小儿溃疡性结肠炎
概述
本病为病因不明、主要发生在结肠黏膜的炎症性疾病，以结肠黏膜溃疡、糜烂为主要病理改变，以血性黏液便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，有反复发作的趋势。
病因
本病病因尚不明确，目前较一致的观点认为，在本病的发病中，既有免疫因素，又有遗传因素存在，而其他各种因素多是诱发因素。可能有以下多种原因：
1.自身免疫原因溃疡性结肠炎常并发自身免疫性溶血、类风湿关节炎、红斑狼疮、桥本病、虹膜炎等，且用肾上腺皮质激素类药物或其他免疫抑制剂治疗有效，因此考虑本病可能为一自身免疫性疾病。
2.感染原因一些患儿用抗生素治疗有效。
3.饮食过敏原因某些食物可使病变复发，去除这些饮食后使病情可缓解。
4.遗传原因患者家族中有15%～30%发病者。
5.精神因素临床多发现有些患儿伴有焦虑、紧张、多疑以及自主神经紊乱的表现，精神治疗可收到一定效果。
发病机制
1.发病机制
(1)免疫因素：本病常并发类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。许多研究表明，其发病与免疫因素有着密切的关系。
①体液免疫：本病患者的免疫球蛋白常有升高，IgM明显增多，IgG与IgA在血清中以及肠黏膜间质和腺腔内亦增多。在血清中还可找到多种非特异性的抗结肠抗体。
②细胞免疫：本病患者的周围血中T淋巴细胞数和比率、淋巴细胞转换率、白细胞及吞噬细胞游走阻断试验均有降低，说明本病的发生与细胞免疫功能下降有关。
③免疫复合物：本病患者的结肠黏膜固有膜中有IgG、补体和纤维蛋白原沉积的免疫复合物存在。
(2)遗传因素：是本病发病的一个重要因素。其主要依据有：
①家族聚集现象：与普通人群比较，溃疡性结肠炎患者家族发病率较高，有家族聚集现象，5%～15%患者的亲属也有此病。
②单卵双生子发病率高于双卵双生子。
③患者的一级亲属(父母、子女、同胞)发病率较高，但其配偶及与之接触的邻居发病率不高，提示该病无接触传染性。
④发病率有种族差异，白人发病率较高，黑人的发病率仅为白人的1/3，犹太人比非犹太人高3～5倍。
⑤常伴有某些已知的遗传免疫性疾病。
本病的遗传机制，一般认为不是仅连累一个显性基因，也不是一个单纯的隐性基因，而可能是“多基因位点单一疾病”的遗传模式。
(3)感染因素：本病发病前多数患者有肠道感染史，但多年来反复研究均未能找到感染的微生物学证据，未能培养出致病菌，应用抗生素治疗多数无效。故认为感染因素虽与本病有一定关系，但可能只是诱发因素。
(4)精神因素：与本病的发病有一定的关系。精神障碍可引起自主神经功能失调，以致肠道运动功能失调、平滑肌痉挛、血管收缩、毛细血管通透性增高等病理改变，最终导致肠壁炎症及溃疡形成。临床可见某些患者伴有焦虑、紧张、多疑，采用精神疗法可收到一定效果。
(5)过敏因素：部分患者表现为对某类食物过敏，如牛奶、柠檬、马铃薯、小麦、西红柿等，当进食该类食物后常引起复发，禁食此类食物后病情可好转。此外，部分患者的血循环和病变组织中有嗜酸性粒细胞增多，有的病变黏膜中分泌IgE的浆细胞数和组胺含量均增多。这些现象提示部分患者有Ⅰ型变态反应存在。
2.病理变化基本病理变化与成人相同，结肠黏膜广泛性充血、水肿、渗血是便血腹泻的病理基础，较成人重。初期病变仅波及直肠、乙状结肠，逐渐向近端结肠蔓延，最终可波及全结肠，更严重者回肠末端20cm内亦可受累。病变主要发生在结肠黏膜层，早期可见肠黏膜充血、水肿，正常血管分布丧失，脆性增加。继发感染后，发生黏膜下小脓肿，破溃后，黏膜表面即形成浅小溃疡，继之溃疡融合、扩大形成大片不规则的溃疡，腺体减少，黏膜萎缩。少数严重病例侵犯肌层及浆膜层。久之部分溃疡愈合形成瘢痕，造成肠管狭窄短缩，可引起不全肠梗阻，部分溃疡被纤维组织包围边缘形成息肉样变，称假性息肉，黏膜异型增生，在此基础上有癌变的可能。
临床表现
起病多数缓慢，病程可为持续性，常有发作期与缓解期交替。起病急骤者占5%，病情发展快，全身中毒症状明显，并发症多见，病死率高。缓解期病情亦可突然加剧。精神刺激、疲劳、肠道炎症、饮食失调常为本病的诱发因素。
1.消化系统表现
(1)腹泻(diarrhea)：腹泻程度轻重不一，轻者每天排便3～4次，或腹泻与便秘交替出现，重者排便频繁，可每1～2小时1次。病初为稀便，4～6次/d，进行性加重,排黏液血便、血便、水样便、稀烂便和脓便。尤其是黏液血便几乎成为本病所有活动期患者的必有症状。常见里急后重。急性发病者开始即为血便伴腹痛、呕吐、发热及其他中毒症状。
(2)腹痛(abdominalpain)：轻型及缓解期患者可无腹痛。腹痛一般为轻、中度，常局限于左下腹或下腹，亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后缓解的规律。
(3)其他症状：常有腹胀。严重者有食欲不振、恶心、呕吐等症状。
(4)体征：轻型者除左下腹有轻压痛外，多无其他体征。重型和暴发型者可有腹胀、腹肌紧张、腹部压痛或反跳痛。部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。
2.全身表现轻者常不明显。重者可有发热、水电解质紊乱；病儿由于长期腹泻、便血、食欲不振、心率增快、衰弱、精神萎靡，久之即出现体重减轻、低蛋白血症、贫血和营养不良等表现。约有3%的患者表现为情绪不稳定，如抑郁、焦虑、失眠等；重症病例亦可伴有生长发育障碍、青春发育延迟。部分病儿伴有精神、心理及情绪异常。
3.临床分型
(1)按病程：按临床表现和过程可分为以下4型：
①初发型：症状轻重不一，既往无溃疡性结肠炎病史，可转变为慢性复发型或慢性持续型。
②慢性复发型：症状较轻，临床上多见，治疗后缓解期长短不一。发作时有典型溃疡性结肠炎病变；缓解期检查见黏膜轻度充血、水肿。部分患儿可转变为慢性持续型。
③慢性持续型：起病后有持续轻重不等的腹泻、间断血便、腹痛及全身症状，持续数周至数年，其间可有急性发作。
④急性暴发型：此型青少年所占比例明显高于成人，起病急，全身及局部症状均严重，高热、腹泻及大量血便，可致贫血、脱水和电解质平衡紊乱、低蛋白血症、营养不良，并易发生中毒性结肠扩张、肠穿孔和腹膜炎。
(2)按病情：根据病情轻重可分为以下3度：
①轻度：最常见，消化系统症状较轻，全身症状不明显。
②中度：介于轻度和重度之间，消化系统症状较重，有轻度全身症状。
③重度：有明显全身症状，消化系统症状明显，并发症多见，癌变机会较多。
大多数病人为慢性发病，10%病人为急性发作，经治疗症状缓解后可反复再发。
4.肠道外症状25%病儿可伴有关节炎，以四肢及脊柱为主，关节症状有时发生在腹泻之前。10%的病儿发生皮肤病变，如结节性红斑，坏疽性脓皮病等。2%可伴有视网膜炎、口腔溃疡等。
并发症
1.肠道并发症
(1)急性暴发型溃疡结肠炎：可出现急性结肠扩张和溃疡穿孔；下消化道出血；结肠假性息肉，呈多发、大小不等，有时呈鹅卵石样；结肠狭窄多见于直肠和横结肠，也可见于其他部位。
(2)中毒性巨结肠(toxicmegacolon)：是一种严重的并发症，发生率1.6%～2.5%，病死率13%～50%。多见于急性暴发型和重型患者。诱因多与服用过多抗胆碱药物、低钾、钡剂灌肠有关。结肠病变广泛严重，累及肠道肌层及肌间神经丛，使肠管扩张不能收缩，肠腔直径可达10cm以上。中毒症状明显，出现腹胀，腹部压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，白细胞明显升高，X射线平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。由于肠道扩张，可发生缺血、坏死，造成急性肠穿孔(acuteintestinalperforation)。
(3)结肠穿孔(intestinalperforation)：及直肠大出血：发生率在1%左右，病死率在40%～50%。原因为：①中毒性巨结肠扩张的基础上发生；②慢性期狭窄者发生；③高压钡剂灌肠诱发。
(4)息肉(polyp)：为晚期并发症，发生率9.7%～39%，由炎症所致。一般为结肠假性息肉(pseudo-polyp)。
(5)癌变(canceration)：晚期可发生癌变，发生率5%～10%。病变主要发生在重型患者、病变累及全结肠和病程漫长的患者。癌变在儿童病例中较少。病程越长癌变倾向越高，发病后第1个10年癌变率约为3%，以后每年递增0.5%～1.0%，第2个10年可达10%～20%，故患儿应1年行一次结肠镜检查。
晚期并发症尚有肛周感染、肛瘘等。
2.肠道外并发症
(1)关节受累：溃疡性结肠炎中关节受累约25%，表现为非致畸形性游走性急性关节炎，如肿胀、疼痛；同时受累可以是1个或多个关节，各个关节均可侵犯，但以膝、踝和腕关节多见。
(2)皮肤损害：较常见，严重的活动性溃疡性结肠炎约15%有皮肤损害，结节性红斑较常见，且愈后不留瘢痕；坏疽性脓皮病为溃疡性损害，常见于躯干部，愈后留有瘢痕。在疾病的活动期，其发生率为5%～10%，但可治愈。
(3)眼部：巩膜外层炎、复发性虹膜炎及葡萄膜炎的发生率约为5%。
(4)大出血(massivehemorrhage)：发生率为1.1%～4.0%。发生原因是溃疡累及大的血管发生出血，及低凝血酶原血症(hypoprothrombinemia)。
(5)其他：晚期可并发脂肪肝、硬化性胆管炎、慢性肝炎；亦易发生贫血、营养不良、肾结石。
实验室检查
1.血液常规检查可有白细胞计数升高、贫血、红细胞沉降率增快(可作为病情演变的指标)。严重者凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅷ活性增加，血清钾、钠、氯降低，血浆蛋白降低。重症患者α2球蛋白增高，γ球蛋白反而降低，而缓解期患者α2球蛋白增加是病情复发的先兆。
2.免疫功能检查
(1)体液免疫：本病患者的免疫球蛋白常有升高，IgM明显增多，IgG与IgA在血清中以及肠黏膜间质和腺腔内亦增多。在血清中还可找到多种非特异性的抗结肠抗体。
(2)细胞免疫：本病患者的周围血中T淋巴细胞数和比率、淋巴细胞转换率、白细胞及吞噬细胞游走阻断试验均有降低，说明本病的发生与细胞免疫功能下降有关。活动期患者T淋巴细胞亚群测定Th/Ts比值显著增高，主要原因是Ts细胞数量减少。
(3)免疫复合物：本病患者的结肠黏膜固有膜中有IgG、补体和纤维蛋白原沉积的免疫复合物存在。
2.粪便检查常有黏液血便。镜检见红细胞、白细胞、吞噬细胞，反复检查均无特异病原体发现。
其他辅助检查
钡灌肠及乙状结肠镜检是有价值的诊断及鉴别诊断方法：
1.纤维结肠镜检查对本病的诊断具有重要价值，此法可确定病变的基本特征、范围和程度。患儿必须在麻醉下进行。取活检进行组织学检查，改变并不特异，为急慢性炎症所见。
(1)急性发作期：当本病急性发作期应慎重使用，以防引起肠穿孔。乙状结肠镜检，可看到直肠及乙状结肠黏膜弥漫性充血水肿、常有糜烂或浅小溃疡，附着黏液或脓性分泌物。黏膜面呈颗粒状，增厚，轻触易出血。重型病人的溃疡较大，呈多发性散在分布，可大片融合，边缘不规则。对重型病人进行检查应慎防结肠穿孔。
(2)缓解期：可见结肠黏膜无光泽、粗糙、充血、水肿，容易出血，小脓肿形成，严重者可见假性息肉及瘢痕形成。
(3)晚期：后期可见炎性假性息肉，黏膜较苍白，有萎缩斑片，见到肠壁纤维组织增生肠壁僵直，结肠袋消失。
2.X射线钡剂灌肠检查钡剂灌肠造影是诊断本病的重要手段之一。气钡双重造影有利于观察黏膜形态。
(1)急性期：因黏膜水肿而皱襞粗大紊乱,有溃疡和分泌物覆盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状。
(2)晚期：晚期肠壁纤维组织增生，结肠袋形消失，结肠蠕动波消失，肠壁变硬，肠管缩短，肠腔变窄，可呈铅管状。有炎性息肉时，可见圆或卵圆形充盈缺损。
重型或暴发型患者不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
诊断
临床有慢性腹泻、黏液便或血便，疑诊本病时应做下列检查：①多次粪常规检查和粪培养寻找痢疾杆菌等肠致病菌，涂片寻找肠阿米巴滋养体，以及根据流行地区特点做排除血吸虫肠病等检查；②乙状结肠镜或结肠镜检查及黏膜活检；③钡剂灌肠检查，同时除外肠道其他疾病。
1.诊断标准目前，国际上常采用Lennard-Jones标准，国内采用1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的。溃疡性结肠炎的诊断标准及疗效标准〃。两者均强调排除性诊断、内镜及组织学特征。
(1)Lennard-Jones标准(Lennard-Jonesstandard)：有溃疡性结肠炎临床表现者，符合下列标准则提示本病的诊断。
①首先必须排除下列疾病：
A.感染性结肠炎(infectivecolitis)，根据微生物学检查。
B.缺血性结肠炎(ischemiccolitis)，根据有易患因素、病变分布特点和组织学检查。
C.放射性结肠炎(radioactivecolitis)，根据病史。
D.孤立性结肠溃疡(isolatedcoloniculcer)，根据病变部位和组织学特征。
E.克罗恩病(Crohnsdisease)，根据X射线检查有小肠病变，体检发现肛门病变，活组织检查有肉芽肿。
②必须包括下列条件：
A.活组织检查显示弥漫性的黏膜炎症，无肉芽肿形成。
B.内镜或钡剂灌肠检查发现，炎症累及直肠和部分或全结肠，病变从直肠开始，连续不断地由远端向近端逆行发展。
(2)全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会标准(太原,1993)：
①临床表现：不仅有持续性或反复发作的黏液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，而且不应忽视少数只有便秘而无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝脾等肠外表现。
②结肠镜所见：
A.黏膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。
B.黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，或附有脓性分泌物。
C.可见假性息肉，结肠袋往往变钝或消失。
③黏膜活检：组织学检查呈炎症性反应，同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。
④钡剂灌肠检查：
A.黏膜粗乱及(或)有细颗粒变化。
B.多发性浅龛影或小的充盈缺损。
C.肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。
⑤手术切除或病理解剖：可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。
(3)在排除相关疾病后诊断：在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：
①根据临床表现，结肠镜检查中之一项和(或)黏膜活检可以诊断本病。
②根据临床表现及钡剂灌肠之一项可以诊断本病。
③临床表现不典型而有典型的结肠镜检查表现或钡剂灌肠检查典型改变者，可以诊断本病。
④临床表现有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。
2.主要临床特点最常见的症状为反复发作性结肠炎、急性发作时表现为血性
鉴别诊断
1.慢性细菌性痢疾(chronicbacillarydysentery)常有急性细菌性痢疾病史，抗菌治疗有效，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏液脓血培养，阳性率较高。
2.慢性阿米巴痢疾(chronicamebicdysentery)病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。
3.克罗恩病(Crohnsdisease)病变主要侵犯回肠末端，腹痛多位于右下腹或脐周，里急后重少见，粪便常无黏液脓血。腹部肿块、瘘管形成、肛门及直肠周围病灶较多见。X射线钡剂造影检查于回肠末端可见线样征，乙状结肠检查多正常，若累及直肠，可见病变部位黏膜呈卵石样隆起，有圆形纵行溃疡，病变呈节段性分布。
4.结肠癌(carcinomaofcolon)多见于中年以后，直肠指检可触到肿块，结肠镜检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。
5.肠易激综合征(irritablebowelsyndrome)伴有全身神经官能症，粪便有黏液但无脓血，结肠镜检查无器质性病变证据。
治疗
1.非手术治疗主要是对症治疗减缓症状，改善营养状况：
(1)饮食疗法：急性期纠正水电解质紊乱，改善贫血和低蛋白血症，必要时可给肠道外营养禁食，使肠道休息，症状好转后可给要素饮食。缓解期应进食易消化少纤维富含蛋白质和碳水化合物的饮食。
(2)药物治疗：
①磺胺类：一般用柳氮磺吡啶(水杨酸偶氮磺胺吡啶，SASP)，适用于轻度或中度患者。每天40～60mg/kg，分2～4次口服，最大剂量不超过4g，维持1～2年。对停药后易复发者，可选用小剂量长期维持治疗，如每天2g，用药2周，停药1周，如此交替治疗1～2年。有效率在80%以上。本药不良反应有恶心、呕吐、头痛、白细胞减少、溶血、关节痛、皮疹等。
②甲硝唑：可抑制肠道厌氧菌，并有免疫抑制、影响白细胞趋化等作用。该药可明显减轻里急后重症状，对有肛周疾病和瘘管的患者疗效明显。用法为每天1.2g，分3～4次口服，疗程3～6个月，病程1年以上者有效率60%～70%。不良反应有恶心、金属味等。
③抗生素：有继发感染者可用青霉素、庆大霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)、先锋霉素等。
④给予解痉、止痛、止泻。
⑤支持治疗：维持营养，纠正水电解质紊乱，改善贫血和低蛋白血症。必要时可给肠道外营养疗法，使肠道休息，症状好转后可给要素饮食。
⑥其他药物：如免疫抑制药硫唑嘌呤、左旋咪唑等，均可与肾上腺皮质激素合并应用，有一定疗效。免疫抑制剂可选用氢化可的松(灌肠或静脉滴注)，泼尼松1～2mg/(kg·d)但不能长期应用，症状缓解即逐渐停药。硫嘌呤(6-MP)常与激素合用，可减轻症状。
⑦中药：温补脾肾，清热利湿、行气通腑，逐瘀散结。
2.手术治疗手术指征：
(1)长期对症治疗，症状不缓解。严重影响生长发育者。
(2)在对症治疗过程中发生了合并证，如结肠狭窄、结肠穿孔、大出血及中毒性巨结肠者须急诊手术。手术方式须根据病儿年龄、病程长短、病变程度、症状轻、重、缓、急来选择不同的手术方式，如结肠次全切除、结肠全切，永久性肠造瘘等。
预后
病因不明又无特效治疗方法，病程较长，有多次缓解和复发，故不易彻底治愈。轻型病例经对症治疗后病情可长期缓解。严重者预后较差。
预防
目前尚无确切预防本症措施，应合理饮食、良好的饮食习惯，增强体质，促进身心健康，避免精神紧张，防治营养缺乏和消化道感染性疾病等。
