小儿脓胸
概述
脓胸(pyothorax)是指胸膜腔内有脓液积聚，故又称为化脓性胸膜炎(purulentpleurisy)，在婴幼儿最多见。一般胸腔穿刺液在试管内静置沉积24h后，1/10～1/2应为固体成分。少于1/10则称为胸腔积液。
病因
主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起。由肺炎发展而来的占最多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、膈下脓肿，以及胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能，败血症也可引起。金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸，目前在我国已很少见。革兰阴性杆菌混合菌种感染也可见到。
发病机制
致病菌侵袭胸膜后，使壁层和脏层迅速发生广泛的炎症改变，先为浆液渗出，继而形成纤维素和炎性细胞沉积，由于大量的细菌繁殖，致使渗出液变为混浊黏稠或稀薄的脓液。肺炎球菌与金黄色葡萄球菌的脓液稠厚，合有大量纤维素，容易引起广泛性粘连。链球菌脓液稀薄，产生粘连较少。胸腔积脓一般多发生于一侧，以下部后侧为多见，亦可见于两叶之间，或下叶与膈肌之间。随着部位与脓液量的多寡，其压迫症状亦各有轻重不同，若大量脓液充满患侧胸腔又未能及时排放，则可发生肺萎陷，致使纵隔及心脏移位，损害心肺功能。由于单房或多房性包裹性脓胸，致影响膈肌运动及肺功能。若脓液穿透肺组织，则可形成支气管胸膜瘘。若脓液穿透胸壁，则形成自溃性脓胸。重症肺萎陷长期不能恢复时，可使胸廓发生变形。
临床表现
脓胸大多在肺炎的早期发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状。大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重；较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽、胸痛也较明显。张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、烦躁、持续性咳嗽、甚至呼吸暂停。白细胞一般都升高至(15～40)×109/L(1.5万～4万/mm3)，有毒性颗粒。脓胸病儿中毒症状严重的，慢性消耗使患儿较早就出现营养不良和贫血、精神不佳、对环境淡漠。
根据脓胸发生的病理生理变化，一般有下列两种情况：
1.呼吸困难常见有3种原因：
(1)胸膜休克反应：系胸膜不能适应突然而来的刺激所致。需要镇静、休息，不宜穿刺减压。
(2)肺压迫：肺严重受压，纵隔移位。需引流减压。
(3)中毒性休克：呼吸畅通，呼吸量不减，但仍然表现为缺氧，是循环衰竭所致。急需输血、输液、抗感染及强心治疗。
2.高烧不退胸腔积脓张力大，大量毒素吸收，中毒明显，局部高压易使感染扩散，宜早期引流。无积脓，无张力，以浸润为主，手术引流无助于退烧。
新生儿脓胸的临床表现更缺少特征性，有呼吸困难、口周发绀时都应仔细检查胸部，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、气管和心脏向健侧移位等。叩诊出现浊音或实音，语颤降低，呼吸音减低或完全消失，表示有胸腔积液，须进一步行X线检查。新生儿对炎症的局限能力很差，易并发败血症、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
并发症
脓胸最常见的合并症是并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸。局部扩散可并发心包炎，穿透膈肌可引起腹膜炎，溃向胸壁可致肋骨骨髓炎。脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。慢性脓胸可合并营养不良、贫血、慢性脱水及淀粉样变。
实验室检查
1.血液检查血常规白细胞增多，可达(15～40)×109/L，中性粒细胞达80%以上，白细胞中可见中毒颗粒,可出现核左移。血白细胞碱性磷酸酶和血清C反应蛋白升高。
2.病原菌检查脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗生素敏感试验，依此选用有效的抗生素治疗。
其他辅助检查
1.X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。
2.超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。
诊断
根据严重的中毒症状。呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩得大片浊音，且呼吸音明显降低，大致可拟诊为脓胸。进行胸部X线检查，可确诊胸腔有积液。积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显地被推向对侧。立位可见肋膈角消失或膈肌运动受限，有时胸腔下部积脓处可见弧形阴影。脓气胸病例中可见气液平面。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸。肺叶间积脓时，侧位X线片显示叶间梭状阴影(图1)。X线检查脓胸时，还应明确积脓的部位，提供治疗时参考。立位行胸部透视时，将身体从后前位转至侧位，可以从此判断脓液积留在胸腔上部或下部，前方，后方，内侧或旁侧。
脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液。一般脓液的性质与病原菌有关，从所得脓液的外观，初步可推测病原菌的类别。金黄色葡萄球菌引起者，脓液极为黏稠，呈黄色或黄绿色。黄绿色脓液多为肺炎球菌；葡萄球菌引起者亦较稠厚并呈黄色；链球菌引起者脓液稀薄、淡黄，呈米汤样；绿色有臭味脓液常为厌氧菌。胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验，为选用抗生素做依据。
鉴别诊断
脓胸常须与以下病症鉴别。
1.大范围肺萎陷或肺炎脓胸肋间扩张，气管向对侧偏移；而肺萎陷肋间窄缩，气管向患侧偏，穿刺无脓液。
2.巨大肺大疱及肺脓肿特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别。不过早期治疗原则上区别不大。有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布情况，可以区别。脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大疱则外围有肺组织张开，并出现呼吸音。
3.膈疝未发现之膈疝合并肺炎或上感，X线胸片见多发气液影(肠疝入)或大液面(胃疝入)可误为脓气胸。穿刺为混浊液、黏液、粪汁，可明确诊断。
4.巨大膈下脓肿胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变。穿刺放脓后无负压，或负压进气后X片可见脓腔在膈下。B超可有助于脓肿的定位。
5.肺包虫或肝包虫病穿入胸腔，可形成特殊性质的胸膜炎或液气胸。依据包虫流行病史及特异性试验可以确诊。
6.结缔组织病合并胸膜炎有时很像败血症伴发脓胸。胸腔积液外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞主要为多形核中性粒细胞。胸腔积液涂片及培养无菌。用肾上腺皮质激素治疗后很快吸收。
治疗
脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排出脓液解除胸腔压迫；②控制感染；③改善全身情况。
1.一般治疗原则
(1)抗生素：患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌药物或中药治疗。
(2)早期抽脓：脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期抽脓，最好在发病3天之内，使肺迅速张开，脓腔闭合。
(3)闭式引流：1周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流2周即可。分泌物少，可用隔天间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。
(4)慢性脓胸：以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物(坏死组织脓块等)。
(5)支气管胸膜瘘：平时多咳多痰，胸腔注亚甲蓝后痰显蓝色，先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。
(6)胸廓畸形：儿童绝大部分可在数年自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。
2.急性脓胸出院停药条件
(1)体温平稳正常。
(2)白细胞基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部无脓或每天引流量不足20ml。以上4条具备后1周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。
3.穿刺疗法
(1)穿刺疗法原则：
①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24h观察固体量及性质)。
②3天内可采用每天穿刺抽脓使肺扩张。
③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。
(2)穿刺技术：
①定位：
A.试探穿刺：打完麻药时，须用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。
B.X线片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。
C.抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照相法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。
D.继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓)。
②局麻：下一肋的上缘进针，作胸壁各层浸润。
③仰卧位：婴幼儿最适用，固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入(为卧位最低处)。
④穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定、皮塞固定或点滴夹固定后，再用黏膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时牵扯针头伤及肺(图2)。
⑤X线有脓但穿刺抽脓失败的原因：
A.虽有液面并且看来很高，但实际脓腔已缩小，X线片阴影实为胸膜增厚，三片照相可证实。
B.脓很多但大部分为半固体(75%以上)。
C.脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。
D.定位错误或有分隔。
4.引流疗法
(1)引流疗法原则：
①插管引流：3天内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7天内插管水面下引流。每天定时冲洗至清液。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。
②胸腔镜引流：插管引流3天后肺不能扩张，宜早行胸腔镜探查并清除纤维蛋白沉积，松解粘连。最后给正压使肺膨胀，再继续引流。
③切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。
④开放引流指征：脓腔缩小而固定。但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。
(2)引流技术：
①插管：小儿与成人不同，卧位优于坐位，便于固定。引流部位多在第6肋间腋中线。
A.套管法(大孩子)：用套管针自肋间刺入，然后插入引流管(14f以上)。
B.肋间直接插管(小婴儿肋间小)：用弯止血钳夹住14f引流管，直接插入脓腔。这两种插管后均须连闭式引流装置。
C.肋骨切除开放插管：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，切开脓腔，插入1、2条短皮管，保持开放，固定于皮肤切口上，厚敷料封闭。
②闭式引流法：
A.装置：胸腔闭式引流装置有两种：一是一次性负压引流袋，市场供应；一是负压水封瓶，可以自制(图3)。最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1m(大孩子至少也需60cm)。以防小儿大哭负压猛烈增高导致反流，因此小儿需卧高床。连接管不能打折，瓶内装水高5cm(图3，4)。
B.观察：
a.波动：有波动证明全部接管畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小。容积已固定。
b.负压：平时负压为0.981kPa(10cmH2O)上下波动。无负压为漏气，需检查是否有气管瘘，插管伤口漏气，或接管漏气。
c.引流量：每天记录瓶内水增加量。每天不超过20ml，则可拔管。
d.检查装置：管在水面下2～3cm，引流管及接管全部通畅，接管不折无弯高度为1m。
e.冲洗水要计量，注意胸膜瘘(冲管时患儿有呛咳)。
f.拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。
预后
早期得到适当治疗者预后良好。金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时，预后也较差。
预防
由于化脓性胸膜炎绝大多数继发于细菌性肺炎之后，故应在肺炎早期合理应用抗生素治疗，即可防止并发化脓性胸膜炎。
需做检查
金伯克现象、胸腔积液微生物学检查、胸腔积液一般性状检查、胸腔积液肿瘤细胞学检查、胸腔积液免疫化学检查、胸腔积液临床化学检查、胸部透视、血液检查、血常规、B型超声波检查、胸部平片、婴幼儿呼吸检查
常见药物
氟氯西林钠胶囊、阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂、盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒、阿莫西林双氯西林钠胶囊、氨苄西林、盐酸环丙沙星片、磺胺嘧啶锌软膏、假单胞菌制剂、盐酸克林霉素胶囊、盐酸克林霉素溶液
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）
哪些症状
脓胸、
高热不退、
呼吸困难、
咳嗽、
啰音、
贫血、
发绀、
烦躁不安、
营养不良性水肿、
咯血、
胸腔积液、
胸痛、
