小儿腹胀
概述
腹胀(abdominaldistention)即腹部膨胀，可由于肠腔、腹腔内积气、积液、腹内巨大肿物或腹肌无力引起，小儿腹胀多以气胀最为多见。
病因
一般肠道内气体主要来源于咽下的气体及消化道内产生的气体(特别是细菌发酵产气)，肠道内液体的来源有唾液、胃液、胆汁、胰液、小肠液等。健康人这些液体和气体经过正常消化过程均能重吸收或部分排出。
发生肠内积气积液，主要有3种情况：机械性肠梗阻、功能性肠淤张(麻痹性肠梗阻)、腹腔积液。引起腹胀的病因大致可分为以下6种：
1.胃肠道疾病
(1)胃部疾病：常见于慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、胃扩张及幽门梗阻等。
(2)肠道疾病：常见于肠结核、痢疾、肠梗阻及习惯性便秘等。
(3)其他：胃肠神经官能症。
2.肝、胆与胰腺疾病如急、慢性肝炎，肝硬化，慢性胆囊炎，胆石症及胰腺炎等。
3.腹膜疾病常见于急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。
4.心血管疾病常见于心力衰竭、肠系膜动脉硬化症、肠系膜动脉梗死等。心绞痛和心律失常亦可反射性地引起腹胀。
5.急性感染性疾病如败血症、重症肺炎及伤寒等。
6.其他可见于手术后肠麻痹、肺气肿、哮喘病、低钾血症、吸收不良综合征、脊髓病变、药物反应、慢性盆腔炎、附件炎、结缔组织疾病及甲减等。
发病机制
1.机械性肠梗阻近端肠管内的气体及液体重吸收和排出受到障碍，肠管内细菌因肠内环境的改变产生大量气体，而出现腹胀。B超、钡灌肠、X线立位照片或透视检查，可见小肠内有多个液平面及瘪缩的结肠，即可确诊。
2.功能性肠瘀胀(麻痹性肠梗阻)主因肠道自主神经系统功能紊乱使消化道蠕动功能失调，如全身重症感染、败血症、肺炎、脑炎、毒血症或中毒性休克等，引起微循环障碍，胃肠道首先缺血缺氧，以致扩张无力而腹胀。腹膜炎与腹部损伤(包括手术损伤)后产生肠麻痹，气体吸收障碍亦可引起腹胀。特别以结肠胀气为主，B超检查、钡灌肠可见结肠充气扩张。
3.腹腔积液腹水引起的腹胀多由于血浆蛋白低下、肝硬化，充血性心力衰竭、门静脉高压、腹腔炎症或肿瘤所致。体征与胀气不同。B超检查、X线透视见肠管漂浮在腹水中。
临床表现
腹胀是一种临床症状，在正常情况下，2岁以上小儿与成人一样，除胃与结肠外，小肠内均无气体，新生儿小肠内正常均应充气，无积气则多为病理现象。特别是饱食后全腹膨胀，常高出剑突，饥饿时则腹部空瘪，如果持续膨胀不瘪，并有张力则可认为是腹胀。
患儿多有急或慢性病容，腹部隆起高出于胸部，严重的腹胀可影响呼吸，不能平卧。腹部检查：轻叩腹部，鼓音为气，实音为实性肿物，实音同时有传导性震颤为积液，腹部听诊机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。气胀也有两种情况，一般是胃肠胀气，但也有少数是气腹，这两种情况，除通过立位X线检查膈下积气外，临床上腹部轻浅的拍诊可感到气腹较空软，而肠内胀气可摸到肠形。大孩子可依靠左侧卧位，叩诊肝浊音界来鉴别，气腹时肝浊音界消失。
实验室检查
患儿的血常规检查必不可少，如白细胞计数增高和中性粒细胞增高常提示患儿存在全身、肠腔内、腹腔内或脏器的感染。很多泌尿系疾患会引起尿路感染，通过尿常规检查可发现白细胞增多。肠道感染可通过大便常规检查确诊，有白细胞增多。腹水患儿应首先通过腹水常规检查确定为漏出液或渗出液。有时通过腹腔穿刺抽出少量液体即可确诊为炎症、出血、消化道或胆道穿孔。在恶性肿瘤腹腔转移患儿的腹腔穿刺液中，可能找到肿瘤细胞。
各种感染所致腹胀有感染性血象，血沉增快，血培养阳性，急性相蛋白增高等等。
其他辅助检查
可做B超、钡灌肠、X线立位照片或透视检查，见小肠内多个液平面及瘪缩的结肠可诊为机械性肠梗阻；麻痹性肠梗阻可见结肠充气扩张；见肠管漂浮在腹水中为腹腔积液特点。
1.常规放射科检查
(1)腹部平片：由于正常新生儿及小婴儿腹部存在着生理积气，无论气体增多或减少均提示可能存在病变，所以小儿腹部平片的诊断价值远远大于成人。并且年龄越小所能提供的信息越多。除提示不同部位的肠梗阻外，还可能提示腹部占位性病变的大小和位置。腹部平片还易于显示胎粪性腹膜炎及神经母细胞瘤不同特点的钙化及畸胎瘤的骨骼影而提示诊断。腹部平片应作为气腹诊断的首选检查项目。
(2)消化道造影：
①钡餐：对诊断先天性肥厚性幽门狭窄及十二指肠梗阻有很大帮助，但除慢性不全性肠梗阻有时可通过钡餐确定梗阻位置外，一般低位肠梗阻不做钡餐。还有时通过钡餐来确定腹腔内占位性病变的大小和位置。
②钡灌肠：怀疑结肠病变时常需做钡灌肠检查，如根据患儿结肠的痉挛、移行和扩张段诊断先天性巨结肠，根据“胎儿型结肠”诊断肠闭锁。
对肠梗阻患儿可通过钡灌肠观察结肠有无气体而确定梗阻是否为完全性。盆腔肿物及直肠病变也可能通过钡灌肠确诊。
(3)泌尿系造影：
①静脉肾盂造影(IVP)：常用来诊断泌尿系统先天性畸形或肿瘤，如肾积水和肾母细胞瘤的诊断。IVP还可提示肾脏的分泌功能。当怀疑其他腹膜后肿物时也常通过IVP检查发现肾脏或输尿管受压移位而提示诊断。
②逆行膀胱造影：对于诊断尿道瓣膜、输尿管口囊肿和膀胱肿瘤意义最大。
2.CT检查随着医疗仪器设备的更新，应用日益广泛，它对因腹部肿物或肿瘤引起的腹胀有时具有诊断意义。通过本项检查不仅可测量肿物的大小，还可确定肿物为实性、囊性，确定囊壁的厚度及囊内容物大概性状。CT检查还常可提示肿物来源于某脏器或显示其与周围脏器的关系。但CT检查为静态图像，对于功能方面的显示常不如B超。此项检查价格也偏高，一些中、小医疗单位还难以装备，应用受到一定限制。此外，CT检查在儿科应用时间还短，诊断经验与资料积累还不足，确定诊断时应密切结合临床。
3.B超检查B超检查易于显示软组织(如肝、脾)，液体(包括腹水)及肾积水、胆总管囊肿等囊性病变。彩色多普勒可显示脏器血液供应和脉管系统形态，并可提示血流方向及速度，与CT相比有独到之处。本项检查为无创性，可以动态观察或多次重复检查，且相对价廉。B超检查目前已经取代了部分常规的放射科检查，如对于部分先天性肥厚性幽门狭窄的诊断、后尿道瓣膜的定位及肾积水的诊断等。B超检查也逐渐在急腹症领域开展，如肠套叠与急性阑尾炎的诊断。当然，对于任何影像学检查结果都应该密切结合临床，并相互印证才能不断提高诊断符合率及应用价值。
诊断
腹胀是小儿最常见的临床表现之一，可由多种原因所引起。如何通过临床体格检查，必要的化验室及影像学检查做出正确诊断，进而进行恰当、及时的治疗，是每一个儿科医师必须掌握的基本功。
临床体格检查：小儿腹胀的临床体格检查非常重要。通过认真、细致的临床体格检查常可对疾病做出大概的诊断，或找到进一步进行辅助检查的途径。反之，则可能漏诊、误诊，给患儿带来损害甚至危及生命。
患儿因年龄幼小(新生儿、婴幼儿)或对检查怀有惧怕心理常不能充分合作。因此，临床医师除必须了解小儿的解剖、生理及病理特点外，还要了解各年龄组小儿的心理特点，并熟练掌握检查技术，才能取得确实、可靠的体检资料。对于幼小儿进行某些病种的检查时，可适当应用镇静剂(如触摸小儿肠套叠的腹部包块时)，学龄前儿童即可能通过谈话等方法消除其恐惧心理，取得合作。
1.望诊为腹胀患儿临床体格检查首先和重要的步骤。
(1)腹胀范围：需要确定是全腹胀、中腹胀、下腹胀，偏左或偏右侧的腹胀，还是局限于某一区域的腹胀。全腹胀必须想到由内科原因引起的消化功能不良或肠麻痹。外科最常见的原因是低位肠梗阻，还应想到的是气腹、血腹、腹腔感染及各种原因引起的腹水。消化道梗阻部位越高腹胀程度越轻，并趋向于上腹部。局限性的腹胀或腹部膨隆常与位于该部位的脏器有关，或为该脏器病变。如先天性胆管扩张症常表现为右上腹的局限性腹胀。
(2)腹胀程度：并无明确的定义或界限，临床上常按轻、中、重作一大致的划分。正常新生儿出生24h后消化道内即为生理性积气状态，表现为一定程度的腹胀，以后随年龄增大积气减少，腹胀也随之减轻，至学龄前期腹部情况接近于成人。所以，应根据各年龄组小儿的生理特点判断其腹胀程度。此外，各年龄组小儿均可于饱餐后出现腹胀，为一时性，应注意鉴别。
(3)胃肠道蠕动：蠕动增强可表现为胃型、肠型及蠕动波，说明其远端的消化道可能存在梗阻。胃型及蠕动波提示幽门或十二指肠近端梗阻，小肠肠型常表示相应部位的小肠梗阻，先天性巨结肠则表现为沿结肠框走行的宽大结肠肠型，具一定特征性。需要注意的是新生儿及严重的营养不良儿因腹壁薄弱，在无消化道梗阻时也可能隐约出现肠型。应根据其他方面资料予以鉴别。
2.触诊腹部触诊前应先屈曲患儿的髋、膝关节，使腹壁肌肉放松。大龄儿可嘱其做有节律的呼吸动作，转移其注意力并进一步放松腹肌。触诊应首先从估计为正常的区域开始，逐渐转到疑有病变的部位。触诊还要有一个由浅到深的过程。一般先做浅层的触摸，以了解有无知觉过敏，同时对腹胀是由气体、液体或实性物所引起有一个大概的估计。通过中层触诊可能进一步确定腹胀的原因及性质，特别是对于腹部肿物的诊断有很大帮助，如了解囊性肿物的张力、实性肿物的质地及表面光滑程度等。还可了解肿物与某些脏器的关系，如确定肝脏肿瘤。腹部的压疼与肌紧张也常通过腹部的中层触诊确认。一些疾病有其独特的体征，如先天性肥厚性幽门狭窄常可触及橄榄形幽门肿块，大量气腹时剑突下触诊具有一种特殊的张力感，引起蛔虫性肠梗阻的索条状蛔虫团块等，如能掌握对诊断有很大帮助。一般腹胀患儿很难做到深层触诊。
3.叩诊通过叩诊检查常可确定腹胀是由气体、液体还是由实性物所引起。叩诊时气体为鼓音，液体为浊音，实质性病变则为实音。少到中等量气体位于肠腔内或腹腔常需结合其他辅助检查确定，大量气腹可致肝浊音界消逝而提示诊断。中量腹水可通过叩诊发现移动性浊音确定。
4.听诊对于确定消化道梗阻是机械性或麻痹性意义最大，还可结合其他体征及辅助检查估计机械性肠梗阻的程度。
5.肛门指诊当怀疑病变位于下腹部或盆腔时肛门指诊不能舍弃。因此项检查很不舒服甚至让患儿感到痛苦，所以应放到最后来做。对年长儿应在检查前尽量做好宣传工作，争取患儿的合作。新生儿及小婴儿应用小指检查，操作时动作必须轻柔。直肠肛门病变引起的腹胀极有可能通过此项检查确诊，而下腹部肿物常需做腹部和直肠的双合诊发现病变。通过肛门指诊还可得知直肠内是否存留大便或气体，以确定
鉴别诊断
1.胃肠道积气
(1)内科性：小儿各器官系统都处于发育阶段，功能还很不完善，对外界的依赖性强，并容易因受外界的影响而发生疾病。如临床上常见由于各种原因引起患儿哭闹而导致吞咽过多气体发生腹胀。喂养不当、消化不良也是引起腹胀的常见原因。各种原因引起的肠道感染、腹腔内感染也可能引起腹胀。重症的全身或局部感染如败血症、肺炎、脑炎及各种原因引起的中毒性休克等，均可能引起自主神经系统功能紊乱和胃肠道的微循环障碍而出现腹胀。便秘也是引起腹胀的常见原因。腹胀患儿腹部叩诊呈鼓音。内科性腹胀一般不伴有胃肠型、腹部压痛与肌紧张等。腹胀伴呕吐大量胆汁或呕血、便血要注意到外科情况。
①生理性积气：正常小儿出生后胃肠道逐渐充气，并在整个新生儿及小婴儿期全消化道均处于一定程度的充气状态，称为生理性积气。临床上表现为一定程度的腹部膨隆(腹胀)。以后随着年龄增大气体逐渐减少，腹部趋于平坦。
诊断要点：
A.腹胀：为全腹均匀胀气，腹胀程度与年龄有关，新生儿期较为明显，随年龄增大腹胀程度逐渐减轻。
B.一般见不到肠型及蠕动波，但新生儿特别是早产儿及营养不良儿因腹壁薄，常隐约可见到肠型。触诊腹部柔软，叩诊呈鼓音，无肠鸣音亢进。
C.小儿一般情况良好，无异常的哭闹及排便异常等。
D.影像学检查：如临床医师能够把握情况，应尽量避免。
E.本症需要鉴别的疾病主要有：喂养不当、消化不良、肠道感染及一些外科疾病引起的腹胀等。
②喂养不当：新生儿及小婴儿饱食后出现上腹部胀满或中度以下的全腹胀，而患儿一般情况良好，不应视为病理情况。但也应适当控制饮食量，根据小儿消化能力的逐渐增强添加副食，防止出现消化不良等情况。此外，喂养方法不当，如人工喂养时奶瓶过于水平位，小儿吸吮时随奶吞入大量空气，也可出现腹胀，甚至引起呕吐，应予以注意。
③哭闹吞咽气体：新生儿及小婴儿经常哭闹，导致吞咽大量气体即可出现腹胀。哭闹有时属于生理性，因排尿、排便前发憋或排尿、排便后未及时更换尿布引起的不适所致，也有时因干渴、饥饿作为求食的表示。各种疾病和身体的不适也可以引起患儿哭闹。此时，可因胃内充气多而表现为上腹胀，也可为全腹均匀胀气。腹胀程度常与哭闹程度有关，生理性的哭闹原因解除后，哭闹停止腹胀也减轻。还应注意排除发热、咳喘、大便性状异常等可能的病理性原因。
④消化不良：消化不良是新生儿及婴幼儿最常见的消化系统疾病之一，可因患儿消化功能不成熟、机体内某种物质的缺乏或喂养不当所引起。临床表现主要是腹泻及大便性状异常，也常伴有不同程度的腹胀。
⑤胃肠道感染：胃肠道感染也是小儿常见的消化系统疾病，临床表现主要是腹泻、发热及腹胀。
⑥便秘：大便干硬，排便间隔时间延长或出现排便困难称之为便秘，便秘是小儿常见的临床表现之一。本症可由多种原因引起。
A.最常见的非器质因素有：
a.食物成分不当：如牛乳中的酪蛋白及钙质多于人乳，故人工喂养儿发生便秘者较多。大龄儿偏食所致食物中含纤维素太少，也会发生便秘。
b.胃肠道功能失调：也为常见的原因。生活不规律、缺乏按时排大便的训练，未建立起良好的排便条件反射可导致严重而顽固的便秘。
c.精神因素：如突然的精神刺激、环境或饮食习惯的改变也可以导致便秘。
此外，一些胃肠道、神经系统的先天性发育异常或缺陷、内分泌障碍及直肠肛门的局部病变均可以引起便秘。严重便秘多伴有腹胀。
B.诊断要点：
a.
治疗
1.机械性肠梗阻引起的腹胀必须早期诊断及时手术消除梗阻原因。
2.功能性肠淤胀应给予以下治疗：
(1)病因治疗：积极治疗原发病极为重要，如肺炎、败血症、腹膜炎以及感染性休克等。使用抗菌药、补充血容量、改善微循环。由于电解质紊乱、低蛋白血症或肠无力引起的腹胀(病程比较缓慢)应通过输液矫正电解质紊乱、补充蛋白。
(2)对症治疗：包括以下几方面：
①禁食，胃十二指肠减压：减少吞咽气体的积存，吸出消化道内滞留的气体和液体，减低肠道内压力，使肠肌得以休息，等待恢复功能。
②肛管排气：减低结肠内压力，排结肠内气体。
③5%盐水(20～50ml)灌肠：刺激结肠增强蠕动。
④肾囊封闭：用2%～5%普鲁卡因，婴儿20～30ml/每侧，儿童40～60ml/每侧，注入肾周围，阻断肾周围自主神经，调节肠管功能紊乱。
⑤静脉补液：纠正电解质紊乱，对缺钾者给以适量的氯化钾。
(3)药物治疗：
①多潘立酮(吗丁啉)：对胃内胀气较好，每次0.3mg/kg，餐前15～30min口服，3次/d。
②酚妥拉明：可改善肠道微循环，促进肠道蠕动功能，有助于消除腹胀。用法：每次0.2～0.5mg/kg，加于小壶滴入，必要时2～4小时1次。对全身感染引起的中毒性麻痹性肠梗阻有较好的效果。
③新斯的明(neostigmine)：0.045～0.06mg/kg，皮下注射，抑制乙酰胆碱脂酶，增强肠管蠕动，促进排气。
(4)针刺：足三里、合谷，灸关元、中脘等穴。
(5)手术造瘘：经胃管及肛管排气后已使胃及结肠空瘪，但仍不能减轻腹胀，小肠仍高度膨胀压迫结肠，X线透视下低压定量(50～100ml)钡灌肠显示结肠无气瘪缩，此时若患儿尚能耐受手术，可考虑行回肠提吊式造瘘术，使小肠减压，给以恢复的机会，一般这类患儿多属垂危，因原发病难以控制，预后很差，是否手术得视病情而定。
预后
随原发病的治疗，腹胀清除，预后视原发病不同而不同。一般严重感染者，有严重并发症者预后较差。
预防
积极预防喂养不当或消化不良引起的腹胀，提倡母乳喂养，积极防治胃肠道感染，防治便秘，以上为常见的引起腹胀的内科性疾病。预防腹胀方法：
1.少食易在肠胃部制造气体的食物如土豆、面食、糖等，都易在肠胃部制造气体，最后导致腹胀。
2.不食不易消化的食物炒豆、硬煎饼等硬性食物不容易消化，在胃肠里滞留的时间也较长，可能产生较多气体引发腹胀。
3.良好进食习惯改变狼吞虎咽的习惯，因进食太快，或边走边吃，容易带吞进不少空气；常用吸管喝饮料也会让大量空气潜入胃部，引起腹胀。
4.防止不良情绪焦躁、忧虑、悲伤、沮丧、抑郁等不良情绪都可能使消化功能减弱，或刺激胃部制造过多胃酸，其结果是胃气增多，腹胀加剧。
5.增强体质注意锻炼身体，每天坚持适量室外运动，不仅有助于克服不良情绪，而且可帮助消化系统维持正常功能。
6.适度补充纤维食物高纤维食物有时有减轻腹胀之效，特别是在摄入高脂食物后。这是因为，高脂食物难以被消化、吸收，因而在肠胃里逗留时间也往往较长，而一旦有纤维加入，受阻塞的消化系统很可能迅速得以疏通。
7.预防胃肠道疾患对某些疾患来说，腹胀或是先兆，或是症状之一，如过敏性肠炎、溃疡性结肠炎等等。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）
