慢性肾炎或慢性肾功能不全。
预防
根本的预防是防治链球菌感染。平时应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染。如一旦感染则应及时彻底治疗。感染后2～3周时应查尿常规以及时发现异常。
需做检查
尿常规、血常规、血液电解质检查、肾功能检查
常见药物
复方石韦颗粒、藻酸双酯钠片、肾炎灵胶囊、肾炎康复片、肾炎四味片、肾炎解热片、肾炎温阳片、肾炎舒片、复方石韦片、肾肝宁胶囊、阿魏酸哌嗪片
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——30000元）
哪些症状
水肿、
少尿、
血尿、
高血压、
晕厥、
头痛、
咳嗽、
发绀、
紫癜、
啰音、
恶心呕吐、
抽搐、
引发疾病
循环充血状态、高血压脑病、急性肾功能衰竭
