小儿消化性溃疡
概述
消化性溃疡(pepticulcer，PU)是指那些接触消化液(胃酸、胃蛋白酶)的胃肠黏膜及其深层组织的一种局限性黏膜缺损，其深度达到或穿透黏膜肌层。溃疡好发于十二指肠和胃，但也可发生于食管、小肠、胃肠吻合口处，极少数发生于异位的胃黏膜，如Meckel憩室。以往认为该病在小儿中少见，近年来随着诊断技术的进步，尤为消化内镜在儿科的普及应用，该病的检出率明显上升，上海瑞金医院溃疡病平均检出率占胃镜检查的12%；成人中报道约有10%的人在其一生中有过溃疡病。
消化性溃疡病按发生部位可分为胃溃疡(gastriculcer，GU)、十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)以及食管溃疡、吻合口溃疡等。按病因可分为原发性溃疡和继发性溃疡。按病程又可分为急性溃疡和慢性溃疡。急性溃疡多为继发性溃疡。
病因
消化性溃疡的病因繁多，有遗传、精神、环境、饮食、吸烟、内分泌等因素，迄今尚无定论，发病机制多倾向于攻击因素-防御因素失衡学说。正常情况下胃黏膜分泌黏液，良好的血液运输、旺盛的细胞更新能力及胃液分泌的调节机制等防御因素处于优势，或与盐酸、胃蛋白酶、Hp等攻击因素保持平衡；一旦攻击因素增强和(或)防御因素削弱则可形成溃疡。目前认为，在上述因素中,两大环境因素对大多数溃疡患者的发病有重要意义，即幽门螺杆菌感染与阿司匹林(ASA)或其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)的使用。可以说家族性溃疡病的发生原因除与遗传有关外，亦与幽门螺杆菌在家族成员中的交叉感染有关。
1.致消化性溃疡的有害因素消化性溃疡形成的基本因素是胃酸-胃蛋白酶分泌增加。
(1)胃酸：1910年Schwartz提出“无酸无溃疡”的名言，现在仍然正确。胃酸是由胃黏膜的壁细胞分泌，壁细胞上有3种受体即乙酰胆碱受体、胃泌素受体及组胺受体。这三种受体在接受相应物质乙酰胆碱、胃泌素及组胺的刺激后产生泌酸效应。迷走神经活动亦与胃酸分泌有关。
①壁细胞泌酸过程可分3步：
A.组胺，胆碱能递质或胃泌素与细胞底一边膜上的相应受体结合。
B.经第二信息(AMP，Ca2)介导，使刺激信号由细胞内向细胞顶端膜传递。
C.在刺激下，使H-K-ATP酶移至分泌性微管，将H从胞浆泵向胃腔，生成胃酸。一般情况下组胺、乙酰胆碱和胃泌素除单独地促进胃酸分泌外，还有协同作用。
②正常人平均每天胃液分泌量1000～1500ml，盐酸40mmol/L；十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)病人每天胃液分泌量1500～2000ml，盐酸40～80mmol/L；而胃溃疡(gasericulcer，GU)病人每天胃液分泌量及盐酸多在正常范围。胃酸分泌随着年龄改变而变化，小儿出生时胃液呈碱性，24～48h游离酸分泌达高峰，此认为与来自母体的胃泌素通过胎盘有直接关系，2天后母体胃泌素减少，胃酸降低。10天以后上升，1～4岁持续低水平，4岁以后渐升高。所以新生儿在出生2天后就可发生急性胃溃疡、胃穿孔。由于胃酸分泌随年龄增加，年长儿消化性溃疡较婴儿多。
③胃酸增高的原因：
A.壁细胞数量增加：正常男性为1.09×109，女性为0.82×109。而DU为1.8×109(增加1倍多)，GU为0.8×109(接近正常)。
B.促胃泌素：人促胃泌素G17(胃窦部最高)或G34(十二指肠最高)，DU病人促胃泌素无增加。有人提出DU病人胃酸分泌增高可能与壁细胞对胃泌素刺激敏感有关。Isenberg和Grossman，曾给DU及非溃疡(NUD)病人注射8个不同剂量的促胃泌素，结果达到最大胃酸分泌量(MAO)时,促胃液素半数有效量NDU的均值为148.2±30.3，DU为60.5±9.6，说明DU病人酸分泌过高是壁细胞对促胃液素敏感所致。
C.驱动胃酸分泌增加的其他因素：神经、内分泌、旁分泌等因素可影响胃酸分泌增加，消化性溃疡患者基础胃酸分泌量分泌的紧张度增加，敏感性也增加。
(2)胃蛋白酶：胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，按照免疫化学分型，分为蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)和蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)。PGⅠ存在5种亚型，分布于胃体主细胞，PGⅡ存在于胃体及胃窦。应用放免法可在30%～50%DU患者血中测出PGⅠ升高，
当达到130μg/L，其致DU的危险较正常人增高3倍。PGⅡ升高时致GU危险性增高3倍。
胃蛋白酶的消化作用是与胃酸紧密联系在一起的，当胃酸pH1.8～2.5时胃蛋白酶活性达到最佳状态，当pH＞4时胃蛋白酶失去活性，不起消化作用。故消化作用必须有足够的酸，使pH达到3以下才能激活胃蛋白酶，胃酸与胃蛋白酶共同作用产生溃疡，但胃酸是主要因素。小儿出生时胃液中胃蛋白酶含量极微，以后缓慢增加，至青春期达到成人水平。
(3)胆汁酸盐：胆汁与胃溃疡的关系早有报道。在胃窦或十二指肠发生动力紊乱时，胆汁反胃，引起胃黏膜损伤，特别是胆汁和胰液在十二指肠互相混合生成溶血卵磷脂，后者破坏胃黏膜屏障，使氢离子反向弥散而损害胃黏膜。现认为胆汁对胃黏膜的损伤，主要是由胆汁酸(胆盐)所致。胆盐有增加胃内氢离子的反向弥散和降低黏膜电位差的作用，与胃内的酸性环境和胆汁的浓度有密切关系。动物实验表明氢离子反向弥散在胆汁高浓度和pH=2的条件下，反应最显著，低浓度和pH=8的条件下反应轻微。
胆汁酸刺激肥大细胞释放组胺，组胺可使胃黏膜血管扩张，毛细血管壁的通透性增加，导致黏膜水肿、出血、发炎、糜烂，在这样的情况下黏膜很容易发展成溃疡。
(4)幽门螺杆菌感染：Hp与慢性胃炎密切相关，抑制Hp使原发性消化性溃疡愈合率增加，消除Hp以后溃疡复发率显著下降，细菌的消除以及胃十二指肠炎的消退在很多研究中与溃疡不复发有关。文献报道，在未服用ASA及其他NSAIDs的胃十二指肠溃疡患者中，90%以上均有Hp感染引起的慢性活动性胃炎，仅约5%～10%的十二指肠溃疡患者及30%的胃溃疡患者，无明确的Hp感染的证据。且根除Hp后消化性溃疡1年复发率＜10%，而Hp()的消化性溃疡愈合后，1年复发率50%左右，2年复发率几乎达100%，所以，无酸无溃疡，有被“无Hp感染无溃疡”取代或者两者并存的趋势。
H
发病机制
十二指肠溃疡多位于球部，以大弯和前壁多见，溃疡表面一般不超过1cm，胃溃疡可见于胃窦、体和底部，以角切迹和胃窦多见。损伤的深度可达黏膜肌层，而糜烂只限于黏膜表层。溃疡基底可分4层，表面覆盖一层由白细胞、红细胞和纤维素渗出物形成的膜，第2层为纤维素样坏死组织，第3层为血管的炎性肉芽组织，第4层为纤维组织。溃疡愈合过程是先由基底部产生肉芽组织，其后是溃疡周边的上皮组织向新生的肉芽组织表面长入并分化，最终覆盖溃疡面。基底肉芽组织增生，继而形成纤维瘢痕组织。面积较大或多次复发的溃疡，由于纤维组织收缩，可使十二指肠球部变形(图1)。
临床表现
1.原发性消化性溃疡小儿消化性溃疡临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。
(1)新生儿期：以突发性上消化道出血或穿孔为主要特征，常急性起病，以呕血、便血、腹胀及腹膜炎表现为主，易被误诊，此期多为急性应激性溃疡，死亡率较高。出生后24～48h发病最多。
(2)婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。
(3)学龄前期：原发性溃疡逐渐增多，此期腹痛症状明显，多位于脐周。呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐、反酸、贫血与上消化道出血也较常见。
(4)学龄期：以十二指肠溃疡多见，随着年龄递增，临床表现与成人接近，症状以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或泛酸、嗳气或慢性贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。
2.继发性消化性溃疡继发性消化性溃疡多与应激因素或服用非甾体类抗炎药有关，小儿常见的应激因素有严重全身性感染、休克、败血症、手术，外伤等。严重烧伤引起的溃疡称curling溃疡，颅脑外科引起的称cushing溃疡。应激因素引起溃疡的机制尚不明，推测可能与胃黏膜下小血管收缩造成表层黏膜缺血有关，部分是由于胃黏膜屏障破坏引起H反渗。其次是胃酸分泌异常，也还可能与前列腺素有关。一般说来，继发性溃疡病情较重，有学者报道54例小儿继发性溃疡，其中伴有出血者占55.5%(30/54)，穿孔者占14.8%(8/54)，休克占11.1%(6/54)，疼痛或呕吐占9%(5/54)，属于临终前溃疡占62.9%(34/54)。继发性溃疡的临床特点是，缺乏明显的临床症状，至出现出血、穿孔或休克时才被发现，所以死亡率高达10%～77%。
并发症
1.出血出血的并发症有时可以是溃疡的首发症状，而无任何前驱表现。呕血一般见于胃溃疡，吐出物呈咖啡样，而黑便较多见于十二指肠溃疡。当出血量较多时，任何一种溃疡可同时表现呕血与黑便，在小儿胃内引流物呈血性多提示胃出血，但引流物阴性者，不能排除十二指肠溃疡合并出血的可能(因为血液可不经幽门反流入胃)。
2.穿孔穿孔较出血少见得多，溃疡穿孔常突然发生，可无任何先兆症状。少数儿童可无溃疡病史，以穿孔并发症为首发症状。经手术证实为十二指肠溃疡伴穿孔。在新生儿早期也可见应激性胃溃疡穿孔，表现腹痛、腹胀。
实验室检查
1.幽门螺杆菌的检测主要分为两方面：
(1)侵入性方法：通过胃镜取胃黏膜活体组织做Hp培养，快速尿素酶测定，细菌染色检查。
(2)非侵入性方法：测定血清中Hp-IgG作为Hp的筛查指标及尿素呼气试验，呼气试验阳性提示有活动性Hp感染，但13C-呼气试验需一定设备，价格昂贵，临床应用受到限制，而14C-呼气试验，费用较低，但因是放射性核素，故不宜在儿童中使用。
2.胃酸分泌试验在小儿很难进行胃酸分泌试验，且该试验对大多数消化性溃疡的诊断意义不大，故罕有临床应用。但对于顽固性溃疡可以测定其胃酸分泌功能，如持续升高，应注意是否有胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)。
3.大便潜血试验是一项既简便又很有意义的检查，对判断小量出血或出血的活动状况有实用价值。
其他辅助检查
1.内镜检查内镜检查是诊断消化性溃疡最重要的手段，溃疡在内镜下所见为圆形或椭圆形病灶，少数为线形，边界清楚，中央披有灰白色苔状物，周边黏膜轻微隆起或在同一平面，根据病程的不同，溃疡分为3个周期：活动期、愈合期、瘢痕期。
2.X线钡餐检查溃疡病的X线征象可分为直接和间接两种。钡剂充盈于溃疡的凹陷处形成龛影，为诊断溃疡病的直接征象，也为确诊依据。溃疡周边被炎症和水肿组织包绕。龛影周边可出现透光圈。由于纤维组织增生，黏膜皱襞呈放射状向龛影集中，瘢痕形成和肌肉痉挛可使胃和十二指肠腔局部变形，出现的局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹、充盈不佳、畸形等均为间接征象，只能提示但不能确诊为溃疡。气钡双重造影可使黏膜显示清晰，但小儿常不能配合完成。在儿童急性溃疡时病灶浅表，愈合较快，X线钡餐检查常常易漏诊或误诊。
诊断
因小儿消化性溃疡症状不典型，所以，对临床凡有原因不明的反复发作性腹痛，长期呕吐、黑便、呕血、慢性贫血或在严重的全身性疾病基础上出现胃肠道症状时，都应考虑有消化性溃疡可能，需作进一步检查。
小儿消化性溃疡主要分为原发性与继发性溃疡两大类(表1)。
鉴别诊断
1.腹痛腹痛(abdominalpain)是儿科临床上常见的症状，主要由消化系统器质性或功能性异常，以及其他脏器病变引起。除消化性溃疡以外，以下疾病也往往引起腹痛；如反流性食管炎，可出现胸骨后痛。急、慢性胃炎和十二指肠炎的症状与溃疡病很相似，小肠和大肠的急慢性炎症及功能性动力紊乱。肝、胆，胰腺和泌尿生殖系统的急、慢性炎症，以及呼吸系统感染出现腹腔淋巴结炎时，也都出现腹痛症状。临床上只要进行认真检查，全面考虑，再结合各自不同器官的疼痛特点及伴随症状是可以做出判断的。
2.呕血(hematemesis)呕血是消化道疾病中比较严重的症状，所以判断出血的部位和出血量是很重要的。呕血的部位除来自消化性溃疡外，还见于食管的溃疡、食管静脉曲张、急慢性胃炎、十二指肠炎、胆道出血、急性胰腺炎并发胃黏膜损伤时，以及全身性疾病，例如血液病、过敏性紫癜、新生儿出血症等。此外，还应注意来自非消化道的假性呕血，例如，鼻、咽部出血及咯血，咽下后又吐出来，很类似消化道出血，但认真检查可以鉴别。出血量的多少大致可以估计，例如，呕出的血液为咖啡色，表明出血量较少。如呕出暗红色血液，示出血量较大。出血量达全身血容量的20%时，可出现失血性休克。婴儿消化道出血超过3～10ml，成人超过50～100ml时，大便可呈红色或黑色柏油样便。检查胃液的血性物质和大便隐血，可以判断出血是否停止。
3.便血便血(hematochezia)是消化系统疾病常见的症状，便血量的多少差别很大，小量出血肉眼难以辨认，只能查大便隐血来确定，而大量出血可以引起严重的后果。出血部位往往与血便颜色有关，回盲瓣以上部位的出血多为黑色柏油样便；结肠出血多为暗红色；直肠或肛门部出血多为鲜红色。引起出血的疾病有多种，依靠详细的病史，实验室检查，结合影像学，特别是内镜检查，进行综合分析，一般都能做出正确的诊断。
治疗
消化性溃疡的治疗目前已取得很大进展，过去常选用中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物，仅可有效控制症状和溃疡暂时愈合，新的观点认为消化性溃疡是一种环境因素所致的疾病，如果明确并去除潜在的致病因素，即可得到永久性的治愈。然而在实践中却难以做到。Hp感染与NSAIDs/ASA诱发的胃炎是消化性溃疡的两大潜在因素，所以对Hp阳性的溃疡患者亦予以Hp根除疗法，如果可能，停用ASA/NSAIDs。
1.护理使病儿保持生活规律，精神愉快。一般不需卧床休息。
2.饮食疗法过去主张少量多餐，近年发现所有食物，包括牛奶，进食后均可刺激胃酸分泌。多次进食，有时反而有害。主张一般饮食，症状发作严重时，白天可每2小时进食1次，症状减轻改为一日三餐，限制咖啡、浓茶和汽水等饮料，忌用阿司匹林一类药物。
3.Hp阴性消化性溃疡的传统治疗在下述药物中，以H2受体阻滞药应用最多，其机制为抑制组胺对壁细胞的泌酸作用，但对于胆碱能神经或胃泌素合并的餐后胃酸分泌影响较小。
(1)抗酸治疗：即中和胃酸，降低胃及十二指肠内的酸度，减轻胃酸对胃肠黏膜的损伤。
目前用的较多的是镁、铝或钙盐合剂，效果：水剂＞粉剂，粉剂＞片剂，片剂应咬碎服用，餐后1～1.5h及睡前服。如碳酸钙/重质碳酸镁(复方碳酸钙(罗内)咀嚼片)、铝碳酸镁(胃达喜)、碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁。
(2)胃蛋白酶抑制剂：
①抗酸药或酸分泌抑制剂：胃蛋白酶在碱性环境失活。
②硫酸支链淀粉：250mg，3～4次/d，硫酸化多糖与胃蛋白酶结合，使之失活。
(3)抗胆碱能药物：阻断壁细胞的乙酰胆碱受体(ML分布胃黏膜，尤为壁细胞，M2分布心、膈肌、膀胱、胃肠平滑肌)，乙酰胆碱对G细胞的作用，使胃酸及胃泌素分泌减少。此外还有解痉止痛作用。
①非特异性胆碱能神经阻滞药：如阿托品，山莨菪碱(654-2)，胃安，地泊溴铵(胃欢)等。阻断ML及M2受体，抑酸差，解痉镇痛好，限用于DU及少数有痉挛疼痛的GU患者，消化性溃疡有胃排空不良者不用。
②特异性胆碱能神经阻滞药：哌仑西平(pirenzepine)50～100mg，2次/d，治疗4～6周，PU愈合率70%～94%(成人)。与H2受体阻滞药有协同作用，用于顽固消化性溃疡。阻断ML受体，抑酸显著，对心、瞳孔等无副作用。
(4)组胺H2受体阻断药：阻断组胺与壁细胞膜H2受体结合，抑制胃酸分泌，是相当安全的药物。
①西咪替丁(Cimetidine、甲氰米胍、泰胃美)：儿童20～40mg/(kg·d)，3～4次/d，亦有主张2次/d。
不良反应：
A.可有头昏、疲乏、口干、轻泻、潮红、肌痛。
B.偶有肝损。
C.可引起急性间质性肾炎，肾功能衰竭。
D.可出现可逆性精神紊乱。
E.偶见骨髓抑制，血小板减少。
F.幼儿慎用，肾功能不好不用。
G.本药为肝微、
预后
能及时诊断和正确治疗，防止复发，多预后良好，但如长期不得诊断和正确治疗者，常影响小儿营养和发育。
预防
饮食方面应选用对胃肠刺激小的食物，如面食、米粥、豆浆、蛋类、肉类、菜叶等都是刺激性小而又易于消化的食品，提倡少量、多餐以减少胃的扩张和强烈蠕动，但不应过分严格限制饮食结构。另外，应避免或减少与溃疡发生有关或影响溃疡愈合的因素，如对胃黏膜有损害的药物，精神刺激等。
常见药物
阿托品、山莨菪碱、硫糖铝、奥美拉唑、甲硝唑、阿莫西林、雷尼替丁
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——5000元）
哪些症状
早期出现哭闹、
拒食、
很快发生呕吐、
呕血及黑便、
