小儿消化道出血
概述
小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血；下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道，如小肠、结肠、直肠、肛门的出血。小儿对失血量的耐受力差，临床症状轻重不一，有的出血量大、速度快，可出现致命性失血性休克，有的则无明显的临床症状，仅表现为大便潜血阳性。反复小量出血，久之可导致小儿贫血，必须及时做出正确的诊断和治疗。尽管目前诊断方法有了较大提高，对低血容量休克的病理生理的了解有了较大进步，然而对小儿消化道出血的诊断和治疗仍需进一步研究。
小儿消化道出血在临床上并不少见，就体重和循环血量而论，儿童患者出血的危险性比成人大，故迅速确定出血的病因、部位和及时处理，对预后有重要意义。
病因
1.胃肠管道局部病变不同年龄组常见的出血原因有所不同：
(1)新生儿：
①上消化道：吞入母血、应激性溃疡、新生儿自然出血病、牛奶不耐受症等。
②下消化道：坏死性小肠结肠炎、肠重复畸形、肠套叠、先天性巨结肠。
(2)婴儿：
①上消化道：吞入母血、反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss综合征。
②下消化道：坏死性小肠结肠炎、细菌性肠炎，影响血运的肠梗阻如肠套叠、肠重复畸形。
(3)儿童：
①上消化道：细菌性胃肠炎、溃疡病/胃炎、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征。
②下消化道：肛裂最常见；肠套叠，炎症性肠病、血管畸形、肠血管功能不全、过敏性紫癜、息肉、寄生虫病也不少见。
(4)青少年：
①上消化道：溃疡病、炎症、胃底食管静脉曲张、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征、胆道出血、胰腺炎。
②下消化道：细菌性肠炎、炎症性肠道疾病、息肉、痔。
2.全身性疾患消化道出血为全身性疾病的局部表现，血液系统疾患如白血病、血友病、恶性贫血、原发性血小板减少性紫癜等，除有全身皮肤、皮下组织、关节、黏膜出血外，可伴有胃肠道及泌尿系出血。查骨髓、血小板计数、末梢血及出血凝血时间、血块收缩时间等即可确认。
发病机制
1.黏液损伤各种原因所致消化道黏膜炎症、糜烂、溃疡均可因充血水肿、红细胞渗出或溃疡侵蚀血管而出血。如严重感染、休克、大面积烧伤等可发生应激反应，使胃黏膜发生缺血、组织能量代谢异常或胃黏膜上皮细胞更新减少等改变，导致胃黏膜糜烂或溃疡而出血；消化道内镜检查、坚硬大便等，可损伤黏膜而出血。
2.消化道血循环障碍肠道循环回流受阻，使肠壁静脉明显充血破裂而致消化道出血。如食管裂孔疝、肠套叠。
3.毛细血管通透性增加感染中毒、缺氧等均可引起毛细血管的通透性改变而致黏膜渗血。毛细血管病变如过敏性紫癜、维生素C缺乏、遗传性毛细血管扩张症等也可引起出血。
4.出血凝血功能障碍凝血因子缺乏、血小板减少或功能障碍等均可引起消化道出血。如血友病、维生素K缺乏等。
临床表现
消化道出血的症状与病变的性质、部位、失血量、速度及病人出血前的全身状况有关。
1.呕血、黑便与便血呕血代表幽门以上出血，呕血颜色取决于血液是否经过酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快，血液在胃内停留时间短，如食管静脉曲张破裂出血，则呕血多呈暗红色或鲜红色。反之，由于血液经胃酸作用而形成正铁血红素，则呈咖啡色或棕褐色。呕血常伴有黑便，黑便可无呕血。
黑便代表出血来自上消化道或小肠，大便颜色呈黑色、柏油样，黑便颜色受血液在肠道内停留时间长短影响，当出血量较大、出血速度较快、肠蠕动亢进，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，酷似下消化道出血；相反，空、回肠出血，如出血量不多、在肠内停留时间长，也可表现为黑便。
便血是指大便呈鲜红或深红褐色，出血部位多位于结肠，但是在上消化道大量出血时，由于血液有轻泻作用，会缩短排泄时间，使得大便呈鲜红色。
大便性状也受出血量、出血速度的影响，出血量大、出血速度快，大便呈稀糊状；出血量少、出血较慢，则大便成形。
2.其他表现其他临床表现因出血量多少、出血部位及出血速度而异。小量出血、出血时间短者可无症状；出血时间长者可有慢性失血性贫血表现，如面色苍白、乏力、头昏、食欲不振等；而短期内大量出血可引起低血容量休克，表现为：
(1)周围循环障碍：短期内大量出血，可引起循环血量迅速减少、静脉回心血量不足，心排血量减少，表现为头晕、乏力、心悸、出汗、口干、皮肤苍白、湿冷等。
(2)发热：引起发热机制尚不明确，可能是由于肠腔内积血，血红蛋白分解产物吸收，血容量减少，周围循环衰竭等影响体温调节中枢而导致发热。
(3)氮质血症：消化道大量出血后，血中尿素氮常升高，首先出现肠源性氮质血症，是由于消化道出血后，血红蛋白在肠道被分解、吸收，引起血尿素氮升高，肠源性氮质血症出现时间早，24～48h达高峰，3～4天恢复正常；当出血导致周围循环衰竭而使肾血流及肾小球滤过率降低，产生肾前性氮质血症，休克纠正后迅速恢复至正常；休克持久造成肾小管坏死，可引起肾性氮质血症，即使休克纠正，尿素氮仍不下降。
并发症
经常小量出血可至贫血，出血量大、迅速,可致失血性休克，可并发氮质血症。
实验室检查
应做下述检查：
1.血液学检查血常规、血小板、出凝血时间，凝血酶及凝血酶原时间,肝功能检查。
2.大便常规检查、潜血试验及便培养。
3.骨髓检查。
其他辅助检查
1.吞线法可粗略判断上消化道出血的部位。方法为用一条粗的白丝线，约2m长，一端扎一小糖球，令患儿吞服后，另一端用胶布固定在颊部，随胃肠蠕动，白线即逐渐下达至十二指肠。24h后将线轻轻拉出，以免拉伤消化道黏膜，引起假象。正常情况,呈白-黄色，如胃内出血则呈白-红-黄色，十二指肠出血为白-黄-红色，根据线的染色判断出血部位。做此检查需要患儿的合作，否则将线咬断难做成功。
2.X线钡餐及钡灌肠检查一般要求在病情平稳，血压恢复，心功能好转后进行。但疑有食管胃底静脉曲张破裂出血，可在出血时吞钡检查做出诊断。钡餐及空气双重造影，有助于检查胃、十二指肠及小肠疾患，如消化性溃疡、肿瘤、肠狭窄等。钡灌肠或空气双重造影对直肠、乙状结肠息肉、溃疡性结肠炎、肿瘤、肠套叠等可做出诊断，并能观察结肠位置，协助诊断肠旋转不良。
3.内镜检查如食管镜、纤维胃、十二指肠镜、纤维小肠及结肠镜，可直接观察病变的部位、原因和范围，同时可进行照相、录像、取活检及治疗。
(1)食管、胃、十二指肠镜：近20年来应用纤维内镜检查上消化道出血的部位、原因，准确率很高，可达85%～90%，钡餐造影确诊率小于50%，故目前多采用内镜法。在上消化道出血12～48h以内进行检查，阳性检出率较出血停止或晚期再进行内镜检查高出2倍。原则上如患儿情况平稳，诊断不确定又需急诊手术时，尽早行内镜检查，以利术中止血。虽然上消化道出血的自然止血率＞90%，如用内镜做出诊断后，可给以及时的合理的治疗，并可指导复发出血的预防。据统计急诊做内镜检查较选择性内镜检查其合并症大4倍，因此亦应严格掌握适应证。
(2)纤维结肠镜检查：下消化道出血均以便血为主，用纤维结肠镜检查较钡剂灌肠准确率高，且有其特异性，可同时对结肠病变取活检，用电凝、激光、热凝出血点以止血。
(3)乙状结肠镜检：此种检查是一种简单易行的方法，如考虑为降结肠以下乙状结肠病变，可选用此法。对幼儿应在麻醉下进行，较大儿童要求能合作，操做时要轻柔将肠镜徐徐向前推进，以免穿透肠壁或发生其他意外。
4.放射性核素扫描
(1)美克尔憩室出血：可用放射性99mTc-pertechnetate扫描，因99mTc易被胃黏膜吸收，聚积在胃黏膜内，用以鉴别是否有异位胃黏膜在美克尔憩室或肠重复畸形内。美克尔憩室的发病率为0.3%～3.0%，大多数不含胃黏膜，凡因美克尔憩室出血者，约90%以上的美克尔憩室内有异位的胃黏膜，故用99mTc扫描确诊率很高，如扫描前给患儿胃泌素(pentagastrin)可提高其敏感性，同时用西咪替丁(cimetidine)可延缓99mTc清除，亦能提高诊断的正确率。此法仅需1h即能完成，故在下消化道出血时，均可考虑采用。
(2)急性出血时扫描定位：当小肠出血的原因、部位不清，内镜又不能探得，或怀疑动静脉畸形以及间断性复发性便血时，可用扫描技术。当出血速度小于0.1ml/min时，有人采用静脉注射硫酸胶体Tc，能诊断出血部位。其放射性暴露极低，危害小。但比核素T1/2短，进入网织内皮系统后约2min即清除，因而影响了其显影的可靠性。
99mTc-pertechnetate红细胞标记扫描方法，检查前需将患儿血标本标记上放射性核素，然后将标记好的红细胞再注入患儿静脉，经肝脏的清除而迅速从血循环中消失。但在出血部位或动静脉瘘处99mTc不断从血管漏出，经腹部扫描能确定出血部位。方法较复杂，并要求活动性出血的速度为0.5ml/min或＞0.5ml/min，能敏感、正确标记出消化道出血的位置，因该核素T1/2较长，胃肠系统24h内均可扫描显像。
放射性核素标记红细胞扫描技术，亦可用于血管造影，诊断出血部位。敏感度高，危险性小，要求出血速度在0.5ml/min以上。操作时须给患儿镇静药或麻醉，经股动脉插管向上达肠系膜动脉系统，注入标记核素的红细胞，同时腹部扫描，能显示核素的去向。如为血管损伤和动静脉畸形、下消化道出血，可观察到核素渗出到血管外或呈毛刷状，诊断正确率可达40%～80%，合并症发生率近2%。并可利用插管进行治疗，如注入血管加压素或栓塞畸形血管等。
诊断
消化道出血的诊断包括定性、定位，判断出血量和出血速度等两方面。
1.定性
(1)确定所见的物质是否为血：服用一些药物(铋剂、药用碳、甘草等)、食物(草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西红柿等)均可被误认为有便血或黑粪症。
(2)是否为消化道出血：鼻咽部或口腔内咽下的血也可以被误认为消化道出血，阴道出血或血尿也被错认为便血，在诊断前应认真检查上述部位。
2.定位消化道出血可由胃肠道本身的疾病引起，也可能是全身性疾病的局部表现。因此，首先要排除全身性疾病，然后鉴别是上消化道还是下消化道出血，鉴别方法如下：
(1)临床诊断：可根据病史、临床表现、粪便特点进行诊断和鉴别诊断。
①上消化道出血：既往多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史；出血时表现为呕血伴有上腹胀痛、恶心、反酸；大便多为柏油样便，无血块。
②下消化道出血：既往多有下腹痛、排便异常或便血史；出血时表现为便血，无呕血，伴有中下腹不适。大便多为鲜红或暗红色，大便稀，量多时可有血块。
(2)辅助检查：活动性出血时，可考虑做下述检查以鉴别。
①鼻胃管抽胃液检查：如胃液为鲜红色或咖啡样多为上消化道出血，清亮有胆汁则多为下消化道出血。
②血尿素氮浓度与肌酐浓度比值：无论出血多少，上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生化指标可简单区分上、下消化道出血。
③急症内镜检查：急症内镜检查是指出血后48h内进行者，其敏感度和特异度均较高，是上消化道出血的首选诊断方法，多主张在出血24～48h内进行。此法不仅能迅速的确定出血都位、明确出血原因，而且能于内镜下止血药治疗，如内镜下喷洒去甲肾上腺素、云南白药等。急症内镜检查前应补充血容量，纠正休克、禁食；对于焦虑者，可酌用镇静剂。胃内积血影响窥视时，可将积血吸出，或改变体位以变换血液、血块位置；对于黏附的血块，可灌注冲洗以利病灶暴露，但不必去除黏附血块，以免诱发活动性出血。
④放射性核素扫描：主要适应于急症消化道出血的定位诊断和慢性间歇性消化道出血部位的探测。其原理是能将亚锝离子还原成锝离子，还原型锝与血红蛋白的β链牢固结合，使活动性出血时红细胞被标记，在扫描中显示出阳性结果。其优点是灵敏度高、无创伤性、可重复检查、显像时间可持续36h。缺点是仅能检出何处有血，而不知何处出血，定性及定位的阳性率不高，但可作为选择性腹腔内动脉造影前的初筛检查，以决定首选造影的动脉，如胃十二指肠内发现有标记的红细胞，则可首选腹腔动脉造影。
⑤选择性腹腔内动脉造影：适应证：内镜检查无阳性发现的上消化道出血或内镜检查尚不能达到的病变部位或慢性复发性或隐匿性上消化道出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，只要出血量达到0.5ml/min就可发现出血部位，诊断的准确率可达70%～95%。其优点：特异度、敏感度高，并可用做治疗手段，如通过动脉插管灌注加压素或栓塞疗法。缺点是费用昂贵、侵入性检查，有一定的反指征(如凝血机制不全)及并发症(如出血、栓塞)。
3.大量出血是指呕血或便血，在短时间内失血量为循环血量的20%～25%，临床上即出现休克症状，需进行抢救措施。
4.防止复发基本止血后仍应抓紧定位诊断，以防复发，有以下方法：
(1)内镜检查：活动性出血时，由于视野模糊，内镜定位诊断阳性率不高，但在出血后24～48h进行内镜检查，阳性率可达80%～90%，且可发现多病灶出血部位。另外，有些病变即可在内镜下治疗，如注射硬化剂、套扎和钳夹等。
(2)X线钡餐及钡灌肠检查：一般主张出血停止后10～14天进行。确诊率小于50%。缺点为不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，不能同时进行活体组织检查。优点为方便、无痛，易被患儿接受，对某些出血病因如胃黏液脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。
鉴别诊断
1.临床所见的物质是否为血红色物质可能是吃的染色食物，如西瓜、西红柿；黑色大便可能是混有黑色药物，要仔细检查及化验除外。
2.消化道出血是否为全身出血性疾病的一种表现应作全面细致的体格检查，化验末梢血象及大便常规，确诊为全身出血性疾病后即给以内科治疗。
3.出血部位食管、胃、十二指肠出血为上消化道出血，可以呕血或经胃管吸出，并可自直肠排出柏油样便。下消化道出血来源于屈氏韧带远端肠管，均由直肠排出。如为小肠出血，根据出血的量和速度，可呈柏油状或棕褐色。回肠末端和右结肠出血，多为深红色。直肠或肛门出血则是鲜红色，不与大便混合，大便与血分开。
预后
反复消化道出血常影响小儿生长发育，能及时清除病因者，预后良好；如为大量、迅速出血，救治不及时，常致死亡。如原发病为血液系统疾病(白血病、恶性贫血或DIC)预后示原发病的转归而异。
预防
预防胃肠道局部病变，如食管静脉曲张、食管炎、胃十二指肠溃疡、急性出血性坏死性小肠炎等；预防感染性疾病，如败血症、肠炎、菌痢；预防维生素K缺乏症、过敏性紫癜等引起的消化道出血症。
需做检查
胃泌素、纤维结肠镜检查、凝血时间、血常规、便常规、肝功能检查、血管造影、内镜检查、血压、骨髓象分析、骨髓各系细胞形态学检查
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——5000元）
哪些症状
便血、
肠出血、
氮质血症、
低血容量休克、
恶心、
乏力、
腹痛、
黑便、
引发疾病
血小板减少症、小儿巨大血小板综合征、小儿白血病、小儿食管异物、小儿胃肠道异物及异物性肠梗阻
